osservatore - filippolotti.it

SEMEIOTICA
Semeiotica
„Disciplina che si occupa del rilievo e dell’analisi dei sintomi e delle sindromi
„Sintomo = indizio di malattia
„In psichiatria si parla più propriamente di segni che devono essere identificati ma anche
interpretati nel loro significato diagnostico e umano.
„Il segno rimanda sempre alla totalità della persona ed è sempre in rapporto con la storia
dell’individuo.
Osservazione e comprensione del sintomo-segno
Caso clinico A
„Un giovane adulto giunge al Pronto Soccorso in stato di agitazione. E’ allarmato, va avanti e
indietro, appare sudato e trasandato…
„
VISSUTI
EMPATIA
osservatore
COMPORTAMENTO
OSSERVAZIONE
OGGETTIVA
ATTRIBUZIONE DI
SIGNIFICATO
Caso clinico B
„L’operatore cerca di parlare con il giovane. Viene a sapere che si è allontanato da alcuni
giorni da casa perché inseguito da alcuni killers che intendono ucciderlo…
ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO
SOGGETTIVITA’
OGGETTIVITA’
Esperienze, vissuti
personali, storia
dell’osservatore
Integrazione con altri
dati, contesto, storia
del paziente
INTERAZIONE
LA RELAZIONE
INFLUISCE SUL
SINTOMO
Area cognitiva
Area affettivoemozionale
Area istintuale
Area cognitiva
Coscienza
Memoria
Intelligenza
Percezione
Pensiero
Coscienza
„Consapevolezza di se stessi e del mondo che ci circonda.
„Il campo della coscienza è il complesso dei fenomeni esperenziali in un dato momento
„Lo stato di coscienza è il grado di consapevolezza con il quale vengono vissute le esperienze
„La coscienza organizza il campo dell’esperienza integrando correttamente gli stimoli interni
ed esterni
„La Vigilanza è una condizione di veglia attenta che permette di essere presenti a se stessi
ed all’ambiente, ed è indice pertanto del grado di lucidità della coscienza.
„L’Attenzione è la capacità di disporsi in maniera attiva verso determinati contenuti di
coscienza (esterni o interni)
Disturbi della vigilanza (grado di lucidità della coscienza)
„Se la Vigilanza è alterata (per traumi, intossicazioni, disturbi metabolici, malattie cerebrali,
ecc.) possiamo osservare, a seconda del grado di compromissione:
„Ottundimento: elevata difficoltà a cogliere gli stimoli esterni
„Obnubilamento: reattività grossolana agli stimoli; allentamento delle percezioni e
dell’ideazione, deficit della concentrazione
„Torpore: marcato intorpidimento dell’attività psichica; risposte lente, imprecise e
disorientate
„Coma: perdita dell’attività psichica cosciente
Disturbi dell’attenzione
„Si tratta eminentemente di disturbi quantitativi (diminuzione, perdita) dovuti a patologie
organiche cerebrali o extracerebrali (traumi cranici, intossicazioni, dismetabolismi). Esistono
patologie in cui si rileva un’ incapacità a mantenere un livello costante di attenzione (Disturbo
Schizofrenico; Disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività del bambino)
Caso clinico n°1
„Un anziano sofferente di ipertensione arteriosa si sveglia in piena notte inquieto e
affaccendato. Dice alla moglie che deve urgentemente recarsi al lavoro (è in pensione da
qualche anno) perché ha lasciato un’incombenza in sospeso. Indossa solo il pigiama, esce e
rientra di casa, a tratti si arresta e chiude gli occhi per poi farsi nuovamente eccitato.
Disturbi qualitativi della coscienza
„Quando viene meno la funzione integrativa della coscienza, le diverse attività psichiche
risultano gravemente disorganizzate e si assiste ad una commistione tra stimoli interni ed
esterni, tra mondo interno e mondo esterno , tra sogno e veglia.
„Questi stati, chiamati confuso-onirici o delirium, sono caratterizzati da disorientamento
spazio-temporale e verso le persone e le cose, da disturbi delle percezioni e del pensiero. Il
paziente può presentare comportamenti disorganizzati (iterativi, afinalistici) o più strutturati
(delirio professionale), in preda ad una sorta di stato sognante.
