MINUTI SCIENTIFICA 201_Layout 1 13/02/12 14:51 Pagina 5 Valutazione e trattamento dell’ipotensione ortostatica JEFFREY B. LANIER, MATTHEW B. MOTE, EMILY C. CLAY Martin Army Community Hospital Family Medicine Residency, Fort Benning, Georgia, USA Il termine “ipotensione ortostatica” indica una diminuzione, rispetto ai valori determinati con il paziente in posizione seduta o supina, della pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mmHg, o della pressione arteriosa diastolica di almeno 10 mmHg, che si manifesta entro 3 minuti dopo l’assunzione della stazione eretta. La condizione è dovuta ad una risposta fisiologica inadeguata a modificazioni posturali della pressione arteriosa. L’ipotensione ortostatica può essere acuta o cronica, sintomatica o asintomatica. I sintomi più comuni comprendono vertigini, capogiri, visione offuscata, sensazione di riduzione delle forze, facile affaticabilità, nausea, palpitazioni, cefalea. Sintomi meno frequenti comprendono sincopi, dispnea, dolore toracico, dolore al collo o alle spalle. Le possibili cause di ipotensione ortostatica comprendono le seguenti condizioni: disidratazione o emorragie; alterazioni dei sistemi nervoso, cardiovascolare o endocrino; assunzione di diverse classi di farmaci. Quando si sospetta un’ipotensione ortostatica la valutazione del paziente deve iniziare con l’identificazione di cause potenzialmente reversibili e di eventuali condizioni mediche associate. Nei casi in cui una valutazione standard dei segni vitali, condotta con il paziente in ortostatismo, non consente di confermare il sospetto diagnostico può essere utile il tilt test; nei pazienti con disfunzione autonomica l’esame può inoltre consentire di valutare la risposta al trattamento. Gli obiettivi del trattamento sono di migliorare l’ipotensione, senza causare eccessivi effetti ipertensivi in clinostatismo, di alleviare i sintomi, e di aumentare l’intervallo di tempo in cui il paziente riesce a mantenere la posizione eretta senza manifestare i sintomi (standing time). Il trattamento può comprendere interventi di prevenzione delle cause reversibili e, quando possibile, l’interruzione della somministrazione dei farmaci responsabili. Tutti i pazienti devono ricevere un trattamento non-farmacologico. Nei pazienti che non rispondono in maniera adeguata a tale trattamento possono essere utili farmaci come fludrocortisone, midodrina e piridostigmina. (Am Fam Physician. 2011; 84 (5): 527-536. Copyright © 2011 American Academy of Family Physicians.) Dep. AIFA 6 Febbraio 2009 P er “ipotensione ortostatica” si intende una diminuzione, rispetto ai valori determinati con il paziente in posizione seduta o supina, della pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mmHg, o della pressione arteriosa diastolica di almeno 10 mmHg, che compare entro 3 minuti dall’assunzione della stazione eretta. Alternativamente la diagnosi può essere posta eseguendo un tilt test, con un angolo di almeno 60°.1 L’ipotensione ortostatica è frequente tra i soggetti anziani e tra i pazienti in condizioni di salute precarie.2 L’alterazione è riscontrabile in una percentuale pari fino al 20% dei soggetti di età superiore a 65 anni.3 Uno studio condotto su pazienti in tale ambito di età ha riscontrato un’ipotensione ortostatica nel 18% dei casi; solamente nel 2% dei pazienti, tuttavia, la condizione era sintomatica.3 Una volta esclusa una condizione di deplezione di liquidi, i pazienti più giovani affetti da ipotensione ortostatica presentano in genere un’insufficienza cronica del sistema nervoso autonomo. Nei soggetti anziani e nei pazienti con disfunzione autonomica è frequente anche un’altra condizione, correlata all’ipotensione ortostatica, e cioè l’ipotensione postprandiale. In questi casi una diminuzione pari almeno a 20 mmHg della pressione arteriosa sistolica si manifesta entro 75 minuti dopo l’assunzione di un pasto.4 Fisiopatologia Una normale risposta emodinamica ai cambi di postura si basa su un normale funzionamento del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso autonomo. L’assunzione della posizione eretta determina un accumulo di 500-1.000 ml. di sangue a livello degli arti inferiori e del circolo splancnico. Tale accumulo determina delle risposte volte a limitare la diminuzione dei valori pressori, come un aumento della stimolazione simpatica, con conseguente aumento delle resistenze vascolari periferiche, del ritorno venoso, della gettata cardiaca. I meccanismi di compenso esitano in genere in una diminuzione di 5-10 mmHg della pressione