Farmaci, disabilità ed attività motoria Gustavo Savino UO Tutela della Salute nelle attività sportive AUSL Modena Modena, 10 maggio 2013 Prescrivere l'attività motoria • Se nel soggetto portatore di fattori di rischio, siano essi costituiti dalla semplice sedentarietà, l'obiettivo e' favorire uno stile di vita sano per evitare al meglio possibile il ricorso a farmaci... • Nel disabile si rende opportuna una attenta valutazione della terapia farmacologica in atto al fine di comprendere se e come essa possa interferire con l'attività da prescrivere • Considerando l'attività motoria un "farmaco" ne enfatizziamo giustamente l'efficacia terapeutica nei confronti di numerose condizioni patologiche, ma non dobbiamo trascurare, nel corso della pratica dell'attività stessa, la possibile comparsa di effetti avversi o le interazioni con molecole farmacologicamente attive assunte dal paziente. Classificazione delle disabilita' nello sport agonistico • Compromissione della forza muscolare • Compromissione dell'ampiezza del movimento passivo • Deficit agli arti • Asimmetria degli arti inferiori • Ipostaturismi • Ipertonia • Atassia • Atetosi • Menomazioni visive • Menomazioni intellettuali Condizioni di ipotonia muscolare (sindrome di Down, sindrome di Prader Willi, sindrome di Marfan, Ehler-Danlos, Distrofia muscolare, Miastenia) Fisioterapia In alcuni casi Somatotropina (GH) Nelle condizioni a genesi autoimmune: cortisonici Miastenia : fisostigmina, neostigmina Somatotropina (GH) Alterazioni del sistema endocrino Ipotiroidismo: 1%-10% Disordini del sistema riproduttivo e della mammella Ginecomastia: < 0,01% nei pazienti pediatrici; 0,1%-1% nei pazienti adulti Alterazioni del metabolismo e della nutrizione Lieve iperglicemia: 1% nei pazienti pediatrici; 1%-10% nei pazienti adulti Resistenza all’insulina Alterazioni del sistema nervoso Ipertensione endocranica benigna: 0,01%-0,1% Cefalea: > 10% nei pazienti adulti Insonnia: < 0,01% nei pazienti pediatrici; 1%-10% nei pazienti adulti Parestesia: 0,01%-0,1% nei pazienti pediatrici; > 10% nei pazienti adulti Alterazioni del sistema vascolare Ipertensione: < 0,01% nei pazienti pediatrici; 1%-10% nei pazienti adulti Alterazioni dell’apparato muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e del tessuto osseo Dolore muscolare localizzato (mialgia): 1%-10% nei pazienti adulti Disturbo e dolore articolare (artralgia): > 10% nei pazienti adulti Glucocorticosteroidi Effetti antinfiammatori/immunosoppressivi inibizione della via del NF-kB (Inibizione della sintesi di proteine proinfiammatorie e immunostimolanti) sintesi di proteine antinfiammatorie ed immunosoppressive (IkB) Azione stabilizzante sulla membrana cellulare e lisosomiale Depressione della reazione antigene-anticorpo Inibizione della permeabilità e della dilatazione capillare Attivazione adrenergica Sensibilizzazione beta-recettori alle catecolamine Effetti biologici aumentata sintesi e deposito glicogeno aumentata mobilizzazione e sintesi di glucosio e relativa ridotta utilizzazione periferica aumentato catabolismo proteico aumentato rilascio aminoacidi aumentata lipolisi da catecolamine aumento risposta pressoria alle catecolamine aumento contrattilità cardiaca aumento tono vascolare ridotta sintesi collagene ridotta sintesi di glicosaminoglicani aumento riassorbimento osseo riduzione sintesi tessuto osseo aumento filtrazione e flusso glomerulare Iperglicemia Ipertensione Iperacidità gastrica (Miopatia steroidea) Tachicardia Irritabilità Euforia Neostigmina, fisostigmina • Effetti più comuni: Fascicolazioni muscolari, salivazione, coliche addominali, diarrea • allergici: reazioni di vario tipo ed anafilassi; • neurologici: vertigini, convulsioni, perdita della coscienza, sonnolenza, cefalea, disartria, miosi, alterazioni della vista; • cardiovascolari: aritmie cardiache (bradicardia, tachicardia, blocco atrio-ventricolare, ritmo nodale), alterazioni non specifiche all’ECG, arresto cardiaco, sincope, ipotensione; • broncopolmonari: aumento delle secrezioni faringee e bronchiali, dispnea, broncospasmo, depressione ed arresto respiratorio; • dermatologici: orticaria ed eruzioni cutanee; • gastrointestinali: nausea, vomito, flatulenza; • genito-urinari: pollachiuria; • muscolari: crampi e spasmi, artralgie; • vari: sudorazione, senso di calore, debolezza. • In soggetti predisposti possono