CORREZIONE ENDOVASCOLARE DI FISTOLA ARTERO
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CORREZIONE ENDOVASCOLARE DI FISTOLA ARTERO-URETERALE: tre casi. E. Finotto, N. Arrighi, A. Antonelli, G. Battaglia*, S. Cosciani Cunico, C. Simeone Divisione di Urologia, Cattedra di Urologia, Spedali Civili - Università degli Studi, Brescia; *Servizio II Radiologia AO Spedali Civili, Brescia Dipartimento di Urologia – AO Spedali Civili – Piazzale Spedali Civili, 25123 Brescia – Tel: +393474643911 Tel: +390303995217 Fax:+390303995062 Introduzione e Obiettivi Le fistole artero-ureterali sono un fenomeno raro e possono potenzialmente portare a exitus del paziente se non sospettate e trattate in tempo. I pazienti più a rischio per lo sviluppo di questa condizione sono coloro che sono stati sottoposti a chirurgia o radioterapia pelvica e portatori cronici di tutori ureterali. Presentiamo in questo report la nostra esperienza su 3 casi. Case Report: Materiali e Metodi Analisi retrospettiva di tre casi di fistola artero-ureterale ricoverati nella nostra Divisione. Le caratteristiche dei tre pazienti sono riassunte nella tabella (v. Tabella 1). In tutti i casi l’evento è occorso in occasione della sostituzione dei tutori ureterali ed è stato possibile verificare la monolateralità del sanguinamento. In tutti i pazienti il quadro è esordito con lombalgia ed ematuria anemizzante per la quale sono stati sottoposti a trasfusione di EC. Risultati e Discussione Nel 100 % dei casi la fistola è comparsa in sede iliaca comune sinistra. La Tomografia Computerizzata (TC) è stata diagnostica in 2 casi su 3. Le fistole sono state trattate con posizionamento di protesi endovascolari in collaborazione coi Colleghi Radiologi Interventisti: in 2 casi su 3 si è reso necessario il posizionamento di un duplice stent embricato, nel restante caso è stato sufficiente un unico stent. In tutti i casi vi è stata un’immediata risoluzione del quadro. Le fistole artero-ureterali sono complicanze che si presentano con frequenza sempre maggiore, fenomeno che sembrerebbe essere legato a resezioni chirurgiche più aggressive associate a radioterapia pelvica, in pazienti pluricomplicati che richiedono una derivazione urinaria con tutori ureterali a dimora. Sono descritti ad oggi in letteratura circa 90 casi. L’etiopatogenesi è legata al decubito del tutore ureterale al di sopra del vaso, con conseguente traumatismo cronico condizionante ischemia che provoca una comunicazione tra l’arteria e l’uretere. La macroematuria può essere intermittente se un coagulo interrompe la comunicazione tra i due sistemi. La TC ha una sensibilità diagnostica bassa (50%), dovuta al fatto che spesso i tramiti fistolosi sono minuti e i cateteri ureterali causano interferenze, ma può tuttavia essere utile nel visualizzare eventuali anomalie vascolari, raccolte pelviche o idronefrosi. La concomitanza con la sostituzione del tutore ureterale, i caratteri arteriosi, la lateralità dell’ematuria e la sua portata spesso massiva tuttavia, se vi è un alto indice di sospetto, sono patognomonici. Le possibili diagnosi differenziali sono le neoplasie dell’alta via escretrice e il trauma iatrogeno. L’obiettivo terapeutico primario è la stabilizzazione emodinamica del paziente. I pazienti in stato di shock possono richiedere embolizzazione immediata con una fase ricostruttiva da considerare solo successivamente. Il versante arterioso può essere trattato con riparazione a cielo aperto, legatura dell’arteria interessata, embolizzazione della fistola con ricostruzione vascolare extranatomica o stenting endovascolare. L’uretere può essere gestito con nefroureterectomia, resezione ureterale con riparazione dell’uretere, posizionamento di nefrostomia o stenting ureterale. Considerate le caratteristiche cliniche e oncologiche spesso sfavorevoli di questi pazienti, la soluzione endovascolare combina alta efficacia con bassa invasività. Conclusioni In tutti i casi era stata eseguita una trans uretero uretero cutaneo stomia e la fistola ha coinvolto il lato sinistro: è evidente che la manovra chirurgica di trasposizione verso destra dell’uretere sinistro può determinare la devascolarizzazione e approssimarlo all’asse iliaco. Deve perciò essere contemplata a fini preventivi la possibilità di interporre tra uretere e arteria una barriera come flap di omento o peritoneo. Tabella 1. SESSO Età Comorbidità Paziente 1 M 87 aa Broncopneumopatia cronica ostruttiva, Diabete Mellito 2, Fibrillazione atriale, pregressa insufficienza respiratoria per polmonite, Pace maker a dimora comorbidity 8 Charlson score TAO Data cistectomia Esame istologico Tipo di derivazione Terapia complementare Tipo tutori Latenza Sede della fistola Trasfusioni Si 04/2009 T1 N0 M0 G3 transizionale Paziente 2 F 81aa Pregressa QUA-RT con asportazione di linfonodo sentinella mammella sin, Linfoma non Hodgkin, Insufficienza renale cronica 10 / 06/2008 pT4 N+ M0 a differenziazione squamosa Paziente 3 M 73aa HBV+, 2003: resezione epatica per epatocarcinoma, 2010 resezione intestinale per occlusione post attinica, gammopatia monoclonale, ipertensione arteriosa 6 / 05/2008 pT4 Nx M0 carcinoma transazionale ad alto grado con aspetti macropapillari-margini chirurgici positivi Trans uretero uretero Trans uretero uretero Trans uretero uretero cutaneostomia con cutaneostomia con cutaneostomia con trasposizione trasposizione trasposizione dell’uretere sinistro sul dell’uretere sinistro sul dell’uretere sinistro sul destro destro destro / / RT per k vescica MJ 7 ch MJ 8 ch MJ 7 ch 11 mesi 21 mesi 31 mesi Iliaca comune sinistra Iliaca comune sinistra Iliaca comune sinistra 16 EC 8 EC 5 EC
