AREA OFFICE TECHNOLOGY
SETTORE ECOGRAFIA
ITALO PAOLINI
ASTENSIONE, nei giorni precedenti l’esame, DA
Bevande gassate
Formaggi fermentati
Verdure, frutta, cibi integrali
Legumi
Utile lassativo la sera prima se stipsi
Vescica repleta, ma non iperdistesa
SONDA CONVEX CON FREQUENZA 2-5 MHz in base alla
costituzione fisica del soggetto
APPROCCIO ADDOMINALE ANTERIORE (in decubito
supino o laterale)
SCANSIONI LONGITUDINALI
OBLIQUE SOTTOCOSTALI IN APNEA INSPIRATORIA. Il rene
assume forma ellissoidale, ma il diametro bipolare non coincide
con il diametro maggiore. Importante per ilo renale e valutazione
surrene.Nelle scansioni sottocostali, flessura colica e stomaco
sono un ostacolo notevole.
APPROCCIO DORSALE con paziente in decubito prono
Esecuzione procedure miniinvasive ecoguidate (biopsia,
pielostomia…)
Esplorazione polo inferiore e mesorene in meteorismo
APPROCCIO LOMBARE (linea ascellare media e
posteriore) in scansione coronale
Diametro bipolare (sonda obliquamente in senso posteroanteriore e cranio caudale)
Spessore cortico-midollare
In scansione trasversale
Giunto pieloureterale e strutture calico-pieliche
Ilo renale
Iniziare con la scansione longitudinale
Un aiuto nei casi in cui la scansione risulta difficile è costituito da:
Profonda inspirazione (consente un escursione verso il basso di 2-3 cm.)
Decubito laterale con provocazione di un certo grado di scoliosi ponendo
un cuscino sotto il fianco controlaterale
Sollevare il braccio omolaterale sopra la testa per allargare gli spazi
intercostali
Ottenuta una buona visualizzazione di tutto il rene, scansionare
lentamente, diverse volte, dal margine anteriore al posteriore e viceversa
In caso di mancata visualizzazione dell’intero rene, scansionare prima il
polo superiore e successivamente quello inferiore spostando la sonda,
posta longitudinalmente, verso l’alto o verso il basso.
Ruotare quindi la sonda per passare alla
visualizzazione trasversale
posizionandola subito sotto l’arco della
12° costa o nell’ultimo spazio intercostale
Scansionare il rene con sezioni
trasversali dal polo inferiore al polo
superiore e viceversa per diverse volte,
tenendo presente, per una scansione
completa che il polo inferiore è angolato
verso la colonna vertebrale
Se il polo superiore del rene destro si
allontana dalla loggia surrenalica e dal
pilastro diaframmatico di 2 corpi
vertebrali si parla di ptosi renale
RENE DESTRO
SCANSIONE LONGITUDINALE ANTERIORE
SCANSIONE TRASVERSALE ANTERIORE
RENE DESTRO
SCANSIONE LONGITUDINALE CORONALE
SCANSIONE TRASVERSALE LATERALE
Il miglior approccio è, spesso, attraverso gli
ultimi spazi intercostali,
posterolateralmente, facendo compiere al
paziente una profonda inspirazione per
favorire la discesa del fegato che agisce da
finestra acustica. Nei soggetti magri, non
meteorici, si ottiene una buona
visualizzazione anche con approccio
anteriore. Gli ostacoli alla visualizzazione
sono la 11° e 12° costa e il gas intestinale
(flessura colica destra e tenue)
APPROCCIO POSTERIORE IN DECUBITO PRONO
Analogamente al rene destro, la scansione
migliore si ottiene mediante un approccio
laterale e posteriore, usando la finestra acustica
della milza e l’ultimo spazio intercostale
Tenere presente che, a causa della presenza di
gas intestinale, la scansione del rene sinistro
può risultare più difficile di quella del destro
Il protocollo di scansione è analogo a quello del
rene destro e prevede una prima serie di
scansioni longitudinali da anteriore a posteriore
e viceversa, seguita da una serie di scansioni
trasversali dal polo superiore, alla regione ilare,
al polo inferiore.
