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Valutazione e trattamento dell’ipotensione
ortostatica
JEFFREY B. LANIER, MATTHEW B. MOTE, EMILY C. CLAY Martin Army Community Hospital Family Medicine
Residency, Fort Benning, Georgia, USA
Il termine “ipotensione ortostatica” indica una diminuzione, rispetto ai valori determinati con il paziente in posizione seduta o supina, della pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mmHg, o della pressione arteriosa diastolica
di almeno 10 mmHg, che si manifesta entro 3 minuti dopo l’assunzione della stazione eretta. La condizione è dovuta ad una risposta fisiologica inadeguata a modificazioni posturali della pressione arteriosa. L’ipotensione ortostatica può essere acuta o cronica, sintomatica o asintomatica. I sintomi più comuni comprendono vertigini, capogiri, visione offuscata, sensazione di riduzione delle forze, facile affaticabilità, nausea, palpitazioni, cefalea. Sintomi
meno frequenti comprendono sincopi, dispnea, dolore toracico, dolore al collo o alle spalle. Le possibili cause di
ipotensione ortostatica comprendono le seguenti condizioni: disidratazione o emorragie; alterazioni dei sistemi nervoso, cardiovascolare o endocrino; assunzione di diverse classi di farmaci. Quando si sospetta un’ipotensione ortostatica la valutazione del paziente deve iniziare con l’identificazione di cause potenzialmente reversibili e di eventuali condizioni mediche associate. Nei casi in cui una valutazione standard dei segni vitali, condotta con il paziente
in ortostatismo, non consente di confermare il sospetto diagnostico può essere utile il tilt test; nei pazienti con disfunzione autonomica l’esame può inoltre consentire di valutare la risposta al trattamento. Gli obiettivi del trattamento sono di migliorare l’ipotensione, senza causare eccessivi effetti ipertensivi in clinostatismo, di alleviare i sintomi, e di aumentare l’intervallo di tempo in cui il paziente riesce a mantenere la posizione eretta senza manifestare
i sintomi (standing time). Il trattamento può comprendere interventi di prevenzione delle cause reversibili e, quando
possibile, l’interruzione della somministrazione dei farmaci responsabili. Tutti i pazienti devono ricevere un trattamento non-farmacologico. Nei pazienti che non rispondono in maniera adeguata a tale trattamento possono essere utili farmaci come fludrocortisone, midodrina e piridostigmina. (Am Fam Physician. 2011; 84 (5): 527-536. Copyright © 2011 American Academy of Family Physicians.)
Dep. AIFA 6 Febbraio 2009
P
er “ipotensione ortostatica” si intende una diminuzione, rispetto ai valori determinati con
il paziente in posizione seduta o supina, della
pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mmHg,
o della pressione arteriosa diastolica di almeno 10
mmHg, che compare entro 3 minuti dall’assunzione
della stazione eretta. Alternativamente la diagnosi
può essere posta eseguendo un tilt test, con un angolo di almeno 60°.1 L’ipotensione ortostatica è frequente tra i soggetti anziani e tra i pazienti in
condizioni di salute precarie.2 L’alterazione è riscontrabile in una percentuale pari fino al 20%
dei soggetti di età superiore a 65 anni.3 Uno studio
condotto su pazienti in tale ambito di età ha riscontrato un’ipotensione ortostatica nel 18% dei
casi; solamente nel 2% dei pazienti, tuttavia, la condizione era sintomatica.3
Una volta esclusa una condizione di deplezione di
liquidi, i pazienti più giovani affetti da ipotensione
ortostatica presentano in genere un’insufficienza
cronica del sistema nervoso autonomo. Nei soggetti
anziani e nei pazienti con disfunzione autonomica
è frequente anche un’altra condizione, correlata
all’ipotensione ortostatica, e cioè l’ipotensione postprandiale. In questi casi una diminuzione pari almeno a 20 mmHg della pressione arteriosa sistolica
si manifesta entro 75 minuti dopo l’assunzione di
un pasto.4
Fisiopatologia
Una normale risposta emodinamica ai cambi di postura si basa su un normale funzionamento del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso autonomo. L’assunzione della posizione eretta determina
un accumulo di 500-1.000 ml. di sangue a livello
degli arti inferiori e del circolo splancnico. Tale accumulo determina delle risposte volte a limitare
la diminuzione dei valori pressori, come un aumento
della stimolazione simpatica, con conseguente aumento delle resistenze vascolari periferiche, del ritorno venoso, della gettata cardiaca.