sistolica, in un aumento di 5-10 mmHg della pressione diastolica, ed in un aumento di 10-25 battiti/minuto della frequenza cardiaca. I sintomi di ipotensione ortostatica possono svilupparsi in presenza di una volemia inadeguata, di una disfunzione del sistema nervoso autonomo, di una diminuzione del ritorno venoso, di una incapacità di aumentare la gettata cardiaca in risposta ai cambi di postura.5 I 5 - febbraio 2012 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 201_Layout 1 13/02/12 14:51 Pagina 6 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze evidenza bibliografiche L’esecuzione di un tilt test va presa in considerazione nei pazienti con sintomi di ipotensione ortoC 6, 14 statica ma con segni vitali normali, oppure nei pazienti che non sono in grado di mantenere la posizione eretta per la valutazione dei segni vitali Nei pazienti con ipotensione ortostatica cronica va sconsigliata l’assunzione di pasti ricchi di carC 6, 22 boidrati, occorre limitare l’assunzione di alcool ed assicurare un’adeguata idratazione Fludrocortisone, midodrina e piridostigmina rappresentano trattamenti efficaci dell’ipotensione B 26, 28, 29 ortostatica cronica A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml sintomi neurologici dell’ipotensione ortostatica sono il risultato della diminuita perfusione cerebrale.5 Presentazione clinica e valutazione del paziente L’ ipotensione ortostatica può essere acuta o cronica. I pazienti possono lamentare sintomi come capogiri, offuscamento della visione, vertigini, sensazione di riduzione delle forze, facile affaticabilità, o sincopi.6 Meno frequentemente i pazienti lamentano dolore al collo o alle spalle, dispnea ortostatica, dolore toracico.7 La Tabella 1 riassume la diagnosi differenziale delle possibili cause di ipotensione ortostatica, che comprendono disidratazione, emorragie, l’assunzione di farmaci, alterazioni dei sistemi cardiovascolare, neurologico o endocrino.8-10 Quando si sospetta un’ipotensione ortostatica la valutazione del paziente deve iniziare con l’identificazione delle cause potenzialmente reversibili, nonché delle condizioni mediche eventualmente associate. La Tabella 2 elenca alcune informazioni anamnestiche che possono suggerire diagnosi specifiche.7,8 In aggiunta ai sintomi ortostatici il medico deve ricercare anche eventuali sintomi di disfunzione del sistema nervoso autonomo, riguardanti il sistema gastrointestinale e genito-urinario.7 La Tabella 3 riporta alcuni reperti dell’esame obiettivo che possono assumere un’importanza chiave nella valutazione dei pazienti con sospetta ipotensione ortostatica.11,12 Il medico deve eseguire un’accurata valutazione del sistema nervoso motorio, alla ricerca di segni della malattia di Parkinson o di atassia cerebellare.7 La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca vanno determinate con il paziente in clinostatismo; le misure vanno poi ripetute dopo che il paziente ha assunto per 3 minuti la posizione 6 - febbraio 2012 - Minuti eretta. In circa 2/3 dei pazienti con ipotensione ortostatica la causa di una mancata diagnosi risiede nella mancata misurazione dei valori pressori del paziente in clinostatismo.13 Secondo uno studio retrospettivo condotto su 730 pazienti la determinazione dei segni vitali con il paziente in posizione ortostatica non risulta, rispetto all’esame con tilt test, particolarmente efficace a scopo diagnostico (valore predittivo positivo 61,7%; valore predittivo negativo 50,2%).14 Il tilt test è indicato nei casi ca- Tabella 1. Diagnosi differenziale delle possibili cause di ipotensione ortostatica Cause cardiovascolari8-10 Cause endocrine10 Anemie Insufficienza surrenalica Aritmie Diabete insipido Scompenso cardiaco conge- Iperglicemia acuta stizio Ipoaldosteronismo Infarto miocardico Ipokaliemia Miocarditi Ipotiroidismo Pericarditi Feocromocitoma Valvulopatie Insufficienza venosa Farmaci10 Diminuzione della voleAlcool mia8-10 Emorragie Antiadrenergici Disidratazione Antianginosi Gravidanza/post-partum Antiaritmici Shock Anticolinergici Antidepressivi Altre cause8-10 Antiipertensivi AIDS Anti-Parkinson Disturbi di ansia o di paDiuretici nico Narcotici Disturbi dell’alimentazione Neurolettici Allettamento prolungato Sedativi Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 8-10 MINUTI SCIENTIFICA 201_Layout 1 13/02/12 14:51 Pagina 7 Tabella 2. Indizi anamnestici di sospetto per una diagnosi di ipotensione ortostatica Dato anamnestico Emorragie uterine abnormi, facile affaticabilità, emorragie rettali Amaurosis