Valutazione Ecografia Renale
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AREA OFFICE TECHNOLOGY SETTORE ECOGRAFIA ITALO PAOLINI ASTENSIONE, nei giorni precedenti l’esame, DA Bevande gassate Formaggi fermentati Verdure, frutta, cibi integrali Legumi Utile lassativo la sera prima se stipsi Vescica repleta, ma non iperdistesa SONDA CONVEX CON FREQUENZA 2-5 MHz in base alla costituzione fisica del soggetto APPROCCIO ADDOMINALE ANTERIORE (in decubito supino o laterale) SCANSIONI LONGITUDINALI OBLIQUE SOTTOCOSTALI IN APNEA INSPIRATORIA. Il rene assume forma ellissoidale, ma il diametro bipolare non coincide con il diametro maggiore. Importante per ilo renale e valutazione surrene.Nelle scansioni sottocostali, flessura colica e stomaco sono un ostacolo notevole. APPROCCIO DORSALE con paziente in decubito prono Esecuzione procedure miniinvasive ecoguidate (biopsia, pielostomia…) Esplorazione polo inferiore e mesorene in meteorismo APPROCCIO LOMBARE (linea ascellare media e posteriore) in scansione coronale Diametro bipolare (sonda obliquamente in senso posteroanteriore e cranio caudale) Spessore cortico-midollare In scansione trasversale Giunto pieloureterale e strutture calico-pieliche Ilo renale Iniziare con la scansione longitudinale Un aiuto nei casi in cui la scansione risulta difficile è costituito da: Profonda inspirazione (consente un escursione verso il basso di 2-3 cm.) Decubito laterale con provocazione di un certo grado di scoliosi ponendo un cuscino sotto il fianco controlaterale Sollevare il braccio omolaterale sopra la testa per allargare gli spazi intercostali Ottenuta una buona visualizzazione di tutto il rene, scansionare lentamente, diverse volte, dal margine anteriore al posteriore e viceversa In caso di mancata visualizzazione dell’intero rene, scansionare prima il polo superiore e successivamente quello inferiore spostando la sonda, posta longitudinalmente, verso l’alto o verso il basso. Ruotare quindi la sonda per passare alla visualizzazione trasversale posizionandola subito sotto l’arco della 12° costa o nell’ultimo spazio intercostale Scansionare il rene con sezioni trasversali dal polo inferiore al polo superiore e viceversa per diverse volte, tenendo presente, per una scansione completa che il polo inferiore è angolato verso la colonna vertebrale Se il polo superiore del rene destro si allontana dalla loggia surrenalica e dal pilastro diaframmatico di 2 corpi vertebrali si parla di ptosi renale RENE DESTRO SCANSIONE LONGITUDINALE ANTERIORE SCANSIONE TRASVERSALE ANTERIORE RENE DESTRO SCANSIONE LONGITUDINALE CORONALE SCANSIONE TRASVERSALE LATERALE Il miglior approccio è, spesso, attraverso gli ultimi spazi intercostali, posterolateralmente, facendo compiere al paziente una profonda inspirazione per favorire la discesa del fegato che agisce da finestra acustica. Nei soggetti magri, non meteorici, si ottiene una buona visualizzazione anche con approccio anteriore. Gli ostacoli alla visualizzazione sono la 11° e 12° costa e il gas intestinale (flessura colica destra e tenue) APPROCCIO POSTERIORE IN DECUBITO PRONO Analogamente al rene destro, la scansione migliore si ottiene mediante un approccio laterale e posteriore, usando la finestra acustica della milza e l’ultimo spazio intercostale Tenere presente che, a causa della presenza di gas intestinale, la scansione del rene sinistro può risultare più difficile di quella del destro Il protocollo di scansione è analogo a quello del rene destro e prevede una prima serie di scansioni longitudinali da anteriore a posteriore e viceversa, seguita da una serie di scansioni trasversali dal polo superiore, alla regione ilare, al polo inferiore. RENE SINISTRO SCANSIONE LONGITUDINALE CORONALE SCANSIONE TRASVERSALE LATERALE Misurazione (lunghezza) di entrambi i reni Comparazione rene destro-lobo destro epatico Scansione longitudinale di entrambi i reni Scansione trasversale bilaterale Superiore Mediana Inferiore Comparazione del rene sinistro con la milza Ogni immagine patologica riportata in 2 piani di scansione con misurazioni e vascolarizzazione Quando osservi I RENI ricorda di analizzare tutte le caratteristiche ecografiche !! All’inizio scrivile su un foglio per aiutarti a ricordarle. In seguito dovrai tenerle a mente in modo da seguire sempre uno schema predefinito che ti permetterà di ridurre le dimenticanze e gli errori! • Presenza e sede • Dimensioni • Diametro interpolare • Diametro trasversale • Spessore parenchimale • Valutazione