I meccanismi di compenso esitano in genere in una
diminuzione di 5-10 mmHg della pressione sistolica, in un aumento di 5-10 mmHg della pressione
diastolica, ed in un aumento di 10-25 battiti/minuto della frequenza cardiaca. I sintomi di ipotensione ortostatica possono svilupparsi in presenza di
una volemia inadeguata, di una disfunzione del sistema nervoso autonomo, di una diminuzione del
ritorno venoso, di una incapacità di aumentare la
gettata cardiaca in risposta ai cambi di postura.5 I
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
L’esecuzione di un tilt test va presa in considerazione nei pazienti con sintomi di ipotensione ortoC
6, 14
statica ma con segni vitali normali, oppure nei pazienti che non sono in grado di mantenere la
posizione eretta per la valutazione dei segni vitali
Nei pazienti con ipotensione ortostatica cronica va sconsigliata l’assunzione di pasti ricchi di carC
6, 22
boidrati, occorre limitare l’assunzione di alcool ed assicurare un’adeguata idratazione
Fludrocortisone, midodrina e piridostigmina rappresentano trattamenti efficaci dell’ipotensione
B
26, 28, 29
ortostatica cronica
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
sintomi neurologici dell’ipotensione ortostatica sono
il risultato della diminuita perfusione cerebrale.5
Presentazione clinica e valutazione
del paziente
L’ ipotensione ortostatica può essere acuta o cronica.
I pazienti possono lamentare sintomi come capogiri, offuscamento della visione, vertigini, sensazione di riduzione delle forze, facile affaticabilità, o
sincopi.6 Meno frequentemente i pazienti lamentano dolore al collo o alle spalle, dispnea ortostatica,
dolore toracico.7 La Tabella 1 riassume la diagnosi
differenziale delle possibili cause di ipotensione ortostatica, che comprendono disidratazione, emorragie, l’assunzione di farmaci, alterazioni dei sistemi
cardiovascolare, neurologico o endocrino.8-10 Quando
si sospetta un’ipotensione ortostatica la valutazione
del paziente deve iniziare con l’identificazione delle
cause potenzialmente reversibili, nonché delle condizioni mediche eventualmente associate. La Tabella 2 elenca alcune informazioni anamnestiche
che possono suggerire diagnosi specifiche.7,8 In aggiunta ai sintomi ortostatici il medico deve ricercare anche eventuali sintomi di disfunzione del sistema nervoso autonomo, riguardanti il sistema gastrointestinale e genito-urinario.7
La Tabella 3 riporta alcuni reperti dell’esame obiettivo che possono assumere un’importanza chiave
nella valutazione dei pazienti con sospetta ipotensione ortostatica.11,12 Il medico deve eseguire un’accurata valutazione del sistema nervoso motorio, alla
ricerca di segni della malattia di Parkinson o di atassia cerebellare.7 La pressione arteriosa e la frequenza
cardiaca vanno determinate con il paziente in clinostatismo; le misure vanno poi ripetute dopo che
il paziente ha assunto per 3 minuti la posizione
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eretta. In circa 2/3 dei pazienti con ipotensione
ortostatica la causa di una mancata diagnosi risiede
nella mancata misurazione dei valori pressori del
paziente in clinostatismo.13 Secondo uno studio retrospettivo condotto su 730 pazienti la determinazione dei segni vitali con il paziente in posizione ortostatica non risulta, rispetto all’esame con tilt
test, particolarmente efficace a scopo diagnostico (valore predittivo positivo 61,7%; valore predittivo
negativo 50,2%).14 Il tilt test è indicato nei casi ca-
Tabella 1. Diagnosi differenziale delle possibili
cause di ipotensione ortostatica
Cause cardiovascolari8-10 Cause endocrine10
Anemie
Insufficienza surrenalica
Aritmie
Diabete insipido
Scompenso cardiaco conge- Iperglicemia acuta
stizio
Ipoaldosteronismo
Infarto miocardico
Ipokaliemia
Miocarditi
Ipotiroidismo
Pericarditi
Feocromocitoma
Valvulopatie
Insufficienza venosa
Farmaci10
Diminuzione della voleAlcool
mia8-10
Emorragie
Antiadrenergici
Disidratazione
Antianginosi
Gravidanza/post-partum
Antiaritmici
Shock
Anticolinergici
Antidepressivi
Altre cause8-10
Antiipertensivi
AIDS
Anti-Parkinson
Disturbi di ansia o di paDiuretici
nico
Narcotici
Disturbi dell’alimentazione
Neurolettici
Allettamento prolungato
Sedativi
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 8-10
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Tabella 2. Indizi anamnestici di sospetto per una diagnosi di ipotensione ortostatica
Dato anamnestico
Emorragie uterine abnormi, facile affaticabilità, emorragie