fugax, afasia, disartria, sintomi sensitivi o motori monolaterali Bradichinesia, tremore pill rolling (rotolamento di pillole), andatura festinante Ustioni Dolore toracico, palpitazioni, dispnea Possibile causa Anemia Ictus Malattia di Parkinson Diminuzione della volemia Scompenso cardiaco congestizio, infarto miocardico, miocardite, pericardite Brividi, febbre, letargia, nausea, vomito Gastroenterite, sepsi Edemi alle estremità degli arti inferiori Scompenso cardiaco congestizio, insufficienza venosa AIDS, neurosifilide Comportamenti sessuali ad alto rischio Riduzione progressiva di forza muscolare Sindrome di Guillain-Barré, atrofia multisistemica Sintomi neurologici recidivanti in localizzazioni anatomi- Sclerosi multipla che diverse Sintomi che compaiono dopo un pasto Ipotensione postprandiale Collasso con testimoni Aritmie cardiache, convulsioni Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 7 e 8 Tabella 3. Indizi di sospetto per una diagnosi di ipotensione ortostatica riscontrabili all’esame obiettivo Reperto all’esame obiettivo Possibile diagnosi Commenti Afasia, disartria, flaccidità di un lato del volto, Ictus emiparesi Soffio cardiaco o ritmo di galoppo Scompenso cardiaco congesti- zio, infarto miocardico Rigidità “a ruota dentata”, andatura festinante, Malattia di Parkinson mancata rotazione del tronco mentre il paziente si volta, amimia del volto Confusione, secchezza delle membrane mucose, Disidratazione (nei pazienti an- Uno studio condotto su 55 pazienti di secchezza della lingua, difficoltà di parola, in- ziani) età compresa tra 61 e 98 anni, visti fossamento dei globi oculari, diminuzione di presso un Pronto Soccorso, ha definito “altamente affidabili” questi reperti12 forza dei muscoli degli arti superiori Diminuzione della libido, impotenza nell’uomo; Insufficienza autonomica “pura” ritenzione urinaria e incontinenza nelle donne Edemi declivi degli arti inferiori, dermatite da Scompenso cardiaco congestizio stasi destro, insufficienza venosa Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 11 e 12 ratterizzati da un livello elevato di sospetto clinico ma con segni vitali normali in ortostatismo; il tilt test è indicato inoltre nei pazienti che non sono in grado di mantenere la posizione eretta, e quindi non possono sottoporsi alla valutazione dei segni vitali in ortostatismo.6,14 La Tabella 4 riporta le principali indicazioni e procedure del tilt test;6,9 la Figura 1 mostra un paziente che si sottopone all’esame. Il test è in genere considerato sicuro, anche se sono stati descritti gravi effetti collaterali come sincopi e aritmie. Il perso- nale sanitario che conduce l’esame deve essere adeguatamente addestrato ad eseguire le procedure di rianimazione cardiaca; gli strumenti per gli interventi di rianimazione devono essere sempre presenti dove si conduce il test.6 I risultati abnormi identificabili all’esame con tilt test possono essere suddivisi in 4 pattern (Tabella 5).15 L’esame può essere utile per distinguere tra ipotensione ortostatica ed altre alterazioni associate a sintomi ortostatici, come ad esempio la “sincope neurocardiogena”.7 Nella diagnosi di questa sindrome la sensibilità dell’esame 7 - febbraio 2012 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 201_Layout 1 13/02/12 14:51 Pagina 9 Tabella 4. Indicazioni e procedure per il tilt test Indicazioni Elevata probabilità di ipotensione ortostatica malgrado una valutazione iniziale negativa (es. malattia di Parkinson6) Pazienti con significative limitazioni delle funzioni motorie che impediscono la valutazione dei segni vitali in posizione eretta6 Monitoraggio del decorso di una disfunzione autonomica e della sua risposta al trattamento9 Procedura6 Il tilt test va condotto in una stanza tranquilla con una temperatura di 20-24 °C. Prima di iniziare l’esame il paziente deve riposare per 5 minuti in posizione supina. La frequenza cardiaca va misurata in continuo ed un sistema automatico deve misurare la pressione arteriosa ad intervalli regolari Il tavolo va lentamente elevato ad un angolo di 60-80° per 3 minuti L’esame viene considerato positivo se, rispetto al valore iniziale, la pressione sistolica diminuisce più di 20 mmHg o se la pressione diastolica diminuisce più di 10 mmHg Se durante il test compaiono dei sintomi il paziente deve immediatamente ritornare in posizione supina Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 6 e 9 Figura 1. Paziente sottoposto a tilt test. con tilt test può arrivare al 65%, e la specificità al 100%.15 Alcuni pazienti possono