manifestarsi reazioni di ipersensibilità Distonie (Corea, Atetosi, Atassia) Epilessia e tono dell'umore Carbamazepina Gabapentina Valproato Fenobarbital Lamotrigina Acetazolamide Carbamazepina Sistema cardiovascolare Raramente si presentano disturbi della conduzione cardiaca. In casi isolati bradicardia, aritmia, blocco A-V con sincope, collasso, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione o ipotensione, aggravamento della arteriopatia coronarica, tromboflebite, tromboembolia. Valproato Valproato Elevato il rischio di interazione con altri farmaci - Neurolettici, anti-MAO e antidepressivi e benzodiazepine. Il valproato può potenziare l'effetto di altri farmaci psicotropi come i neurolettici, gli anti-MAO, gli antidepressivi e le benzodiazepine; Un attento monitoraggio del tempo di protrombina deve essere effettuato in caso di uso concomitante di fattori anticoagulanti vitamina K dipendenti. La rifampicina può diminuire i livelli plasmatici del valproato portando all’interruzione dell’effetto terapeutico. Quindi può essere necessario, in caso di co-somministrazione con rifampicina, un aggiustamento del dosaggio del valproato. La somministrazione concomitante di valproato e topiramato è stata associata all’insorgenza di encefalopatia e/o iperammoniemia. I pazienti trattati con questi due farmaci devono essere monitorati con particolare attenzione per segni e sintomi di encefalopatia iperammoniemica. Altri farmaci impiegati anche come stabilizzatori del tono dell'umore Farmaci e malattia mentale Disturbi d'ansia L’ansia ed i disturbi ad essa correlata dipendono, generalmente, e dal punto di vista neurobiologico, da una iper-attivazione neuronale e di determinate aree cerebrali: risposte abnormi o inadeguate a situazioni e contesti Approccio farmacologico generico: Ansiolitici Farmaci in grado di agire in modo piuttosto specifico riducendo l’eccitabilità dei neuroni Effetti sull’attività motoria Stordimento Stanchezza Aumento dei tempi di reazione Incoordinazione motoria Confusione ed amnesia Debolezza muscolare Cefalea Vertigini Nausea e vomito Aritmie Ipotensione Benzodiazepine: categoria spesso soggetta a fenomeni di abuso e dipendenza, l’ovvia compromissione dell’esercizio fisico dipende da effetti quali stordimento, allungamento del tempo di reazione, difficoltà a mantenere la concentrazione, incoordinazione motoria. Attenzione all’associazione con alcolici e antistaminici. I disturbi da alterazione del tono dell’umore La depressione dal punto di vista neurobiologico può essere la risultante di un malfunzionamento della attività di alcuni neurotrasmettitori (noradrenalina e serotonina): incapacità a trovare entusiasmo nelle attività quotidiane, tristezza, rallentamento dei processi mentali, insonnia, etc. Approccio farmacologico: Antidepressivi, (Litio)... Farmaci in grado di ripristinare l’efficacia, la quantità e la disponibilità dei neurotrasmettitori Effetti sull’attività motoria Vertigini Palpitazioni Vista annebbiata (deficit dell’accomodazione) Ipotensione ortostatica Aritmie Stanchezza, debolezza muscolare (alcuni) Agitazione Insonnia Anoressia Triciclici: Tachicardia, palpitazioni, ipotensione ortostatica, allungamento dei tempi di conduzione intracardiaci, rischio di aritmie. SSRI: agitazione, insonnia, anoressia IMAO: ipotensione posturale La schizofrenia, le psicosi Le psicosi dal punto di vista neurobiologico potrebbero dipendere da un inadeguato funzionamento, tendenzialmente fuori controllo, dei meccanismi di trasmissione dell’impulso nervoso mediati dalla dopamina. Alterazione di: pensiero, percezione ed autocoscienza Delirio, distacco dalla realtà Approccio farmacologico: Antipsicotici, Neurolettici Farmaci in grado di contrastare e inibire la trasmissione dei segnali mediata dalla dopamina Effetti sull’attività motoria Debolezza Palpitazioni Ipotensione ortostatica Sincope Deficit della ripolarizzazione cardiaca Parkinsonismo Incoordinazione motoria Distonie muscolari Acatisia Discinesia Aumento di peso Aumentato rischio diabetico Neurolettici Litio Tipico effetto collaterale cardiovascolare: ipotensione ortostatica, depressione della ripolarizzazione cardiaca (tioridazina, aloperidolo) attenzione alle associazioni con antiaritmici ed antagonisti dopaminici come cisapride e metoclopramide (spesso impiegati come procinetici) Aritmie, ipotensione, albuminuria, tremori, ipertiroidismo