CORREZIONE ENDOVASCOLARE DI FISTOLA ARTERO-URETERALE: tre casi.
E. Finotto, N. Arrighi, A. Antonelli, G. Battaglia*, S. Cosciani Cunico, C. Simeone
Divisione di Urologia, Cattedra di Urologia, Spedali Civili - Università degli Studi, Brescia; *Servizio II
Radiologia AO Spedali Civili, Brescia
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Introduzione e Obiettivi
Le fistole artero-ureterali sono un fenomeno raro e possono potenzialmente portare a exitus del
paziente se non sospettate e trattate in tempo. I pazienti più a rischio per lo sviluppo di questa
condizione sono coloro che sono stati sottoposti a chirurgia o radioterapia pelvica e portatori cronici
di tutori ureterali. Presentiamo in questo report la nostra esperienza su 3 casi.
Case Report: Materiali e Metodi
Analisi retrospettiva di tre casi di fistola artero-ureterale ricoverati nella nostra Divisione. Le
caratteristiche dei tre pazienti sono riassunte nella tabella (v. Tabella 1).
In tutti i casi l’evento è occorso in occasione della sostituzione dei tutori ureterali ed è stato
possibile verificare la monolateralità del sanguinamento. In tutti i pazienti il quadro è esordito con
lombalgia ed ematuria anemizzante per la quale sono stati sottoposti a trasfusione di EC.
Risultati e Discussione
Nel 100 % dei casi la fistola è comparsa in sede iliaca comune sinistra. La Tomografia
Computerizzata (TC) è stata diagnostica in 2 casi su 3. Le fistole sono state trattate con
posizionamento di protesi endovascolari in collaborazione coi Colleghi Radiologi Interventisti: in 2
casi su 3 si è reso necessario il posizionamento di un duplice stent embricato, nel restante caso è
stato sufficiente un unico stent. In tutti i casi vi è stata un’immediata risoluzione del quadro.
Le fistole artero-ureterali sono complicanze che si presentano con frequenza sempre maggiore,
fenomeno che sembrerebbe essere legato a resezioni chirurgiche più aggressive associate a
radioterapia pelvica, in pazienti pluricomplicati che richiedono una derivazione urinaria con tutori
ureterali a dimora. Sono descritti ad oggi in letteratura circa 90 casi.
L’etiopatogenesi è legata al decubito del tutore ureterale al di sopra del vaso, con conseguente
traumatismo cronico condizionante ischemia che provoca una comunicazione tra l’arteria e
l’uretere. La macroematuria può essere intermittente se un coagulo interrompe la comunicazione tra
i due sistemi. La TC ha una sensibilità diagnostica bassa (50%), dovuta al fatto che spesso i tramiti
fistolosi sono minuti e i cateteri ureterali causano interferenze, ma può tuttavia essere utile nel
visualizzare eventuali anomalie vascolari, raccolte pelviche o idronefrosi.
La concomitanza con la sostituzione del tutore ureterale, i caratteri arteriosi, la lateralità
dell’ematuria e la sua portata spesso massiva tuttavia, se vi è un alto indice di sospetto, sono
patognomonici. Le possibili diagnosi differenziali sono le neoplasie dell’alta via escretrice e il
trauma iatrogeno.
L’obiettivo terapeutico primario è la stabilizzazione emodinamica del paziente. I pazienti in stato di
shock possono richiedere embolizzazione immediata con una fase ricostruttiva da considerare solo
successivamente. Il versante arterioso può essere trattato con riparazione a cielo aperto, legatura
dell’arteria interessata, embolizzazione della fistola con ricostruzione vascolare extranatomica o
stenting endovascolare. L’uretere può essere gestito con nefroureterectomia, resezione ureterale con
riparazione dell’uretere, posizionamento di nefrostomia o stenting ureterale. Considerate le
caratteristiche cliniche e oncologiche spesso sfavorevoli di questi pazienti, la soluzione
endovascolare combina alta efficacia con bassa invasività.
Conclusioni
In tutti i casi era stata eseguita una trans uretero uretero cutaneo stomia e la fistola ha coinvolto il
lato sinistro: è evidente che la manovra chirurgica di trasposizione verso destra dell’uretere sinistro
può determinare la devascolarizzazione e approssimarlo all’asse iliaco. Deve perciò essere
contemplata a fini preventivi la possibilità di interporre tra uretere e arteria una barriera come flap
di omento o peritoneo.
Tabella 1.
SESSO
Età
Comorbidità
Paziente 1
M
87 aa
Broncopneumopatia
cronica
ostruttiva,
Diabete
Mellito
2,
Fibrillazione
atriale,
pregressa insufficienza
respiratoria
per
polmonite, Pace maker a
dimora
comorbidity 8
Charlson
score
TAO
Data cistectomia
Esame istologico
Tipo di derivazione
Terapia complementare
Tipo tutori
Latenza
Sede della fistola
Trasfusioni
Si
04/2009
T1 N0 M0 G3
transizionale
Paziente 2
F
81aa
Pregressa QUA-RT con
asportazione
di
linfonodo
sentinella
mammella sin, Linfoma
non
Hodgkin,
Insufficienza
renale
cronica
10
/
06/2008
pT4 N+ M0
a
differenziazione
squamosa
Paziente 3
M
73aa
HBV+, 2003: resezione
epatica
per
epatocarcinoma,
2010
resezione intestinale per
occlusione post attinica,
gammopatia
monoclonale,
ipertensione arteriosa
6
/
05/2008
pT4 Nx M0
carcinoma transazionale
ad alto grado con aspetti
macropapillari-margini
chirurgici positivi
Trans uretero uretero Trans uretero uretero Trans uretero uretero
cutaneostomia
con cutaneostomia
con cutaneostomia
con
trasposizione
trasposizione
trasposizione
dell’uretere sinistro sul dell’uretere sinistro sul dell’uretere sinistro sul
destro
destro
destro
/
/
RT per k vescica
MJ 7 ch
MJ 8 ch
MJ 7 ch
11 mesi
21 mesi
31 mesi
Iliaca comune sinistra
Iliaca comune sinistra
Iliaca comune sinistra
16 EC
8 EC
5 EC