non presentare le classiche caratteristiche anamnestiche dell’ipotensione ortostatica. Nei pazienti anziani il riscontro di capogiri in seguito all’assunzione della posizione eretta può anche non correlarsi con una diagnosi di ipotensione ortostatica. Secondo uno studio prospet- Tabella 5. Possibili risposte al tilt test Condizione Risposta fisiologica Normale Frequenza cardiaca aumenta di 10-15 battiti/minuto Pressione diastolica aumenta di 10 mmHg o più Disfunzione Caduta immediata e continua della autonomica pressione sistolica e diastolica Assenza di un aumento compensatorio della frequenza cardiaca Sincope Improvvisa caduta della pressione arneuro-cardiogena teriosa, sintomatica Bradicardia simultanea Si manifesta dopo 10 o più minuti dall’inizio dell’esame Ipotensione Pressione sistolica diminuisce di 20 ortostatica mmHg o più oppure Pressione diastolica diminuisce di 10 mmHg o più Sindrome Frequenza cardiaca aumenta di 30 battachicardica titi/minuto o più oppure posturale Tachicardia persistente con più di 120 ortostatica battiti/minuto Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 15 tivo condotto su donne anziane, l’assunzione di ansiolitici o di altri ausili per il sonno una volta la settimana, o il fumo di sigaretta, risultano più strettamente associati allo sviluppo di capogiri in ortostatismo, senza una vera e propria ipotensione ortostatica, rispetto ad una diagnosi di ipotensione ortostatica posta mediante tilt test.16 Nei pazienti con malattia di Parkinson e disfunzione autonomica i classici sintomi dell’ipotensione ortostatica possono non essere presenti.17,18 Secondo uno studio condotto su 50 pazienti con malattia di Parkinson, ad esempio, solo il 50% di coloro che sviluppavano ipotensione ortostatica durante il tilt test era sintomatico.17 Secondo lo stesso studio, nei pazienti con malattia di Parkinson che si sottopongono al tilt test può essere necessario prolungare l’esame per un tempo superiore ai classici 3 minuti: solo in 9 dei 20 pazienti che hanno sviluppato ipotensione ortostatica l’evento è stato infatti descritto nel corso dei primi 3 minuti. Il prolungamento dell’esame a 11 minuti ha consentito la diagnosi in 15 pazienti su 20, mentre per il riconoscimento della condizione in tutti i pazienti è stato necessario attendere 29 minuti.17 Pazienti visti in reparti di Pronto Soccorso Nei reparti di Pronto Soccorso la presentazione ini9 - febbraio 2012 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 201_Layout 1 13/02/12 14:52 Pagina 11 ziale di un’ipotensione ortostatica può essere la sincope (Figura 2). Uno studio prospettivo ha riguardato 641 pazienti che si erano presentati ad un reparto di Pronto Soccorso in seguito ad una sincope: una diagnosi di ipotensione ortostatica è stata posta nel 24% dei casi.19 I pazienti con sincope devono essere ricoverati quando si è in presenza di patologie cardiovascolari note, dolore toracico, alterazioni elettrocardiografiche, sospetti di embolia polmonare, nonché di nuovi reperti cardiovascolari o neurologici all’esame obiettivo.20 Se i pazienti non hanno presentato perdita di coscienza, o non vengono considerati esposti, malgrado la sincope, ad un elevato rischio cardiovascolare o neurologico, l’obiettivo della valutazione deve essere una rapida identificazione di una causa reversibile di ipotensione ortostatica; l’identificazione della causa deve essere seguita da un tempestivo trattamento. In assenza di segni di deplezione di liquidi, o di una risposta alla somministrazione di liquidi, il medico deve prendere in considerazione altre possibili cause di ipotensione ortostatica. A tale proposito possono essere utili diversi esami di laboratorio, di imaging o ancillari (Tabella 6).7,18,20 J Pazienti visti a livello ambulatoriale I pazienti che si rivolgono al medico a livello ambulatoriale presentano in genere delle cause eziologiche croniche di ipotensione ortostatica (Figura 3); un’altra possibilità è che la visita ambulatoriale venga condotta per sottoporre il paziente ad una valutazione più approfondita dopo una visita iniziale in un reparto di Pronto Soccorso. I pazienti visti a livello ambulatoriale lamentano più frequentemente sintomi scarsamente differenziati, come ad esempio capogiri. Quando ciò è possibile, la somministrazione di farmaci potenzialmente responsabili di ipotensione ortostatica (Tabella 18-10) deve essere interrotta; il paziente va poi sottoposto ad un’ulteriore valutazione dopo l’interruzione del trattamento. Se l’ ipotensione ortostatica persiste gli esami di