VIDEO (Anno di produzione 2013)

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RESEZIONE SEGMENTARIA LAPAROSCOPICA NEL TRATTAMENTO DELLE
STENOSI URETERALI: DESCRIZIONE DELLA TECNICA CHIRURGICA
C. Terrone, S. Zaramella, M. Zacchero, P. Mondino, G. Bondonno, P. De Angelis, R. Tarabuzzi
Clinica Urologica, Università del Piemonte Orientale, Ospedale Maggiore della Carità, Novara.
Scopo del Lavoro
Presentiamo 2 casi di resezione ureterale segmentaria laparoscopica e successiva anastomosi
termino-terminale, eseguiti per stenosi ureterale non risolvibile endoscopicamente.
In entrambi i casi la stenosi era a livello dell’uretere lombare destro, come conseguenza di calcolosi
complessa trattata con ureterorenoscopia (URS) e litotrissia extracorporea.
Materiali e Metodi
In entrambi i pazienti la sede e la lunghezza della stenosi ureterale (rispettivamente di 1 cm e 1,5
cm) sono state valutate nel pre-operatorio con URS e ureteropielografia retrograda. Durante
l’intervento, nel primo caso il tratto ureterale stenotico è stato individuato grazie all’utilizzo di un
cateterino ureterale (CU), introdotto fino a valle della stenosi (non valicabile); mentre nel secondo
caso con uretroscopio flessibile. Il tempo laparoscopico ha previsto l’introduzione di Hasson con
tecnica open in sede pararettale per via tranperitoneale, quindi l’applicazione di altri 3 trocars
operativi (da 3 o 5 mm). Dopo incisione della doccia parieto-colica destra, si isolano i vasi gonadici
e l’uretere dai vasi iliaci fino all’ilo renale. L’uretere, nel tratto stenotico, appare coinvolto da
tenace periureterite. Una volta isolato, nel primo caso si distende l’uretere con fisiologica da CU,
evidenziando il tratto stenotico che viene asportato con forbice a freddo. Nel secondo caso,
l’utilizzo dell’ureteroscopio flessibile, oltre che ad individuare la stenosi, permette anche il
trattamento di calcolosi renale residua. Spatulati i capi ureterali, si esegue anastomosi terminoterminale con due semicontinue in Vicryl 4-0 su stent JJ 6 Ch x 26 cm. Si applica infine drenaggio
tubulare paraureterale.
Risultati
Il tempo operatorio è stato di 180 e 280 minuti, le perdite ematiche minime e non quantificabili.
Non si sono verificate complicanze intra- e post-operatorie. Il catetere vescicale è stato rimosso in
sesta giornata ed i pazienti sono stati dimessi in settima giornata. L’esame istologico ha confermato
la presenza di abbondante tessuto fibroso peri-ureterale. Lo stent ureterale è stato rimosso in
entrambi i casi dopo 5 settimane. A 6 mesi di distanza dalla rimozione dello stent i pazienti sono
stati controllati con TC ed urografia che hanno dimostrato assenza di idronefrosi e di tratti stenotici
ureterali.
Discussione
Il trattamento laparoscopico delle stenosi ureterali con resezione segmentaria presenta vantaggi in
termini di mini-invasività rispetto all’analogo accesso open. L’URS flessibile intra-operatoria
consente di individuare con precisione la sede della stenosi e di trattare eventuale calcolosi
associata. L’utilizzo di trocars da 5 e 3 mm consente di ottenere un buon compromesso fra ricerca
della mini-invasività, sicurezza ed efficacia nella dissezione.
Conclusioni
L’approccio laparoscopico alla resezione ureterale segmentaria rappresenta un intervento di
chirurgia ricostruttiva tecnicamente difficile, ma risulta fattibile ed efficace in centri con adeguata
esperienza laparoscopica ed endoscopica.