rettali
Amaurosis fugax, afasia, disartria, sintomi sensitivi o motori
monolaterali
Bradichinesia, tremore pill rolling (rotolamento di pillole),
andatura festinante
Ustioni
Dolore toracico, palpitazioni, dispnea
Possibile causa
Anemia
Ictus
Malattia di Parkinson
Diminuzione della volemia
Scompenso cardiaco congestizio, infarto miocardico, miocardite, pericardite
Brividi, febbre, letargia, nausea, vomito
Gastroenterite, sepsi
Edemi alle estremità degli arti inferiori
Scompenso cardiaco congestizio, insufficienza venosa
AIDS, neurosifilide
Comportamenti sessuali ad alto rischio
Riduzione progressiva di forza muscolare
Sindrome di Guillain-Barré, atrofia multisistemica
Sintomi neurologici recidivanti in localizzazioni anatomi- Sclerosi multipla
che diverse
Sintomi che compaiono dopo un pasto
Ipotensione postprandiale
Collasso con testimoni
Aritmie cardiache, convulsioni
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 7 e 8
Tabella 3. Indizi di sospetto per una diagnosi di ipotensione ortostatica riscontrabili all’esame obiettivo
Reperto all’esame obiettivo
Possibile diagnosi
Commenti
Afasia, disartria, flaccidità di un lato del volto, Ictus
emiparesi
Soffio cardiaco o ritmo di galoppo
Scompenso cardiaco congesti- zio, infarto miocardico
Rigidità “a ruota dentata”, andatura festinante, Malattia di Parkinson
mancata rotazione del tronco mentre il paziente si volta, amimia del volto
Confusione, secchezza delle membrane mucose, Disidratazione (nei pazienti an- Uno studio condotto su 55 pazienti di
secchezza della lingua, difficoltà di parola, in- ziani)
età compresa tra 61 e 98 anni, visti
fossamento dei globi oculari, diminuzione di
presso un Pronto Soccorso, ha definito
“altamente affidabili” questi reperti12
forza dei muscoli degli arti superiori
Diminuzione della libido, impotenza nell’uomo; Insufficienza autonomica “pura” ritenzione urinaria e incontinenza nelle donne
Edemi declivi degli arti inferiori, dermatite da Scompenso cardiaco congestizio stasi
destro, insufficienza venosa
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 11 e 12
ratterizzati da un livello elevato di sospetto clinico ma con segni vitali normali in ortostatismo; il
tilt test è indicato inoltre nei pazienti che non sono
in grado di mantenere la posizione eretta, e quindi
non possono sottoporsi alla valutazione dei segni vitali in ortostatismo.6,14
La Tabella 4 riporta le principali indicazioni e
procedure del tilt test;6,9 la Figura 1 mostra un paziente che si sottopone all’esame. Il test è in genere
considerato sicuro, anche se sono stati descritti gravi
effetti collaterali come sincopi e aritmie. Il perso-
nale sanitario che conduce l’esame deve essere adeguatamente addestrato ad eseguire le procedure di
rianimazione cardiaca; gli strumenti per gli interventi di rianimazione devono essere sempre presenti
dove si conduce il test.6 I risultati abnormi identificabili all’esame con tilt test possono essere suddivisi in 4 pattern (Tabella 5).15 L’esame può essere utile
per distinguere tra ipotensione ortostatica ed altre
alterazioni associate a sintomi ortostatici, come ad
esempio la “sincope neurocardiogena”.7 Nella diagnosi di questa sindrome la sensibilità dell’esame
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Tabella 4. Indicazioni e procedure per il tilt test
Indicazioni
Elevata probabilità di ipotensione ortostatica malgrado una
valutazione iniziale negativa (es. malattia di Parkinson6)
Pazienti con significative limitazioni delle funzioni motorie che impediscono la valutazione dei segni vitali in
posizione eretta6
Monitoraggio del decorso di una disfunzione autonomica
e della sua risposta al trattamento9
Procedura6
Il tilt test va condotto in una stanza tranquilla con una temperatura di 20-24 °C. Prima di iniziare l’esame il paziente
deve riposare per 5 minuti in posizione supina. La frequenza
cardiaca va misurata in continuo ed un sistema automatico
deve misurare la pressione arteriosa ad intervalli regolari
Il tavolo va lentamente elevato ad un angolo di 60-80°
per 3 minuti
L’esame viene considerato positivo se, rispetto al valore iniziale, la pressione sistolica diminuisce più di 20 mmHg
o se la pressione diastolica diminuisce più di 10 mmHg
Se durante il test compaiono dei sintomi il paziente deve
immediatamente ritornare in posizione supina
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 6 e 9
Figura 1. Paziente sottoposto a tilt test.