laboratorio devono comprendere un esame emocromocitometrico completo, alcuni esami ematochimici di base, la determinazione dei livelli di vitamina B12 e di cortisolo al mattino (Tabella 67,18,20).7 Nei pazienti in cui l’anamnesi, l’esame obiettivo e gli esami di laboratorio non suggeriscono una causa diversa l’ipotensione ortostatica è spesso di tipo neurogeno. Gli esami di imaging mediante risonanza magnetica nucleare possono essere utili per identificare possibili cause eziologiche di ipotensione ortostatica neurogena.7 Nei casi in cui anche questi esami non consentano l’identificazione di una causa possono essere utili Valutazione dell’ipotensione ortostatica in un reparto di Pronto Soccorso Paziente con segni e sintomi di ipotensione ortostatica Perdita di coscienza? No Sì Paziente ad alto rischio cardiaco o neurologico? No Sì Valutazione per la ricerca di alterazioni cardiache o neurologiche Identificata la causa? Sì No Probabile ipotensione ortostatica Valutazione dei segni vitali in ortostatismo Positiva Negativa Sospetto di ipotensione No ortostatica? Sì Ricercare una deplezione della volemia Deplezione della volemia Improbabile l’ipotensione ortostatica Valutare e trattare cause non-ortostatiche dei sintomi Paziente non disidratato Tornare ad A Trattare la deplezione della volemia Risoluzione dei sintomi? No Ricercare cause non-neurologiche Sì Causa non-identificata A Condizioni cliniche stabili; il paziente può essere dimesso No Ricoverare il paziente per ulteriori valutazioni e trattamenti Causa identificata Trattare la possibile causa Sì Dimissione del paziente con successivo follow-up ambulatoriale Figura 2. Algoritmo per la valutazione di un caso sospetto di ipotensione ortostatica a livello di un dipartimento ospedaliero di emergenza esami di valutazione della funzione autonomica, il più frequente dei quali è il tilt test. 11 - febbraio 2012 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 201_Layout 1 13/02/12 14:52 Pagina 13 Tabella 6. Esami ancillari nella valutazione di un paziente con ipotensione ortostatica Esame Profilo metabolico di base18 Azoto ureico e creatinina sierica Condizione patologica sospettata Un rapporto elevato tra azoto ureico e creatinina sierica o un’elevazione dei livelli di creatinina possono suggerire una diminuzione della volemia Elettroliti Alterazioni degli elettroliti da vomito o diarrea, o come causa di alterazioni della conduzione cardiaca; indizi per un’insufficienza surrenalica (iponatriemia, iperkaliemia) Glicemia Iperglicemia Tomografia computerizzata o imaging mediante risonanza Malattie neurodegenerative, ictus magnetica cerebrale7 Esame emocromocitometrico18 Conta leucocitaria aumentata o diminuita Infezioni Bassi emoglobina/ematocrito Anemia, emorragie Bassa conta piastrinica Sepsi 20 Scompenso cardiaco congestizio, cardiopatie organiche Ecocardiogramma Aritmie cardiache, infarto miocardico Elettrocardiogramma (derivazioni standard)20 18 Livelli sierici di cortisolo al mattino Insufficienza surrenalica Neuropatia da deficit di vitamina B12 Livelli sierici di vitamina B1218 20 Monitoraggio telemetrico Aritmie cardiache Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 7, 18 e 20 Trattamento Il trattamento della condizione patologica sottostante pone in genere termine ai casi di ipotensione ortostatica acuta. Nei pazienti con ipotensione ortostatica cronica possono essere utili interventi terapeutici farmacologici o non-farmacologici. I pazienti con ipotensione ortostatica cronica vanno adeguatamente informati circa la condizione patologica e gli obiettivi del trattamento, che comprendono: il miglioramento della pressione arteriosa in ortostatismo senza determinare un’ipertensione eccessiva in clinostatismo; un aumento dell’intervallo di tempo in cui il paziente riesce a sostenere la posizione eretta senza manifestare i sintomi (standing time); un’attenuazione dei sintomi in ortostatismo.21 Trattamento non-farmacologico In tutti i pazienti va inizialmente intrapreso un tentativo terapeutico non-farmacologico. Nei casi in cui non è possibile interrompere la somministrazione di farmaci potenzialmente responsabili il paziente va istruito ad assumere tali farmaci, se possibile, prima di coricarsi; questa indicazione vale in particolare per i farmaci anti-ipertensivi.7 I pazienti devono evitare di assumere pasti pesanti ricchi di carboidrati (per prevenire l’ipotensione post-pran- diale), devono evitare un eccessivo consumo di alcool e devono mantenere adeguate condizioni di idratazione.6,22 I pazienti