RENE SINISTRO
SCANSIONE LONGITUDINALE CORONALE
SCANSIONE TRASVERSALE LATERALE
Misurazione (lunghezza) di entrambi i reni
Comparazione rene destro-lobo destro epatico
Scansione longitudinale di entrambi i reni
Scansione trasversale bilaterale
Superiore
Mediana
Inferiore
Comparazione del rene sinistro con la milza
Ogni immagine patologica riportata in 2 piani di scansione con
misurazioni e vascolarizzazione
Quando osservi I RENI ricorda di analizzare tutte le
caratteristiche ecografiche !!
All’inizio scrivile su un foglio per aiutarti a ricordarle.
In seguito dovrai tenerle a mente in modo da seguire
sempre uno schema predefinito che ti permetterà di ridurre
le dimenticanze e gli errori!
• Presenza e sede
• Dimensioni
• Diametro interpolare
• Diametro trasversale
• Spessore parenchimale
• Valutazione del profilo
• Ecogenicità delle diverse
componenti
• Presenza di lesioni occupanti spazio
e differenziazione tra lesioni solide e
liquide
• Presenza di litiasi
• Esame pelvi per valutazione
presenza di dilatazione del sistema
collettore (idronefrosi-ectasia)
• Valutazione vascolarizzazione
renale al color e power doppler
(segni di minus)
• Valutazione indici di resistenza
intrarenali
Presenza dei reni nelle rispettive logge ed eventuali malposizioni
Nel 1° trimestre i reni risalgono nell’addome fetale. Se questo
processo subisce delle interruzioni si può avere:
Agenesia rene: uno dei reni è assente e l’altro, generalmente, presenta
dimensioni maggiori del normale
Un rene ectopico, che non ha raggiunto la posizione normale. Può essere
situato nella pelvi, ma talvolta, essere nascosto dal gas intestinale
Rene a ferro di cavallo con fusione del polo inferiore
Rene atrofico o ipotrofico se vi è stata anomalia nel flusso sanguigno
durante lo sviluppo
ATLANTE ANATOMIA UMANA Mc Minn-Hutchings
• La scansione coronale lungo la linea
ascellare media e posteriore, in
decubito supino o laterale è la più
idonea per la corretta misurazione
del diametro bipolare e dello
spessore cortico-midollare del rene
• La sonda va disposta obliquamente
in senso postero-anteriore e cranio
caudale per seguire la disposizione
anatomica del rene nella loggia
lombare
DIAM.CORONALE
DIAM.TRASVESO E A-P
E’ importante l’accurata valutazione del profilo dei reni,
tenendo presente che, non raramente, con maggior
frequenza negli anziani, si possono trovare aspetti
pseudonodulari che possono far pensare ad una vera e
propria nodularità
Possono essere presenti incisure legate a cicatrici postumi
di pielonefrite
Il contorno del rene normale mostra un
andamento regolare
Nelle scansioni coronali il profilo del polo
superiore può essere interrotto da una
formazione triangolare iperecogena (triangolo
iperecogeno) da incompleta fusione di due lobuli
renali adiacenti con penetrazione del grasso dal
seno renale sino ad arrivare al grasso proveniente
dalla capsula adiposa esterna
Vi sono varianti anatomiche che
possono creare una aspetto di
pseudo-nodulo:
Ipertrofia della colonna mesorenale
di Bertin
Rene «a dromedario»
Lobulazioni fetali
Nella «gobba» la struttura parenchimale è
omogenea e il circolo intrarenale presenta una
disposizione raggiata, centrifuga, regolare
CONOSCERE LE COMPONENTI ANATOMICHE:
capsula esterna iperecogena
parenchima iso-ipoecogeno (rispetto a fegato e milza)
compreso tra capsula e pelvi e a sua volta costituito da