del profilo • Ecogenicità delle diverse componenti • Presenza di lesioni occupanti spazio e differenziazione tra lesioni solide e liquide • Presenza di litiasi • Esame pelvi per valutazione presenza di dilatazione del sistema collettore (idronefrosi-ectasia) • Valutazione vascolarizzazione renale al color e power doppler (segni di minus) • Valutazione indici di resistenza intrarenali Presenza dei reni nelle rispettive logge ed eventuali malposizioni Nel 1° trimestre i reni risalgono nell’addome fetale. Se questo processo subisce delle interruzioni si può avere: Agenesia rene: uno dei reni è assente e l’altro, generalmente, presenta dimensioni maggiori del normale Un rene ectopico, che non ha raggiunto la posizione normale. Può essere situato nella pelvi, ma talvolta, essere nascosto dal gas intestinale Rene a ferro di cavallo con fusione del polo inferiore Rene atrofico o ipotrofico se vi è stata anomalia nel flusso sanguigno durante lo sviluppo ATLANTE ANATOMIA UMANA Mc Minn-Hutchings • La scansione coronale lungo la linea ascellare media e posteriore, in decubito supino o laterale è la più idonea per la corretta misurazione del diametro bipolare e dello spessore cortico-midollare del rene • La sonda va disposta obliquamente in senso postero-anteriore e cranio caudale per seguire la disposizione anatomica del rene nella loggia lombare DIAM.CORONALE DIAM.TRASVESO E A-P E’ importante l’accurata valutazione del profilo dei reni, tenendo presente che, non raramente, con maggior frequenza negli anziani, si possono trovare aspetti pseudonodulari che possono far pensare ad una vera e propria nodularità Possono essere presenti incisure legate a cicatrici postumi di pielonefrite Il contorno del rene normale mostra un andamento regolare Nelle scansioni coronali il profilo del polo superiore può essere interrotto da una formazione triangolare iperecogena (triangolo iperecogeno) da incompleta fusione di due lobuli renali adiacenti con penetrazione del grasso dal seno renale sino ad arrivare al grasso proveniente dalla capsula adiposa esterna Vi sono varianti anatomiche che possono creare una aspetto di pseudo-nodulo: Ipertrofia della colonna mesorenale di Bertin Rene «a dromedario» Lobulazioni fetali Nella «gobba» la struttura parenchimale è omogenea e il circolo intrarenale presenta una disposizione raggiata, centrifuga, regolare CONOSCERE LE COMPONENTI ANATOMICHE: capsula esterna iperecogena parenchima iso-ipoecogeno (rispetto a fegato e milza) compreso tra capsula e pelvi e a sua volta costituito da Corticale più esterna ed ecogena (porzione funzionale renale) Midollare, più interna ed ipoecogena, corrispondente alle piramidi midollari, a struttura triangolare con la base verso l’esterno Seno renale, iperecogeno per le molte interfacce date dal grasso e dalle diverse struttura intrasinusali Lo spessore parenchimale và misurato vicino ai calici del polo inferiore o superiore Lo spessore cortico midollare varia tra 16 e 20 mm. Uno spessore < a 13 controindica biopsia renale RENE NEONATALE-PRIMA INFANZIA Spessore parenchimale prevalente rispetto al seno pielico Maggiore vsibilità piramidi e corticale nettamente iperecogena rispetto a piramidi, fegato e milza RENE NEL SOGGETTO GIOVANE Parenchima e pelvi ben rappresentate (rapporto 1,6:1) Corticale sfumatamente iperecogena rispetto alla midollare Ecogenicità uguale o inferiore a fegato-milza RENE NEL SOGGETTO ANZIANO Aumento pelvi rispetto alla corticale (involuzione parenchima, rapporto 1:1) Corticale e midollare non distinguibil L’AUMENTO DELL’ECOGENICITA’ CORTICALE CORRELA CON IL GRADO DI SCLEROSI GLOMERULARE ATROFIA TUBULARE EDEMA, INFILTRAZIONE LEUCOCITARIA ARTERIOSCLEROSI CON PRESENZA DI CILINDRI IALINI GRADO 0: ecogenicità inferiore a quella del parenchima epatico (reperto normale) GRADO 1: ecogenicità uguale a quella del parenchima epatico (reperto normale) GRADO 2: ecogenicità superiore a quella del parenchima epatico (reperto patologico) GRADO 3: ecogenicità uguale a quella del seno renale (reperto patologico) IPERECOGENE Glomerulonefriti acute (aumento volume) Glomerulonefriti croniche (riduzione volume) Nefropatia diabetica Nefropatia da fans Amiloidosi IPOECOGENE Pielonefrite acuta diffusa Linfomi IL PARENCHIMA RENALE NELL’ADULTO E’ LIEVEMENTE IPOECOGENO RISPETTO A FEGATO E MILZA LO SPESSORE PARENCHIMALE NORMALE VARIA DA 1,3 A 2,5 CM. IL RAPPORTO PARENCHIMA PELVI VARIA DA 1,6:1 NEL GIOVANE ADULTO AD 1:1 NELL’ANZIANO IPERECOGENE Angiomiolipoma Cicatrici