con tilt test può arrivare al 65%, e la specificità al
100%.15
Alcuni pazienti possono non presentare le classiche
caratteristiche anamnestiche dell’ipotensione ortostatica. Nei pazienti anziani il riscontro di capogiri
in seguito all’assunzione della posizione eretta
può anche non correlarsi con una diagnosi di ipotensione ortostatica. Secondo uno studio prospet-
Tabella 5. Possibili risposte al tilt test
Condizione
Risposta fisiologica
Normale
Frequenza cardiaca aumenta di 10-15
battiti/minuto
Pressione diastolica aumenta di 10
mmHg o più
Disfunzione
Caduta immediata e continua della
autonomica
pressione sistolica e diastolica
Assenza di un aumento compensatorio
della frequenza cardiaca
Sincope
Improvvisa caduta della pressione arneuro-cardiogena teriosa, sintomatica
Bradicardia simultanea
Si manifesta dopo 10 o più minuti
dall’inizio dell’esame
Ipotensione
Pressione sistolica diminuisce di 20
ortostatica
mmHg o più
oppure
Pressione diastolica diminuisce di 10
mmHg o più
Sindrome
Frequenza cardiaca aumenta di 30 battachicardica
titi/minuto o più
oppure
posturale
Tachicardia persistente con più di 120
ortostatica
battiti/minuto
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 15
tivo condotto su donne anziane, l’assunzione di ansiolitici o di altri ausili per il sonno una volta la settimana, o il fumo di sigaretta, risultano più strettamente associati allo sviluppo di capogiri in ortostatismo, senza una vera e propria ipotensione ortostatica, rispetto ad una diagnosi di ipotensione
ortostatica posta mediante tilt test.16 Nei pazienti
con malattia di Parkinson e disfunzione autonomica
i classici sintomi dell’ipotensione ortostatica possono non essere presenti.17,18 Secondo uno studio
condotto su 50 pazienti con malattia di Parkinson,
ad esempio, solo il 50% di coloro che sviluppavano
ipotensione ortostatica durante il tilt test era sintomatico.17 Secondo lo stesso studio, nei pazienti con
malattia di Parkinson che si sottopongono al tilt test
può essere necessario prolungare l’esame per un
tempo superiore ai classici 3 minuti: solo in 9 dei
20 pazienti che hanno sviluppato ipotensione ortostatica l’evento è stato infatti descritto nel corso dei
primi 3 minuti. Il prolungamento dell’esame a 11
minuti ha consentito la diagnosi in 15 pazienti su
20, mentre per il riconoscimento della condizione
in tutti i pazienti è stato necessario attendere 29 minuti.17
Pazienti visti in reparti di Pronto Soccorso
Nei reparti di Pronto Soccorso la presentazione ini9 - febbraio 2012 - Minuti
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ziale di un’ipotensione ortostatica può essere la sincope (Figura 2). Uno studio prospettivo ha riguardato 641 pazienti che si erano presentati ad un reparto di Pronto Soccorso in seguito ad una sincope:
una diagnosi di ipotensione ortostatica è stata posta nel 24% dei casi.19 I pazienti con sincope devono
essere ricoverati quando si è in presenza di patologie cardiovascolari note, dolore toracico, alterazioni
elettrocardiografiche, sospetti di embolia polmonare, nonché di nuovi reperti cardiovascolari o neurologici all’esame obiettivo.20
Se i pazienti non hanno presentato perdita di coscienza, o non vengono considerati esposti, malgrado la sincope, ad un elevato rischio cardiovascolare o neurologico, l’obiettivo della valutazione deve
essere una rapida identificazione di una causa reversibile di ipotensione ortostatica; l’identificazione
della causa deve essere seguita da un tempestivo trattamento. In assenza di segni di deplezione di liquidi,
o di una risposta alla somministrazione di liquidi,
il medico deve prendere in considerazione altre possibili cause di ipotensione ortostatica. A tale proposito possono essere utili diversi esami di laboratorio, di imaging o ancillari (Tabella 6).7,18,20
J
Pazienti visti a livello ambulatoriale
I pazienti che si rivolgono al medico a livello ambulatoriale presentano in genere delle cause eziologiche croniche di ipotensione ortostatica (Figura 3);
un’altra possibilità è che la visita ambulatoriale
venga condotta per sottoporre il paziente ad una valutazione più approfondita dopo una visita iniziale in un reparto di Pronto Soccorso. I pazienti visti a livello ambulatoriale lamentano più frequentemente sintomi scarsamente differenziati, come ad
esempio capogiri. Quando ciò è possibile, la somministrazione di farmaci potenzialmente responsabili di ipotensione ortostatica (Tabella 18-10) deve
essere interrotta; il paziente va poi sottoposto ad
un’ulteriore valutazione dopo l’interruzione del trattamento. Se l’ ipotensione ortostatica persiste gli
esami di laboratorio devono comprendere un esame
emocromocitometrico completo, alcuni esami ematochimici di base, la determinazione dei livelli di
vitamina B12 e di cortisolo al mattino (Tabella 67,18,20).7
Nei pazienti in cui l’anamnesi, l’esame obiettivo e
gli esami di laboratorio non suggeriscono una causa
diversa l’ipotensione ortostatica è spesso di tipo neurogeno. Gli esami di imaging mediante risonanza
magnetica nucleare possono essere utili per identificare possibili cause eziologiche di ipotensione
ortostatica neurogena.7
Nei casi in cui anche questi esami non consentano
l’identificazione di una causa possono essere utili
Valutazione dell’ipotensione ortostatica in un
reparto di Pronto Soccorso
Paziente con segni e sintomi
di ipotensione ortostatica
Perdita di coscienza?