vanno invitati a tenere un diario dei sintomi, e ad evitare eventuali fattori scatenanti noti. Per controbilanciare in maniera adeguata le perdite fisiologiche di liquidi i pazienti anziani devono assumere almeno 1,25-2,5 litri di liquidi al giorno. È stato dimostrato che la somministrazione di “boli di acqua” (in uno studio 480 mL di acqua del rubinetto, ed in un altro studio due bicchieri di 250 mL di acqua, in rapida successione) aumenta di più di 20 mmHg la pressione arteriosa sistolica in posizione eretta; l’effetto viene mantenuto per circa 2 ore.22 Un’integrazione alimentare di sodio è possibile aggiungendo sale agli alimenti, oppure con l’assunzione di compresse di sale da 0,5-1 g. Questo tipo di intervento andrebbe associato alla determinazione dell’eliminazione urinaria di sodio nelle 24 ore. I pazienti con valori inferiori a 170 mmol/24 ore andrebbero trattati con 1-2 g di sodio 2-3 volte al giorno; i pazienti vanno poi rivalutati dopo 1-2 settimane di trattamento. L’obiettivo è di aumentare i livelli urinari di sodio fino a 150-200 mEq.21 I pazienti che assumono un’integrazione alimentare di sodio vanno controllati alla ricerca di un aumento ponderale e di edemi. 13 - febbraio 2012 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 201_Layout 1 13/02/12 14:52 Pagina 15 Valutazione dell’ipotensione ortostatica: paziente visto a livello ambulatoriale Paziente con segni e sintomi di ipotensione ortostatica Esame dei segni vitali in ortostatismo Negativo Positivo Sì Sospetto clinico di ipotensione ortostatica (es. storia di malattia di Prakinson)? No Valutazione dei farmaci come possibile causa dell’ipotensione ortostatica Identificato un farmaco? Ricercare cause non-ortostatiche dei sintomi No Sì La somministrazione del farmaco può essere interrotta? No Prendere in considerazione un tilt test Sì Interrompere la somministrazione del farmaco e valutare un’eventuale risoluzione dei sintomi Sì Continuare il monitoraggio Risoluzione dei sintomi? No Valutare possibili cause non-neurologiche di ipotensione ortostatica Identificata la causa? No Sì Trattare la causa sottostante Prendere in considerazione un tilt test No Risoluzione dei sintomi? Sì Continuare il monitoraggio Figura 3. Algoritmo per la valutazione a livello ambulatoriale di un caso sospetto di ipotensione ortostatica Nei pazienti con ipotensione ortostatica possono essere utili bendaggi elastici degli arti inferiori e dell’addome. L’efficacia dell’applicazione di bendaggi compressivi degli arti inferiori è stata dimostrata da uno studio controllato randomizzato a singolo cieco, condotto utilizzando il tilt test.23 Effetti benefici sono stati descritti anche in seguito all’adozione di un programma di esercizio fisico volto a migliorare le condizioni fisiche generali del paziente, nonché in seguito all’adozione di manovre fisiche volte specificamente a prevenire l’ipotensione ortostatica.24 I pazienti possono essere ad esempio istruiti a mantenere attivamente la posizione eretta con gli arti inferiori incrociati, flettendosi o meno in avanti. Per alleviare i sintomi di ipotensione ortostatica sono stati utilizzati anche esercizi di flessione sulle gambe.24 Altre possibili manovre comprendono l’esecuzione, in occasione di cambi di postura, oppure in occasione di mantenimenti prolungati della stazione eretta, di esercizi isometrici condotti con braccia, gambe, muscoli addominali.10 Altre misure potenzialmente utili comprendono l’esecuzione di movimenti di sollevamento dei talloni, contrazioni dei muscoli della coscia, flessioni in avanti a livello addominale.21 Terapia farmacologica Nei pazienti che non rispondono in maniera adeguata ad un trattamento non-farmacologico dell’ipotensione ortostatica può essere indicata una terapia farmacologica. Fludrocortisone. Il fludrocortisone, mineralcorticoide sintetico, viene considerato il trattamento farmacologico di prima scelta dell’ipotensione ortostatica. Il dosaggio del farmaco va adattato, all’interno 15 - febbraio 2012 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 201_Layout 1 13/02/12 14:52 Pagina 17 Tabella 7. Trattamento dell’ipotensione ortostatica Trattamento non-farmacologico Compressione dell’addome e degli arti inferiori23 Somministrazione acuta di boli di acqua, fino a 480 mL22 Adeguata idratazione22 Esercizi isometrici degli arti inferiori10 Manovre fisiche (es. squatting, flessioni sull’addome)21,24 Integrazione di sodio (fino a 1-2 g 3 volte al giorno)21 Trattamento farmacologico Farmaco Dosaggio Dosaggio iniziale 0,1 