Principali cause di delirium
Caso clinico n°2
„Un
automobilista trova sul ciglio di una strada periferica una motocicletta uscita di
carreggiata e una ragazza gravemente ferita. Le indagini svolte dalla polizia accertano che
alla guida della moto si trovava il fidanzato della ragazza di cui non si hanno notizie. Dopo due
giorni l’uomo viene trovato mentre vaga per la campagna in apparente stato confusionale.
Risulta aver dormito in una capanna abbandonata ed essersi nutrito con frutta. Le sue
condizioni fisiche sono buone.
Restringimento dello stato di coscienza
„Si parla in questo caso di stato crepuscolare, ovvero di un campo della coscienza limitato a
pochi contenuti che condizionano il comportamento dell’individuo.
Stati crepuscolari
„Possono essere conseguenza di shock emotivi, traumi, intossicazioni o correlati a particolari
forme di epilessia del lobo temporale
La coscienza dell’Io
„La coscienza (l’esperienza) dell’Io è alla base di tutto quello che concerne la vita psichica
dell’individuo nella sua interezza: soggiace ad ogni altra esperienza, la determina e le dà
significato (Reed)
Disturbi dei confini dell’Io
„1)Anomalie dell’esperienza di sé distinto dal mondo esterno. Il disturbo riguarda il livello
fondamentale dell’esperienza di sé: la capacità di distinguere tra sé e l’ambiente esterno. Una
volta compromessa tale capacità, la persona perde la consapevolezza di sé come essere
individuale.
Disturbi della coscienza di attività dell’Io
„2)Anomalie dell’esperienza del sé riconoscibile nelle propria attività psichica. L’individuo è
conscio di essere un’entità discreta senza tuttavia riconoscere come proprie idee ed azioni
che gli appartengono. In questo caso egli è portato ad attribuire alcuni dei suoi pensieri,
immagini, atti, a cause diverse da sé stesso.
Disturbi dell’esperienza di unità dell’Io
„3)Anomalie dell’esperienza dell’unità del sé. La persona è consapevole di sé come essere
individuale e riconosce se stesso come fonte dei propri atti ma esperisce fratture e divisioni
dell’unità del sé. Può avere l’impressione di essere separato da sé stesso.
Disturbi dell’esperienza di realtà
4)Anomalie dell’esperienza della realtà del sé e dell’ambiente esterno. Per quanto pienamente
consapevoli di sé, delle proprie azioni ed in grado di esperire sé stesso come unità, l’individuo
non ha tuttavia nessuna convinzione della realtà di sé e/o dell’ambiente che lo circonda.
Avverte una spiacevole sensazione di mutevolezza e di estraneità.
I disturbi del concernente il me
„I pazienti psicotici spesso si lamentano del fatto che i loro pensieri non sono effettivamente
tali, ma derivano da qualche fonte esterna. Credono che le loro azioni o i loro impulsi siano
influenzati da agenti esterni oppure condivisi da altri individui. Si può parlare di perdita
dell’attribuzione personale.
„Negli stadi iniziali il malato è consapevole di un certo disagio, del fatto che esperimenta la
sua attività psichica come estranea, priva di qualità personali. Solo in seguito tende a spiegare
questa esperienza attribuendola all’azione di agenti esterni (ipnosi, telepatia, raggi X,
trasmittenti radio o televisive, computer, telefonini, microspie, ecc.)
„Questi disturbi sono stati variamente descritti come alienazione del pensiero,intrusione del
pensiero, trasmissione del pensiero. In realtà tali esperienze di passività si possono
manifestare in relazione anche all’attività motoria, agli impulsi, ai sentimenti.
„Karl
Jaspers (1913), aveva citato tra gli elementi staticamente incomprensibili” della vita
psichica schizofrenica l’esperienza dell’“imposto”: la persona non si sente più libera, non più
padrona di sé, dei propri movimenti, pensieri, sentimenti ma sente di soggiacere a un potere
estraneo. Di qui la sensazione, ad esempio, che i propri pensieri possano essere teleguidati,
spinti in una direzione invece che in un altra, interpolati attraverso l’azione di apparecchi
elettronici, diffusi o addirittura rubati: inserzione, furto, eco del pensiero.