No
Sì
Paziente ad alto rischio cardiaco o neurologico?
No
Sì
Valutazione per la ricerca di alterazioni cardiache o neurologiche
Identificata la causa?
Sì
No
Probabile ipotensione ortostatica
Valutazione dei segni
vitali in ortostatismo
Positiva
Negativa
Sospetto di ipotensione No
ortostatica?
Sì
Ricercare una deplezione
della volemia
Deplezione
della volemia
Improbabile
l’ipotensione
ortostatica
Valutare
e trattare cause
non-ortostatiche
dei sintomi
Paziente non
disidratato
Tornare ad A
Trattare la deplezione
della volemia
Risoluzione
dei sintomi?
No
Ricercare cause
non-neurologiche
Sì
Causa non-identificata
A Condizioni cliniche stabili;
il paziente può essere dimesso
No
Ricoverare il paziente
per ulteriori valutazioni
e trattamenti
Causa identificata
Trattare la
possibile causa
Sì
Dimissione del paziente
con successivo follow-up
ambulatoriale
Figura 2. Algoritmo per la valutazione di un caso sospetto di ipotensione
ortostatica a livello di un dipartimento ospedaliero di emergenza
esami di valutazione della funzione autonomica, il
più frequente dei quali è il tilt test.
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Tabella 6. Esami ancillari nella valutazione di un paziente con ipotensione ortostatica
Esame
Profilo metabolico di base18
Azoto ureico e creatinina sierica
Condizione patologica sospettata
Un rapporto elevato tra azoto ureico e creatinina sierica o
un’elevazione dei livelli di creatinina possono suggerire una
diminuzione della volemia
Elettroliti
Alterazioni degli elettroliti da vomito o diarrea, o come causa
di alterazioni della conduzione cardiaca; indizi per un’insufficienza surrenalica (iponatriemia, iperkaliemia)
Glicemia
Iperglicemia
Tomografia computerizzata o imaging mediante risonanza Malattie neurodegenerative, ictus
magnetica cerebrale7
Esame emocromocitometrico18
Conta leucocitaria aumentata o diminuita
Infezioni
Bassi emoglobina/ematocrito
Anemia, emorragie
Bassa conta piastrinica
Sepsi
20
Scompenso cardiaco congestizio, cardiopatie organiche
Ecocardiogramma
Aritmie cardiache, infarto miocardico
Elettrocardiogramma (derivazioni standard)20
18
Livelli sierici di cortisolo al mattino
Insufficienza surrenalica
Neuropatia da deficit di vitamina B12
Livelli sierici di vitamina B1218
20
Monitoraggio telemetrico
Aritmie cardiache
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 7, 18 e 20
Trattamento
Il trattamento della condizione patologica sottostante pone in genere termine ai casi di ipotensione
ortostatica acuta. Nei pazienti con ipotensione ortostatica cronica possono essere utili interventi terapeutici farmacologici o non-farmacologici.
I pazienti con ipotensione ortostatica cronica vanno
adeguatamente informati circa la condizione patologica e gli obiettivi del trattamento, che comprendono: il miglioramento della pressione arteriosa in ortostatismo senza determinare un’ipertensione eccessiva in clinostatismo; un aumento dell’intervallo di tempo in cui il paziente riesce a sostenere la posizione eretta senza manifestare i sintomi (standing time); un’attenuazione dei sintomi in
ortostatismo.21
Trattamento non-farmacologico
In tutti i pazienti va inizialmente intrapreso un tentativo terapeutico non-farmacologico. Nei casi in
cui non è possibile interrompere la somministrazione di farmaci potenzialmente responsabili il paziente va istruito ad assumere tali farmaci, se possibile, prima di coricarsi; questa indicazione vale in
particolare per i farmaci anti-ipertensivi.7 I pazienti
devono evitare di assumere pasti pesanti ricchi di
carboidrati (per prevenire l’ipotensione post-pran-
diale), devono evitare un eccessivo consumo di alcool e devono mantenere adeguate condizioni di
idratazione.6,22 I pazienti vanno invitati a tenere un
diario dei sintomi, e ad evitare eventuali fattori scatenanti noti. Per controbilanciare in maniera adeguata le perdite fisiologiche di liquidi i pazienti anziani devono assumere almeno 1,25-2,5 litri di liquidi al giorno. È stato dimostrato che la somministrazione di “boli di acqua” (in uno studio 480
mL di acqua del rubinetto, ed in un altro studio due
bicchieri di 250 mL di acqua, in rapida successione)
aumenta di più di 20 mmHg la pressione arteriosa sistolica in posizione eretta; l’effetto viene mantenuto per circa 2 ore.22
Un’integrazione alimentare di sodio è possibile aggiungendo sale agli alimenti, oppure con l’assunzione di compresse di sale da 0,5-1 g. Questo tipo
di intervento andrebbe associato alla determinazione dell’eliminazione urinaria di sodio nelle 24
ore.
