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TITOLO: Reimpianto ureterale laparoscopico con tecnica “medusa”: indicazioni e risultati
INTRODUZIONE:
Le patologie benigne dell’uretere terminale e le lesioni iatrogene possono richiedere il
reimpianto ureterale. L’ureteroneocistostomia diretta ed indiretta con lembo vescicale sono
le tecniche più utilizzate, ma presentano il limite dell'invasività, e l’esecuzione
laparoscopica di questi interventi è tecnicamente complessa. Presentiamo una tecnica di
reimpianto diretto combinato endo-laparoscopico ispirato all’ureterocistoneostomia diretta
secondo Sampson-Payne, finora utilizzata in 3 situazioni cliniche: stenosi cicatriziale
dell’uretere pelvico, reflusso vescico-ureterale sintomatico e lesione traumatica
intraoperatoria.
MATERIALI E METODI:
L’intervento viene eseguito in posizione litotomica in Trendelemburg obliquo di 15° con
approccio transperitoneale e l’impiego di 3 porte. Lo stenting ureterale preliminare non è
necessario.
Identificato l'uretere iliaco fino al tratto intramurale lo si seziona, con eventuale exeresi del
tratto stenotico e spatulamento in caso di stenosi; si chiude il moncone distale con clip.
Mediante transilluminazione con cistoscopio si identifica la porzione di vescica
(cupola/parete posteriore) più prossimale al moncone ureterale e si incide la parete a tutto
spessore. Con pinza cistoscopica da biopsia si attrae il moncone in vescica,
mantenendone 5-7mm beanti nel lume. L’uretere viene fissato con 5 punti staccati
solidarizzandone l’avventizia con bordo peritoneale e pericistio. Lo stenting ureterale viene
effettuato per via cistoscopica.
RISULTATI.
Sono stati trattati con questa tecnica 10 soggetti: 5 affetti da stenosi dell’uretere
prevescicale in esiti di chirurgia ginecologica e idronefrosi di II-III grado, 1 con reflusso
vescico-ureterale di II grado persistente dopo bulking-therapy, e 4 con distacco completo
intraoperatorio iatrogeno in corso di chirurgia pelvica. Il tempo operatorio medio degli
interventi in elezione è stato di 120', la degenza media di 4.6 giorni e il tempo medio di
mantenimento dello stent ureterale 33 giorni. 2 pazienti hanno sviluppato una stenosi
dell’anastomosi: una precoce ha richiesto il posizionamento di nefrostomia e la successiva
cateterizzazione ureterale, un'altra tardiva ha richiesto un’ureteroplastica endoscopica con
dilatazione pneumatica. Un paziente ha sviluppato un’IVU senza pielonefrite. Ad un followup mediano di 10 mesi non si sono verificate recidive di stenosi né segni clinico-radiologici
di reflusso vescico-ureterale.
DISCUSSIONE:
Il reimpianto ureterale con tecnica “medusa”, così chiamata per l’aspetto del moncone
ureterale intravescicale, è un’alternativa semplice e di rapida esecuzione per il trattamento
delle patologie dell’uretere pelvico distale e la beanza nel lume vescicale di un tratto
esuberante di uretere determina un'azione antireflusso.
CONCLUSIONI:
Questa tecnica consente anche all’urologo in fase iniziale della learning-curve
laparoscopica di trattare efficacemente un ampio spettro di patologie dell’uretere pelvico
distale comprese le lesioni iatrogene intraoperatorie.