„Frith
ipotizza che le esperienze di inserzione del pensiero dipendano da un difetto della
capacità di monitoraggio della propria attività mentale: si tratterebbe in sostanza di schegge
impazzite del proprio pensiero di cui il soggetto ha perso la “paternità” (vale a dire la
coscienza che gli appartengono e di averle generate) e che vengono quindi altrimenti
“spiegate”attribuendone l’origine a un agente esterno.
Caso clinico n°3
„Un
giovane viene accompagnato al Pronto Soccorso dopo un incidente con lo scooter. I
soccorritori riferiscono che ha battuto con la testa (protetta dal casco) contro il parabrezza
di un’auto. Gli accertamenti danno esito negativo e il giovane riacquista rapidamente lo stato
di coscienza. Colpisce però il fatto che chieda continuamente sia il motivo per il quale si trova
in ospedale sia che vengano avvisati i genitori (nonostante sia stato assicurato più volte che
sono già giunti al P.S).
Memoria
„La memoria è la funzione psichica che permette di fissare le esperienze e di rievocarle
collocandole correttamente nel tempo e nello spazio
„A breve termine (o di fissazione) consente di fissare le esperienze e rievocare fatti recenti
(secondi, minuti, poche ore)
„A lungo termine (o di rievocazione): consente il recupero dei ricordi più antichi (giorni, mesi,
anni)
Disturbi deficitari della memoria
„Vengono chiamati amnesie e sono di frequente riscontro nelle malattie degenerative del
SNC (demenze primitive e secondarie).
„Nelle demenze viene interessata inizialmente la memoria di fissazione (la persona ripete
continuamente le cose, perde gli oggetti di uso quotidiano, non ricorda i nomi delle persone o
degli oggetti). Questo dato clinico contrasta con un buon mantenimento della memoria di
rievocazione.
„In seguito viene progressivamente persa anche la memoria per fatti remoti e l’amnesia
diventa globale.
„Nelle demenze vascolari o arteriosclerotiche la perdita della memoria avviene a macchia di
leopardo, essendo correlata a danni localizzati dell’encefalo.
„Esistono poi delle amnesie più o meno transitorie legate a traumi cranici, shock emotivi,
dissociazione isterica, ecc.
„Nell’ amnesia anterograda l’individuo perde la capacità di fissare i ricordi da un certo
accadimento in avanti. Nell’amnesia retrograda per contro non si ricordano gli avvenimenti che
hanno preceduto un dato accadimento.
Intelligenza
„Esprime la capacità di trovare le soluzioni più efficaci e risolutive alle esigenze che si
presentano nell’ambiente
„Intelligenza astratta: capacità di comprendere, formulare ed elaborare concetti,
valutazioni, idee astratte, simboli
„Intelligenza meccanica o pratica:capacità di inventare, maneggiare meccanismi
„Intelligenza sociale: capacità di adattamento e plasticità nelle relazioni umane e negli affari
sociali.
Deficit Intellettivi
„Il Ritardo Mentale (Oligofrenie): incompleto sviluppo dell’intelligenza e delle altre funzioni
psichiche dovuto a fattori prenatali (malattie genetiche, infezioni in gravidanza), perinatali
(sofferenza neonatale) e postnatali (meningo-encefaliti)
„La Demenza: perdita dell’intelligenza e di altre funzioni psichiche dovuta in genere a
processi degenerativi del SNC, primari ( D. di Alzheimer) o secondari (D. Multinfartuale)
Il Pensiero
„E’ l’attività psichica che permette la valutazione della realtà e la formulazione di giudizi.
„La strutturazione del pensiero prende il nome di ideazione
„La strutturazione del pensiero (ideazione) si avvale dei processi di astrazione, associazione,
critica, giudizio.
„L’astrazione consente di tradurre il concreto in simbolico
„L’associazione consente di collegare concetti che abbiano elementi comuni, secondo le
categorie della somiglianza,dell’analogia, dell’identità,del contrasto, della contemporaneità,
della contiguità.