I pazienti con valori inferiori a 170 mmol/24 ore
andrebbero trattati con 1-2 g di sodio 2-3 volte al
giorno; i pazienti vanno poi rivalutati dopo 1-2 settimane di trattamento. L’obiettivo è di aumentare
i livelli urinari di sodio fino a 150-200 mEq.21 I pazienti che assumono un’integrazione alimentare
di sodio vanno controllati alla ricerca di un aumento
ponderale e di edemi.
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Valutazione dell’ipotensione ortostatica: paziente visto a livello ambulatoriale
Paziente con segni e sintomi di ipotensione ortostatica
Esame dei segni vitali in ortostatismo
Negativo
Positivo
Sì
Sospetto clinico di ipotensione ortostatica
(es. storia di malattia di Prakinson)?
No
Valutazione dei farmaci come possibile
causa dell’ipotensione ortostatica
Identificato un farmaco?
Ricercare cause non-ortostatiche dei sintomi
No
Sì
La somministrazione del farmaco può essere interrotta?
No
Prendere in considerazione un tilt test
Sì
Interrompere la somministrazione del farmaco e
valutare un’eventuale risoluzione dei sintomi
Sì
Continuare il monitoraggio
Risoluzione dei sintomi?
No
Valutare possibili cause non-neurologiche di ipotensione ortostatica
Identificata la causa?
No
Sì
Trattare la causa sottostante
Prendere in considerazione un tilt test
No
Risoluzione dei sintomi?
Sì
Continuare il monitoraggio
Figura 3. Algoritmo per la valutazione a livello ambulatoriale di un caso sospetto di ipotensione ortostatica
Nei pazienti con ipotensione ortostatica possono essere utili bendaggi elastici degli arti inferiori e dell’addome. L’efficacia dell’applicazione di bendaggi
compressivi degli arti inferiori è stata dimostrata
da uno studio controllato randomizzato a singolo
cieco, condotto utilizzando il tilt test.23
Effetti benefici sono stati descritti anche in seguito
all’adozione di un programma di esercizio fisico
volto a migliorare le condizioni fisiche generali del
paziente, nonché in seguito all’adozione di manovre fisiche volte specificamente a prevenire l’ipotensione ortostatica.24
I pazienti possono essere ad esempio istruiti a mantenere attivamente la posizione eretta con gli arti
inferiori incrociati, flettendosi o meno in avanti. Per
alleviare i sintomi di ipotensione ortostatica sono
stati utilizzati anche esercizi di flessione sulle gambe.24
Altre possibili manovre comprendono l’esecuzione,
in occasione di cambi di postura, oppure in occasione di mantenimenti prolungati della stazione
eretta, di esercizi isometrici condotti con braccia,
gambe, muscoli addominali.10
Altre misure potenzialmente utili comprendono
l’esecuzione di movimenti di sollevamento dei
talloni, contrazioni dei muscoli della coscia, flessioni in avanti a livello addominale.21
Terapia farmacologica
Nei pazienti che non rispondono in maniera adeguata ad un trattamento non-farmacologico dell’ipotensione ortostatica può essere indicata una terapia farmacologica.