lieve. Somministrazione prolungata: depressione benigna dell’onda T, rallentamento diffuso, ampliamento dello spettro di frequenza dell’ECG. Attento monitoraggio della litiemia (range di sicurezza: 0.60 -1.25 mEq/L) Alcune interazioni Molti meccanismi alla base delle malattie mentali sono ancora poco conosciuti, l’interazione tra psicoterapia, supporto sociale e familiare e farmacologia svolge un ruolo predominante La sensibilizzazione e l’abitudine alla pratica dell’attività motoria per molti pazienti potrà essere un ottimo compromesso affinché le sinergie già operative possano consolidarsi e trovare ulteriore beneficio nella gestione delle problematiche connesse alle patologie psichiatriche Sclerosi Laterale Amiotrofica Terapia: Riluzolo = riduce l’accumulo di glutammato Litio (univ Pisa) = favorisce l’attività elettrica neuronale IGF1 e VEGF =protezione neuronale EPO = riduzione ipossia da radicali e contenimento danno neuronale Morbo di Parkinson Deficit degenerativo neuronale prevalente in un nucleo encefalico situato a livello del mesencefalo in cui viene prodotta la dopamina, un neurotrasmettitore in grado di facilitare il movimento agendo su recettori presenti nel nucleo striato. Perdita di gruppi cellulari in grado di facilitare il movimento attraverso la secrezione di dopamina. Bradicinesia, rigidità e tremore a riposo Terapia: LEVO DOPA associata ad inibitori delle decarbossilasi per evitare degradazione enzimatica intestinale: a lungo termine effetto on/off Amantadina: letargia Agonisti dopaminergici, bromocriptina (ipotensione ortostatica) Inibitori COMT, entacapone (aumento disponibilità anche di adrenalina) Tp genetica Morbo di Alzheimer Degenerazione neuronale corticale e subcorticale con perdita cellulare, depositi di beta amiloide, ammassi neurofibrillari, angiopatia amiloidea e grave deficit dell’acetilcolina Deficit cognitivo/sensoriale Terapia: inibitori dell’acetilcolina esterasi AchE Acetilcolina= ubiquitaria, Fisostigmina = inibitore selettivo con capacità di azione peculiare a livello encefalico. Effetti collaterali in altre sedi: aumento motilità gastrica; aumento secrezione acida gastrica, motilità intestinale aumentata, iperattività pancreatica, iperemia congiuntivale e lacrimazione, fascicolazione muscolare e ipertono transitorio F.A.N.S. controllo dell’angiopatia Stati di ipertono muscolare Miorilassanti, talvolta a somministrazione intratecale Baclofen Limitazioni e complicanze relative al posizionamento ed alla sede del dispositivo Sclerosi Multipla Fampridina La maggior parte degli effetti indesiderati osservati sono di tipo neurologico e comprendono convulsioni, insonnia, ansia, disturbi dell'equilibrio, vertigini, parestesia, tremore, cefalea e astenia. Tale quadro e' coerente con l'attività' farmacologica della fampridina. L'effetto indesiderato con incidenza più' elevata e' l'infezione delle vie urinarie (osservata in circa i l 12% dei pazienti). Disturbi psichiatrici. Comune: insonnia, ansia. Patologie del sistema nervoso. convulsioni, vertigini, cefalea, disturbi dell'equilibrio, parestesia, tremore. Patologie gastrointestinali. nausea, vomito, costipazione, dispepsia. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Lombodorsalgia. Antiinfiammatori F.A.N.S. L’impiego di inibitori selettivi della COX-2, inibendo la produzione di PGE da parte dei reni, può predisporre ad insorgenza di ipertensione e trombosi. Attenzione nei soggetti a rischio di cardiopatia ed eventi cerebrovascolari in corso di attività fisica. Indometacina: sovradosaggio: vertigini, confusione mentale Attenzione all’effetto antiaggregante piastrinico Lieve tossicità epatica e renale (ipertensione) Paracetamolo Farmaci che alterano la metaemoglobina Principio attivo (Nome Commerciale) … Paracetamolo (Acetamol, Efferalgan, Panadol, Paraceta Nar, Paraceta Zet, Puernol, Sanipirina, Tachipirina) Può verificarsi in coindizioni di dosaggio elevato e febbre da infezioni virali una alterazione dei parametri dell’emoglobina in soggetti assuntori di paracetamolo Epatotossicità Considerazioni Conclusive Sensibilizzazione Medici di Medicina Generale Sensibilizzazione specialisti Attenta anamnesi farmacologica Accurata valutazione del tipo di impegno fisiologico nella scelta della disciplina o della semplice attività da prescrivere www.positivoallasalute.it