mg/giorno; inFludrocortisone9,24,29 cremento del dosaggio di 0,1 mg per settimana; dosaggio massimo 1 mg al giorno Dosaggio iniziale 2,5 mg 3 volte al Midodrina9,26 giorno; incremento del dosaggio di 2,5 mg per settimana, fino ad un dosaggio massimo di 10 mg 3 volte al giorno 24,28 Dosaggio iniziale 30 mg 2-3 volte al Piridostigmina giorno; aumentare fino a 60 mg 3 volte al giorno Effetti collaterali Ipokaliemia, cefalea, ipertensione in clinostatismo, scompenso cardiaco congestizio, edemi Ipertensione in clinostatismo, orripilazione, prurito, parestesie Controindicazioni Infezioni micotiche sistemiche, ipersensibilità ai farmaci della classe Insufficienza renale acuta, cardiopatie gravi, ritenzione urinaria, tireotossicosi, feocromocitoma Effetti colinergici, come feci Ipersensibilità a piridostigliquide, diaforesi, ipersali- mina o bromuri, ostruziovazione, fascicolazioni ne intestinale meccanica o ostruzione urinaria Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 9, 10, 21-24, 26, 28, 29 del range terapeutico, fino ad ottenere la risoluzione dei sintomi, oppure fino a quando il paziente sviluppa edemi periferici oppure un aumento ponderale pari a 1,8-3,6 kg.9,24 Gli effetti collaterali comprendono cefalea, ipertensione in clinostatismo, scompenso cardiaco congestizio. Entro 1-2 settimane dall’inizio del trattamento il paziente può sviluppare ipokaliemia, effetto collaterale di gravità dipendente dal dosaggio.9,24 Uno studio ha descritto ipokaliemia (tempo medio di insorgenza di 8 mesi) nel 24% dei pazienti trattati con fludrocortisone.25 Midodrina. Nei pazienti con ipotensione ortostatica neurogena la midodrina, agonista periferico selettivo dei recettori alfa-1 adrenergici, ottiene un significativo aumento della pressione arteriosa in posizione eretta ed un miglioramento sintomatico.26 Per evitare l’ipertensione in clinostatismo i pazienti non devono assumere l’ultima dose del farmaco dopo le 18:00. Gli effetti collaterali comprendono piloerezione, prurito e parestesie. Il farmaco è controindicato nei pazienti con coronaropatie, ritenzione urinaria, tireotossicosi, insufficienza renale acuta. La Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha manifestato l’intenzione di ritirare la midodrina dal mercato per la mancanza di dati di efficacia ottenuti dopo l’autorizzazione del farmaco. 27 La continuazione dell’autorizzazione alla somministrazione del farmaco è attualmente in fase di valu- tazione. La prescrizione va riservata al medico specialista. Il farmaco possiede effetti sinergici quando viene somministrato in associazione al fludrocortisone. Piridostigmina. La piridostigmina è un inibitore della colinesterasi che migliora la trasmissione sinaptica a livello dei neuroni ad acetilcolina del sistema nervoso autonomo. In uno studio a crossover con placebo, i pazienti sono stati suddivisi in 4 gruppi, trattati con: 60 mg di piridostigmina; 60 mg di piridostigmina e 2,5 mg di midodrina; 60 mg di piridostigmina e 5 mg di midodrina; placebo.28 Rispetto al gruppo trattato con placebo i gruppi di trattamento hanno presentato, in seguito all’assunzione della posizione eretta, un calo meno pronunciato della pressione arteriosa, senza presentare un aggravamento dell’ipertensione in clinostatismo. Gli effetti collaterali della piridostigmina comprendono l’emissione di feci liquide, diaforesi, ipersalivazione, fascicolazioni.24 La Tabella 7 riassume le opzioni farmacologiche e non-farmacologiche del trattamento dell’ipotensione ortostatica.9,10,21-24,26,28,29 Origine dei dati: una ricerca PubMed è stata condotta utilizzando la funzione MeSH con le “frasi chiave” “ortostatic hypotension”, “evaluation” e “treatment”. La ricerca ha riguardato meta-analisi, studi clinici randomizzati e controllati, studi cli17 - febbraio 2012 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 201_Layout 1 13/02/12 14:52 Pagina 21 nici e reviews. La ricerca ha riguardato anche: Agency for Health Care Research and Quality, Bandolier, Canadian Task Force on Preventive Health Care, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Effective Health Care Program, Institute of Clinical Systems Improvement, Cochrane Database of Systematic Reviews, National Center for Complementary and Alternative Medicine, National Guidelines Clearinghouse Database, U.S. Preventive Services Task Force, Clinical Evidence, UpToDate. Data della ricerca: 31 Maggio 2010. Gli Autori I Dr. Jeffrey B. Lanier, Matthew B. Mote e Emily C. Clay sono, rispettivamente, medico di famiglia, resident e medico di famiglia presso il Martin Army Community Hospital, Family Medicine Residency, di Fort Banning, Georgia (Stati Uniti). Gli autori non riferiscono rilevanti conflitti di interesse con gli argomenti trattati nell’articolo. Note bibliografiche 1. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology. 1996;46(5):1470. 2. Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population. JAMA. 1997;277(16):1299-1304. 3. Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, Kittner SJ, LaBaw F, Tell GS. Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular Health Study. CHS Collaborative Research Group. Hypertension. 1992;19(6 pt 1):508-519. 4. Jansen RW, Lipsitz LA. Postprandial hypotension: epidemiology, pathophysiology, and clinical management. Ann Intern Med. 1995;122(4):286-295. 5. Hollister AS. Orthostatic hypotension. Causes, evaluation, and management. West J Med. 1992;157(6):652-657. 6. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol. 2006;13(9):930-936. 7. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med. 2008;358(6):615-624. 8. Bradley JG, Davis KA. Orthostatic hypotension. Am Fam Physician. 2003;68(12):2393-2398. 9. Gupta V, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly: diagnosis and treatment. Am J Med. 2007;120(10):841847. 10. Duthie EH, Katz PR, Malone ML. Practice of Geriatrics. 4th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders-Elsevier; 2007. 11. Gross CR, Lindquist RD, Woolley AC, Granieri R, Allard K, Webster B. Clinical indicators of dehydration seve- rity in elderly patients. J Emerg Med. 1992;10(3):267-274. 12. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics. 1997;99(5):E6. 13. Carlson JE. Assessment of orthostatic blood pressure: measurement technique and clinical applications. South Med J. 1999;92(2):167-173. 14. Cooke J, Carew S, O’Connor M, Costelloe A, Sheehy T, Lyons D. Sitting and standing blood pressure measurements are not accurate for the diagnosis of orthostatic hypotension. QJM. 2009;102(5):335-339. 15. Lamarre-Cliche M, Cusson J. The fainting patient: value of the head-upright tilt-table test in adult patients with orthostatic intolerance. CMAJ. 2001;164(3):372-376. 16. Ensrud KE, Nevitt MC, Yunis C, Hulley SB, Grimm RH, Cummings SR. Postural hypotension and postural dizziness in elderly women. The study of osteoporotic fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med. 1992;152(5):1058-1064. 17. Jamnadas-Khoda J, Koshy S, Mathias CJ, Muthane UB, Ragothaman M, Dodaballapur SK. Are current recommendations to diagnose orthostatic hypotension in Parkinson’s disease satisfactory? Mov Disord. 2009;24(12):1747-1751. 18. Bonuccelli U, Lucetti C, Del Dotto P, et al. Orthostatic hypotension in de novo Parkinson disease. Arch Neurol. 2003;60(10):1400-1404. 19. Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, et al. Prospective evaluation of patients with syncope: a population-based study. Am J Med. 2001;111(3):177-184. 20. Heaven DJ, Sutton R. Syncope. Crit Care Med. 2000;28(10 suppl):N116-N120. 21. Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update. Lancet Neurol. 2008;7(5):451458. 22. Shannon JR, Diedrich A, Biaggioni I, et al. Water drinking as a treatment for orthostatic syndromes. Am J Med. 2002;112(5):355-360. 23. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, et al. Lower limb and abdominal compression bandages prevent progressive orthostatic hypotension in elderly persons: a randomized singleblind controlled study. J Am Coll Cardiol. 2006;48(7):14251432. 24. Bradley WG. Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Butterworth-Heinemann/Elsevier; 2008. 25. Hussain RM, McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Fludrocortisone in the treatment of hypotensive disorders in the elderly [published correction appears in Heart. 1997;77(3):294]. Heart. 1996;76(6):507-509. 26. Wright RA, Kaufmann HC, Perera R, et al. A doubleblind, dose-response study of midodrine in neurogenic orthostatic hypotension. Neurology. 1998;51(1):120-124. 27. U.S. Food and Drug Administration. Drug safety and availability. Midodrine update. September 2010. www.fda.gov/Drugs/ DrugSafety/ucm225444.htm. Accessed January 3, 2011. 28. Singer W, Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, et al. Pyridostigmine treatment trial in neurogenic orthostatic hypotension. Arch Neurol. 2006;63(4):513-518. 29. Campbell IW, Ewing DJ, Clarke BF. Therapeutic experience with fludrocortisone in diabetic postural hypotension. Br Med J. 1976;1(6014):872-874. 21 - febbraio 2012 - Minuti