Fludrocortisone. Il fludrocortisone, mineralcorticoide
sintetico, viene considerato il trattamento farmacologico di prima scelta dell’ipotensione ortostatica. Il dosaggio del farmaco va adattato, all’interno
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Tabella 7. Trattamento dell’ipotensione ortostatica
Trattamento non-farmacologico
Compressione dell’addome e degli arti inferiori23
Somministrazione acuta di boli di acqua, fino a 480 mL22
Adeguata idratazione22
Esercizi isometrici degli arti inferiori10
Manovre fisiche (es. squatting, flessioni sull’addome)21,24
Integrazione di sodio (fino a 1-2 g 3 volte al giorno)21
Trattamento farmacologico
Farmaco
Dosaggio
Dosaggio iniziale 0,1 mg/giorno; inFludrocortisone9,24,29
cremento del dosaggio di 0,1 mg per
settimana; dosaggio massimo 1 mg
al giorno
Dosaggio iniziale 2,5 mg 3 volte al
Midodrina9,26
giorno; incremento del dosaggio di 2,5
mg per settimana, fino ad un dosaggio
massimo di 10 mg 3 volte al giorno
24,28
Dosaggio iniziale 30 mg 2-3 volte al
Piridostigmina
giorno; aumentare fino a 60 mg 3
volte al giorno
Effetti collaterali
Ipokaliemia, cefalea, ipertensione in clinostatismo,
scompenso cardiaco congestizio, edemi
Ipertensione in clinostatismo, orripilazione, prurito, parestesie
Controindicazioni
Infezioni micotiche sistemiche, ipersensibilità ai farmaci della classe
Insufficienza renale acuta,
cardiopatie gravi, ritenzione urinaria, tireotossicosi,
feocromocitoma
Effetti colinergici, come feci Ipersensibilità a piridostigliquide, diaforesi, ipersali- mina o bromuri, ostruziovazione, fascicolazioni
ne intestinale meccanica o
ostruzione urinaria
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 9, 10, 21-24, 26, 28, 29
del range terapeutico, fino ad ottenere la risoluzione
dei sintomi, oppure fino a quando il paziente sviluppa edemi periferici oppure un aumento ponderale pari a 1,8-3,6 kg.9,24 Gli effetti collaterali comprendono cefalea, ipertensione in clinostatismo,
scompenso cardiaco congestizio. Entro 1-2 settimane dall’inizio del trattamento il paziente può sviluppare ipokaliemia, effetto collaterale di gravità
dipendente dal dosaggio.9,24 Uno studio ha descritto
ipokaliemia (tempo medio di insorgenza di 8 mesi)
nel 24% dei pazienti trattati con fludrocortisone.25
Midodrina. Nei pazienti con ipotensione ortostatica
neurogena la midodrina, agonista periferico selettivo dei recettori alfa-1 adrenergici, ottiene un significativo aumento della pressione arteriosa in posizione eretta ed un miglioramento sintomatico.26
Per evitare l’ipertensione in clinostatismo i pazienti
non devono assumere l’ultima dose del farmaco dopo
le 18:00. Gli effetti collaterali comprendono piloerezione, prurito e parestesie. Il farmaco è controindicato nei pazienti con coronaropatie, ritenzione urinaria, tireotossicosi, insufficienza renale
acuta.
La Food and Drug Administration degli Stati Uniti
ha manifestato l’intenzione di ritirare la midodrina
dal mercato per la mancanza di dati di efficacia ottenuti dopo l’autorizzazione del farmaco. 27 La
continuazione dell’autorizzazione alla somministrazione del farmaco è attualmente in fase di valu-
tazione. La prescrizione va riservata al medico specialista. Il farmaco possiede effetti sinergici quando
viene somministrato in associazione al fludrocortisone.
Piridostigmina. La piridostigmina è un inibitore della
colinesterasi che migliora la trasmissione sinaptica
a livello dei neuroni ad acetilcolina del sistema nervoso autonomo. In uno studio a crossover con placebo, i pazienti sono stati suddivisi in 4 gruppi, trattati con: 60 mg di piridostigmina; 60 mg di piridostigmina e 2,5 mg di midodrina; 60 mg di piridostigmina e 5 mg di midodrina; placebo.28 Rispetto al gruppo trattato con placebo i gruppi di
trattamento hanno presentato, in seguito all’assunzione della posizione eretta, un calo meno pronunciato della pressione arteriosa, senza presentare
un aggravamento dell’ipertensione in clinostatismo. Gli effetti collaterali della piridostigmina comprendono l’emissione di feci liquide, diaforesi, ipersalivazione, fascicolazioni.24
La Tabella 7 riassume le opzioni farmacologiche e
non-farmacologiche del trattamento dell’ipotensione ortostatica.9,10,21-24,26,28,29
Origine dei dati: una ricerca PubMed è stata condotta utilizzando la funzione MeSH con le “frasi
chiave” “ortostatic hypotension”, “evaluation” e
“treatment”. La ricerca ha riguardato meta-analisi,
studi clinici randomizzati e controllati, studi cli17 - febbraio 2012 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 201_Layout 1 13/02/12 14:52 Pagina 21
nici e reviews. La ricerca ha riguardato anche: Agency
for Health Care Research and Quality, Bandolier,
Canadian Task Force on Preventive Health Care,
Database of Abstracts of Reviews of Effects, Effective Health Care Program, Institute of Clinical Systems Improvement, Cochrane Database of Systematic Reviews, National Center for Complementary and Alternative Medicine, National Guidelines
Clearinghouse Database, U.S. Preventive Services
Task Force, Clinical Evidence, UpToDate. Data della
ricerca: 31 Maggio 2010.
