Lettera informativa al medico curante

LETTERA INFORMATIVA AL MEDICO CURANTE
Gentile Collega,
con la presente vorremmo informarla che il/la suo/a paziente, Sig/Sig.ra…………………………
ha liberamente accettato di partecipare ad una Sperimentazione in corso presso la nostra struttura.
Lo Studio coinvolge pazienti con……………………………………………………………………
Di seguito le forniamo alcune informazioni circa la sperimentazione e le sue finalità che potrebbero
esserle utili per l’assistenza al suo paziente.
Titolo della sperimentazione/studio e suo codice identificativo
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Nome del Farmaco/i da sperimentare/studiare
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Il farmaco è in commercio:
SI □
NO □
Se SI, con quale indicazione:
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Posologia e dose massima giornaliera
(posologia e dose del/i farmaco/i in 24 ore o nel periodo temporale minimo ripetibile)
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Via di somministrazione
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Durata della somministrazione
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Eventuali trattamenti concomitanti…………………………………………………………………
(con farmaci aventi la stessa indicazione o indicazioni diverse)
Potenziali integrazioni con altri farmaci (con particolare riguardo a quelli di uso più comune nelle
patologie di più frequente riscontro ambulatoriale)………………………………………………………..
Effetti collaterali a breve e lungo termine dei farmaci somministrati
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Significato della ricerca
 Quali sono le conoscenza già disponibili sull’efficacia dell’intervento oggetto dello studio?
(presentare in modo sintetico ciò che è ad oggi noto sull’argomento e quali sono le
problematiche cliniche principali)
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
Che cosa lo studio si propone di dimostrare? (indicare gli/l’obiettivi/o principali/e e l’endpoint
principale individuato)
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
Che cosa lo studio contribuisce ad aggiungere alle attuali conoscenze?
- Quale rilevanza clinica avrà il risultato atteso?
- Quale potrebbe essere il beneficio diretto e quale quello indiretto per i pazienti arruolati
nello studio?
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Qualora il/la paziente dovesse assumere per motivi differenti altri farmaci oltre a quelli prescritti dal
Centro che effettua lo Studio, voglia cortesemente informarci anche tramite lo/a stesso/a paziente,
in modo da poter prendere le opportune misure. Lo stesso dicasi per eventuali variazioni nello
stato di salute del/la paziente.
Sarà premura mia e/o dei colleghi incaricati, informarla verbalmente e/o per iscritto, di eventuali
problemi o variazioni di terapia che dovessero verificarsi nel corso dello Studio.
Recapito dello Sperimentatore Responsabile della ricerca
(Indicare il nome, riferimento telefonico e e-mail dello sperimentatore e/o dei suoi collaboratori che
possano essere facilmente raggiungibili per ottenere ulteriori informazioni sulla sperimentazione e
per comunicare eventuali problemi)
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Il paziente non dovrà sostenere alcun costo per tutte le procedure necessarie per il protocollo di
ricerca. La partecipazione a questo Studio è del tutto volontaria ed in qualsiasi momento il suo
paziente potrà decidere di abbandonare lo stesso per qualsiasi ragione. Tale decisione non
pregiudicherà il proseguimento delle cure e/o il rapporto con il nostro centro.
Il protocollo sperimentale è stato approvato dal Comitato Etico dell’Ausl di Piacenza ed é condotto
in conformità alle linee guida internazionali e alle leggi vigenti che riguardano i soggetti che
partecipano a ricerche cliniche.
La prego di contattarmi per qualsiasi domanda o per comunicarmi eventuali informazioni di cui
volesse mettermi a parte.
Cordiali saluti
Il
Medico
responsabile
della
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Data……………………………………….
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firma
del medico
sperimentazione
Dr.