Corticale più esterna ed ecogena (porzione funzionale renale)
Midollare, più interna ed ipoecogena, corrispondente alle
piramidi midollari, a struttura triangolare con la base verso
l’esterno
Seno renale, iperecogeno per le molte interfacce date dal
grasso e dalle diverse struttura intrasinusali
Lo spessore parenchimale và misurato vicino ai calici del
polo inferiore o superiore
Lo spessore cortico midollare varia tra 16 e 20 mm. Uno
spessore < a 13 controindica biopsia renale
RENE NEONATALE-PRIMA INFANZIA
Spessore parenchimale prevalente rispetto al seno pielico
Maggiore vsibilità piramidi e corticale nettamente iperecogena rispetto a
piramidi, fegato e milza
RENE NEL SOGGETTO GIOVANE
Parenchima e pelvi ben rappresentate (rapporto 1,6:1)
Corticale sfumatamente iperecogena rispetto alla midollare
Ecogenicità uguale o inferiore a fegato-milza
RENE NEL SOGGETTO ANZIANO
Aumento pelvi rispetto alla corticale (involuzione parenchima, rapporto 1:1)
Corticale e midollare non distinguibil
L’AUMENTO DELL’ECOGENICITA’ CORTICALE CORRELA CON
IL GRADO DI SCLEROSI GLOMERULARE
ATROFIA TUBULARE
EDEMA, INFILTRAZIONE LEUCOCITARIA
ARTERIOSCLEROSI CON PRESENZA DI CILINDRI IALINI
GRADO 0: ecogenicità inferiore a quella del parenchima epatico
(reperto normale)
GRADO 1: ecogenicità uguale a quella del parenchima epatico
(reperto normale)
GRADO 2: ecogenicità superiore a quella del parenchima epatico
(reperto patologico)
GRADO 3: ecogenicità uguale a quella del seno renale (reperto
patologico)
IPERECOGENE
Glomerulonefriti acute (aumento volume)
Glomerulonefriti croniche (riduzione volume)
Nefropatia diabetica
Nefropatia da fans
Amiloidosi
IPOECOGENE
Pielonefrite acuta diffusa
Linfomi
IL PARENCHIMA RENALE NELL’ADULTO E’ LIEVEMENTE
IPOECOGENO RISPETTO A FEGATO E MILZA
LO SPESSORE PARENCHIMALE NORMALE VARIA DA 1,3 A 2,5
CM.
IL RAPPORTO PARENCHIMA PELVI VARIA DA 1,6:1 NEL GIOVANE
ADULTO AD 1:1 NELL’ANZIANO
IPERECOGENE
Angiomiolipoma
Cicatrici
Calcoli e microcalcoli
ISOECOGENE
Ipernefroma
Emorragia intrarenale
recente
IPOECOGENE
Emorragie non recenti
Emorragie intracistiche
Ipernefroma
Ascessi
ANECOGENE
CISTI RENALI
Tondeggianti od ovalari
Margini regolari
Rinforzo acustico posteriore
Ecogenicità
Forma
Ecostruttura
Vascolarizzazione
Dislocazione vasi renali (effetto massa)
Neoplasia renale
Effetto massa con
dislocazione dei vasi renali
Un calcolo renale appare come un
immagine intensamente iperecogena,
luminosa, ben delimitata, con cono
d’ombra posteriore
Può essere difficile identificare un piccolo
calcolo nell’iperecogenicità della pelvi
renale. In questo caso, in genere, la ricerca
del cono d’ombra e la presenza del
artefatto «a scintillio» posso essere di
aiuto
Il seno renale è
iperecogeno e i margini,
determinati dai fornici
dei calici minori e gli
apici delle piramidi, sono
irregolarmente
frastagliati
Le variazioni di ecogenicità della pelvi sono legate
alla quantità di tessuto adiposo e connettivo
Normalmente l’esame ecografico della pelvi non
mostra la presenza di liquido
Può esservi, a vescica distesa, la presenza di fluido
nel bacinetto renale
L’origine dell’uretere può essere visibile, ma, in
genere, esso non è visualizzabile, se non dilatato
Una pelvi extrarenale può simulare una dilatazione
o un’anomalia del giunto pielo ureterale
Il diametro antero-posteriore
normale arriva fino a 30 mm.
