Rapporto intermedio/finale sperimentazione clinica

Al Presidente del Comitato Etico
c/o Direzione Sanitaria dell’Ospedale
Bolzano, _______________________
Oggetto:
AGGIORNAMENTO SU STATO DI AVANZAMENTO / CONCLUSIONE DI STUDI CLINICI
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
Reparto _____________________ referente della sperimentazione dal titolo:
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n. prot. ___________________ Farmaco _________________________________________
Impresa Farmaceutica ________________________________________________________
approvata dal Comitato Etico il ____________ ed
autorizzata
con
determinazione
Direttore di Comprensorio del _____________ n. ______________ riferisce su:
 Data inizio sperimentazione (1a visita del 1°paziente) ________________________
 Aggiornamento semestrale sullo stato di avanzamento
Periodo dal ___________ al ____________
 Relazione finale
data fine sperimentazione
(ultima visita dell’ultimo paziente)
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CASISTICA
Aggiornamento
semestrale
n. pazienti da arruolare per lo studio
n. pazienti reclutati
n. pazienti che hanno completato lo studio
n. pazienti Drop Out valutabili ai fini dello studio
n. pazienti Drop Out non valutabili ai fini dello studio
1/3
Relazione
finale
del
Eventuali effetti collaterali gravi verificatisi durante lo studio:
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Altre eventuali informazioni che il/la referente della sperimentazione intende fornire:
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Il/La referente della sperimentazione: ______________________
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