lettera al medico curante
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TRACCIA LETTERA PER MEDICO CURANTE SPERIMENTAZIONE CLINICA CON FARMACO M/CE/23 Rev. 2011 LETTERA INFORMATIVA PER IL MEDICO CURANTE DEL SOGGETTO PARTECIPANTE ALLA SPERIMENTAZIONE CLINICA TITOLO Gentile Collega, con la presente vorremmo informarla che il/la suo/a paziente, Sig/Sig.ra_____________________________________ è stato invitato a partecipare, ed ha liberamente e consapevolmente accettato di farlo, ad una sperimentazione in corso presso la nostra struttura. Il paziente è in possesso di copia della Nota Informativa e del Consenso Informato dal quale potrà evincere ulteriori informazioni sullo studio. Di seguito alcune informazioni circa la sperimentazione e le sue finalità che potrebbero esserle utili per l’assistenza al suo paziente. TITOLO .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................. CODICE IDENTIFICATIVO .............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................ NOME DEL FARMACO/I IN SPERIMENTAZIONE .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................. Il farmaco è in commercio: SI ( ) NO ( ) Se sì, con quale indicazione: .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................. Posologia e dose massima giornaliera (posologia e dose del/i farmaco/i in 24 ore o nel periodo temporale minimo ripetibile) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................. Via di somministrazione ................................................................................................................................... Durata della somministrazione ................................................................................................................................... 1 Segreteria Amministrativa Comitato Etico – pad. 3 Nuovo Ingresso Careggi- Didattica, II Piano, Stanza 212 Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE Tel. +39.055.794.7723 – 7396 – 7506 Fax +39.055.794.9624 TRACCIA LETTERA PER MEDICO CURANTE SPERIMENTAZIONE CLINICA CON FARMACO M/CE/23 Rev. 2011 Eventuali trattamenti concomitanti .................................................................................. (con farmaci aventi la stessa indicazione o indicazioni diverse) Potenziali interazioni con altri farmaci (con particolare riguardo a quelli di uso più comune nelle patologie di più frequente riscontro ambulatoriale) Effetti collaterali a breve e lungo termine dei farmaci somministrati .............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................ RAZIONALE DELLA SPERIMENTAZIONE * Quali sono le conoscenze già disponibili sulla efficacia dell'intervento oggetto dello studio? (presentare in modo sintetico ciò che è ad oggi noto sull'argomento e quali sono le problematiche cliniche principali) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................. OBIETTIVI DELLA SPERIMENTAZIONE * Che cosa lo studio si propone di dimostrare? (indicare gli/l'obiettivi/o principali/e e l'endpoint principale individuato) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................. * Che cosa lo studio contribuisce ad aggiungere alle attuali conoscenze? Quale rilevanza clinica avrà il risultato atteso? Quale potrebbe essere il beneficio diretto e quale quello indiretto per i pazienti arruolati nello studio? .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................. Qualora il/la paziente dovesse assumere per motivi differenti altri farmaci oltre a quelli prescritti dal centro che effettua lo studio, voglia cortesemente informarci anche tramite lo/a stesso/a paziente, in modo da poter prendere le opportune misure. Lo stesso dicasi per eventuali variazioni nello stato di salute del/della paziente. Sarà premura mia o di colleghi da me incaricati, informarla verbalmente o, se necessario, per iscritto, di eventuali problemi o variazioni di terapia che dovessero verificarsi nel corso dello studio. Sono fiducioso di avere con lei una fattiva collaborazione nell’interesse del paziente, che ci porterà a comunicare reciprocamente ogni aspetto rilevante sullo stato di salute del/della medesimo/a. Nel restare a sua disposizione per ogni ulteriore chiarimento, le porgo distinti saluti. 2 Segreteria Amministrativa Comitato Etico – pad. 3 Nuovo Ingresso Careggi- Didattica, II Piano, Stanza 212 Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE Tel. +39.055.794.7723 – 7396 – 7506 Fax +39.055.794.9624 TRACCIA LETTERA PER MEDICO CURANTE SPERIMENTAZIONE CLINICA CON FARMACO M/CE/23 Rev. 2011 RECAPITO DEL RESPONSABILE DELLA SPERIMENTAZIONE (Indicare il nome,riferimento telefonico e e-mail dello sperimentatore e/o dei suoi collaboratori che possano essere facilmente raggiungibili per ottenere ulteriori informazioni sulla sperimentazione e per comunicare eventuali problemi). .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................. In Fede, Il medico responsabile della sperimentazione Dr._____________________________________ Firma__________________________________ 3 Segreteria Amministrativa Comitato Etico – pad. 3 Nuovo Ingresso Careggi- Didattica, II Piano, Stanza 212 Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE Tel. +39.055.794.7723 – 7396 – 7506 Fax +39.055.794.9624