Calcoli e microcalcoli ISOECOGENE Ipernefroma Emorragia intrarenale recente IPOECOGENE Emorragie non recenti Emorragie intracistiche Ipernefroma Ascessi ANECOGENE CISTI RENALI Tondeggianti od ovalari Margini regolari Rinforzo acustico posteriore Ecogenicità Forma Ecostruttura Vascolarizzazione Dislocazione vasi renali (effetto massa) Neoplasia renale Effetto massa con dislocazione dei vasi renali Un calcolo renale appare come un immagine intensamente iperecogena, luminosa, ben delimitata, con cono d’ombra posteriore Può essere difficile identificare un piccolo calcolo nell’iperecogenicità della pelvi renale. In questo caso, in genere, la ricerca del cono d’ombra e la presenza del artefatto «a scintillio» posso essere di aiuto Il seno renale è iperecogeno e i margini, determinati dai fornici dei calici minori e gli apici delle piramidi, sono irregolarmente frastagliati Le variazioni di ecogenicità della pelvi sono legate alla quantità di tessuto adiposo e connettivo Normalmente l’esame ecografico della pelvi non mostra la presenza di liquido Può esservi, a vescica distesa, la presenza di fluido nel bacinetto renale L’origine dell’uretere può essere visibile, ma, in genere, esso non è visualizzabile, se non dilatato Una pelvi extrarenale può simulare una dilatazione o un’anomalia del giunto pielo ureterale Il diametro antero-posteriore normale arriva fino a 30 mm. Uretere, se visualizzabile all’origine, 5 mm. In caso di dilatazione, in particolare se bilaterale, vuotare la vescica e ripetere l’esame dopo 20 minuti circa GRADO 1: immagine anecogena corrispondente a pelvi e calici liev.dilatati GRADO 2: calici notevolmente dilatati, con visione delle comunicazioni tra calici e pelvi, ma parenchima conservato GRADO 3: riduzione dello spessore parenchimale a causa della dilatazione calicopielica GRADO 4: parenchima praticamente assente Circolo arterioso di tipo terminale Le a.renali originano dall’aorta a circa 1,5-2 cm. dall’a.mesenterica superiore L’a.renale destra raggiunge l’ilo renale dopo aver incorciato post.la VCI L’a.renale sinistra decorre posteriormente alla v.renale Le normali dimensioni sono di 3-7 cm. di lunghezza e 2-4 cm. di diametro trasverso Normalmente non visualizzabili ecograficamente Il surrene destro è situato anteriormente, medialmente, subito sopra il polo superiore del rene destro, tra il polo renale, la VCI ed il fegato Il surrene sinistro è, ugualmente, situato sopra al polo superiore del rene, anteriormente e medialmente , tra polo renale ed aorta Gli ultrasuoni non rappresentano la metodica ideale per la valutazione dei surreni Grande utilità nella rilevazioni di tumori surrenalici asintomatici I tumori attivi dal punto di vista ormonale vanno studiati con TAC o RMN La valutazione del surrene destro è più facile rispetto al sinistro Scansione longitudinale laterale, visualizza fegato e rene. Basculando con la sonda, leggermente verso sinistra, si ariva alla VCI ed in questo tragitto si valuta la loggia surrenalica . Visualizzazione più difficile per aria da stomaco e intestino. Usare la finestra acustica della milza. Iniziare la scansione posteriormente visualizzando rene e milza, poi angolare leggermente la sonda anteriormente fino a visualizzare la loggia surrenalica CISTI IPERPLASIA SURRENALICA ADENOMA FEOCROMOCITOMA METASTASI CARCINOMA SURRENALICO ??? RENI v •Cisti renale • linfonodo • angiomiolipoma v •Cisti renale v •Calcolo incuneato nell’ uretere •Idronefrosi •Cisti parapieliche v Cisti parapieliche v •Calcolo incuneato nell’ uretere •Idronefrosi •Cisti parapieliche v Idronefrosi di I grado v •Angiomiolipoma •Calcoli multipli •Calcolo renale v Calcolo renale v •Rene normale •Rene patologico •Dubbio v Idronefrosi di I grado v •Normale •patologico •Non so v Patologico: Rene aumentato di volume + piccola cisti parapielica v •Normale •Patologico •Dubbio v •Patologico: Lesione focale ECOGENICITA’: FORMA: ECOSTRUTTURA: v •Patologico: Lesione focale ECOGENICITA’: IPERECOGENA FORMA: IRREGOLARE ECOSTRUTTURA: DISOMOGENEA v •Idronefrosi • insuff.renale acuta •Glomerulonefrite •Nessuno dei precedenti v •Idronefrosi v •Artefatto •Neoformazione •Calcolo v •Calcolo 9 mm v Calcolo 9 mm Segno dello scintillio o Twinkling artifact v •Rene policistico •Idronefrosi di III grado •Non so v Idronefrosi di III grado con dilatazione del tratto iniziale dell’uretere v •Rene policistico •Idronefrosi •Rene policistico + idronefrosi v Rene policistico + idronefrosi di I grado v Thanks for your time!