Gli Autori
I Dr. Jeffrey B. Lanier, Matthew B. Mote e Emily
C. Clay sono, rispettivamente, medico di famiglia, resident e medico di famiglia presso il Martin
Army Community Hospital, Family Medicine Residency, di Fort Banning, Georgia (Stati Uniti).
Gli autori non riferiscono rilevanti conflitti di interesse con gli argomenti trattati nell’articolo.
Note bibliografiche
1. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology. 1996;46(5):1470.
2. Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA. Patterns of orthostatic blood pressure change and their
clinical correlates in a frail, elderly population. JAMA.
1997;277(16):1299-1304.
3. Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, Kittner SJ, LaBaw F,
Tell GS. Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular Health Study. CHS Collaborative Research Group.
Hypertension. 1992;19(6 pt 1):508-519.
4. Jansen RW, Lipsitz LA. Postprandial hypotension: epidemiology, pathophysiology, and clinical management.
Ann Intern Med. 1995;122(4):286-295.
5. Hollister AS. Orthostatic hypotension. Causes, evaluation, and management. West J Med. 1992;157(6):652-657.
6. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal
W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol.
2006;13(9):930-936.
7. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med. 2008;358(6):615-624.
8. Bradley JG, Davis KA. Orthostatic hypotension. Am Fam
Physician. 2003;68(12):2393-2398.
9. Gupta V, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly: diagnosis and treatment. Am J Med. 2007;120(10):841847.
10. Duthie EH, Katz PR, Malone ML. Practice of Geriatrics.
4th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders-Elsevier; 2007.
11. Gross CR, Lindquist RD, Woolley AC, Granieri R, Allard K, Webster B. Clinical indicators of dehydration seve-
rity in elderly patients. J Emerg Med. 1992;10(3):267-274.
12. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and
reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in
children. Pediatrics. 1997;99(5):E6.
13. Carlson JE. Assessment of orthostatic blood pressure: measurement technique and clinical applications. South Med J.
1999;92(2):167-173.
14. Cooke J, Carew S, O’Connor M, Costelloe A, Sheehy T,
Lyons D. Sitting and standing blood pressure measurements
are not accurate for the diagnosis of orthostatic hypotension.
QJM. 2009;102(5):335-339.
15. Lamarre-Cliche M, Cusson J. The fainting patient: value
of the head-upright tilt-table test in adult patients with orthostatic intolerance. CMAJ. 2001;164(3):372-376.
16. Ensrud KE, Nevitt MC, Yunis C, Hulley SB, Grimm RH,
Cummings SR. Postural hypotension and postural dizziness
in elderly women. The study of osteoporotic fractures. The
Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern
Med. 1992;152(5):1058-1064.
17. Jamnadas-Khoda J, Koshy S, Mathias CJ, Muthane UB,
Ragothaman M, Dodaballapur SK. Are current recommendations to diagnose orthostatic hypotension in Parkinson’s disease satisfactory? Mov Disord. 2009;24(12):1747-1751.
18. Bonuccelli U, Lucetti C, Del Dotto P, et al. Orthostatic
hypotension in de novo Parkinson disease. Arch Neurol.
2003;60(10):1400-1404.
19. Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, et al. Prospective evaluation of patients with syncope: a population-based
study. Am J Med. 2001;111(3):177-184.
20. Heaven DJ, Sutton R. Syncope. Crit Care Med. 2000;28(10
suppl):N116-N120.
21. Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update. Lancet Neurol. 2008;7(5):451458.
22. Shannon JR, Diedrich A, Biaggioni I, et al. Water drinking as a treatment for orthostatic syndromes. Am J Med.
2002;112(5):355-360.
23. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, et al. Lower limb and
abdominal compression bandages prevent progressive orthostatic hypotension in elderly persons: a randomized singleblind controlled study. J Am Coll Cardiol. 2006;48(7):14251432.
24. Bradley WG. Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Butterworth-Heinemann/Elsevier; 2008.
25. Hussain RM, McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Fludrocortisone in the treatment of hypotensive disorders in the
elderly [published correction appears in Heart. 1997;77(3):294].
Heart. 1996;76(6):507-509.
26. Wright RA, Kaufmann HC, Perera R, et al. A doubleblind, dose-response study of midodrine in neurogenic orthostatic hypotension. Neurology. 1998;51(1):120-124.
27. U.S. Food and Drug Administration. Drug safety and availability. Midodrine update. September 2010. www.fda.gov/Drugs/
DrugSafety/ucm225444.htm. Accessed January 3, 2011.
28. Singer W, Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, et al. Pyridostigmine treatment trial in neurogenic orthostatic hypotension. Arch Neurol. 2006;63(4):513-518.
29. Campbell IW, Ewing DJ, Clarke BF. Therapeutic experience with fludrocortisone in diabetic postural hypotension.
Br Med J. 1976;1(6014):872-874.
21 - febbraio 2012 - Minuti