Uretere, se visualizzabile
all’origine, 5 mm.
In caso di dilatazione, in
particolare se bilaterale, vuotare
la vescica e ripetere l’esame
dopo 20 minuti circa
GRADO 1: immagine anecogena corrispondente a pelvi e
calici liev.dilatati
GRADO 2: calici notevolmente dilatati, con visione delle
comunicazioni tra calici e pelvi, ma parenchima conservato
GRADO 3: riduzione dello spessore parenchimale a causa
della dilatazione calicopielica
GRADO 4: parenchima praticamente assente
Circolo arterioso di tipo
terminale
Le a.renali originano dall’aorta a
circa 1,5-2 cm. dall’a.mesenterica
superiore
L’a.renale destra raggiunge l’ilo
renale dopo aver incorciato
post.la VCI
L’a.renale sinistra decorre
posteriormente alla v.renale
Le normali dimensioni sono di 3-7 cm. di lunghezza e 2-4 cm. di
diametro trasverso
Normalmente non visualizzabili ecograficamente
Il surrene destro è situato anteriormente,
medialmente, subito sopra il polo
superiore del rene destro, tra il polo
renale, la VCI ed il fegato
Il surrene sinistro è, ugualmente, situato
sopra al polo superiore del rene,
anteriormente e medialmente , tra polo
renale ed aorta
Gli ultrasuoni non rappresentano la metodica ideale per la
valutazione dei surreni
Grande utilità nella rilevazioni di tumori surrenalici asintomatici
I tumori attivi dal punto di vista ormonale vanno studiati con TAC o
RMN
La valutazione del surrene destro è più facile rispetto al sinistro
Scansione longitudinale laterale, visualizza fegato e rene. Basculando con la
sonda, leggermente verso sinistra, si ariva alla VCI ed in questo tragitto si valuta
la loggia surrenalica .
Visualizzazione più difficile per aria da stomaco e intestino. Usare la finestra acustica della milza. Iniziare la
scansione posteriormente visualizzando rene e milza, poi angolare leggermente la sonda anteriormente
fino a visualizzare la loggia surrenalica
CISTI
IPERPLASIA SURRENALICA
ADENOMA
FEOCROMOCITOMA
METASTASI
CARCINOMA SURRENALICO
???
RENI
v
•Cisti renale
• linfonodo
• angiomiolipoma
v
•Cisti renale
v
•Calcolo incuneato nell’ uretere
•Idronefrosi
•Cisti parapieliche
v
Cisti parapieliche
v
•Calcolo incuneato nell’ uretere
•Idronefrosi
•Cisti parapieliche
v
Idronefrosi di I grado
v
•Angiomiolipoma
•Calcoli multipli
•Calcolo renale
v
Calcolo renale
v
•Rene normale
•Rene patologico
•Dubbio
v
Idronefrosi di I grado
v
•Normale
•patologico
•Non so
v
Patologico:
Rene aumentato di volume
+ piccola cisti parapielica
v
•Normale
•Patologico
•Dubbio
v
•Patologico:
Lesione focale
ECOGENICITA’:
FORMA:
ECOSTRUTTURA:
v
•Patologico:
Lesione focale
ECOGENICITA’: IPERECOGENA
FORMA: IRREGOLARE
ECOSTRUTTURA: DISOMOGENEA
v
•Idronefrosi
• insuff.renale acuta
•Glomerulonefrite
•Nessuno dei precedenti
v
•Idronefrosi
v
•Artefatto
•Neoformazione
•Calcolo
v
•Calcolo 9 mm
v
Calcolo 9 mm
Segno dello scintillio
o
Twinkling artifact
v
•Rene policistico
•Idronefrosi di III grado
•Non so
v
Idronefrosi di III grado con dilatazione
del tratto iniziale dell’uretere
v
•Rene policistico
•Idronefrosi
•Rene policistico + idronefrosi
v
Rene policistico +
idronefrosi di I grado
v
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