„La critica consente una corretta valutazione della realtà
„Il giudizio consente di esprimersi sul valore di qualcosa, sul vero e sul falso, sul reale e
sull’immaginario, sull’oggettivo e sul soggettivo.
Disturbi Formali del Pensiero
Disturbi del Contenuto del Pensiero
Il delirio
Il delirio viene considerato (in modo riduttivo) un disturbo del contenuto del pensiero. Si
tratta di un grave errore del giudizio che non recede alla critica né all’evidenza contraria dei
fatti
„L’idea delirante è spesso (quindi non sempre) palesemente assurda (inverosimile), non
verificabile sul piano di realtà. I deliri inverosimili vengono anche detti bizzarri (l’idea di
essere in contatto con gli alieni; di controllare il tempo con il pensiero; di subire cambiamenti
nel pensiero, nella volontà, nell’affettività, per l’azione di raggi, onde, ecc.)
„Argomentazioni logiche non scalfiscono minimamente l’adesione del soggetto alla propria
convinzione (assoluta certezza soggettiva) ma vengono utilizzate in modo strumentale fino a
fornire ulteriore supporto al delirio.
„Il delirio può essere ben organizzato, con contenuti ricchi e ben articolati fra di loro (delirio
sistematizzato) oppure può essere appena accennato, formato da pochi spunti ideativi
patologici (delirio frammentario)
„Il delirio si sviluppa sempre a coscienza integra (delirio lucido).
„Allorché si osservi uno stato di coscienza alterato si deve parlare di delirium o delirio
confuso (vedi psicosi organiche)
„Nella genesi del delirio si posso spesso cogliere esperienze psichiche particolari quali:
„la percezione delirante
„l’intuizione delirante
„la rappresentazione delirante
„I temi più frequenti sono rappresentati da quelli persecutori (autoriferimento, veneficio,
nocumento), ipocondriaci, mistici, di grandezza, di gelosia, di trasformazione, ecc. Nella
depressione psicotica si osservano tipicamente deliri di colpa e di autoaccusa, di povertà, di
rovina, di possessione demoniaca e nihilistici.
La Percezione
„E’ quella funzione psichica che integra le sensazioni provenienti dagli organi di senso con
l’esperienza appresa
„Le semplici sensazioni o stimoli sensoriali non sono dunque percezioni
Falsamento delle percezioni
„Le illusioni: sono percezioni inadeguate all’oggetto. Sono segni aspecifici osservabili anche in
condizioni di normalità. Le più frequenti in psicopatologia sono di natura affettiva o dovute a
disturbi dello stato di coscienza
„Le allucinazioni sono considerate percezioni senza oggetto (stimolo) condivisibile.
„Hanno particolare rilevanza clinica in psicopatologia perché connotano sempre gravi disturbi
psichiatrici (psicosi)
Le Allucinazioni
„Le allucinazioni più frequenti in psicopatologia sono quelle uditive. Il paziente riferisce di
udire suoni , frammenti vocali (a. semplici) oppure parole complete o frasi, talora ripetitive
(a. complesse). In quest’ultimo caso ci riferisce di udire delle voci.
Le allucinazioni uditive
„Spesso il paziente localizza le allucinazioni nello spazio esterno (in tal caso va spesso alla
ricerca di microfoni o registratori nascosti), altre volte le colloca nel proprio corpo, come se
provenissero dallo stomaco, dal torace, da dentro la testa (pseudoallucinazioni)
Le allucinazioni uditive complesse
„A. imperative
„Commento degli atti
„Voci dialoganti
„Eco del pensiero
Allucinazioni visive
„Anche le a. visive possono essere di tipo semplice (punti o linee luminose/colorate) o
complesse (oggetti, scene, ecc.).
Allucinazioni visive
„Le allucinazioni visive sono caratteristiche delle psicosi organiche (tumori cerebrali,
intossicazioni, abuso di sostanze). Tipiche allucinazioni visive complesse sono le zoopsie
(visione di animali) sia in forma di microzoopsie che di macrozoopsie.
Altre allucinazioni
„Le allucinazioni olfattive (odore di zolfo, di putrido, ecc) e quelle gustative (sapore di carne
marcia, di sangue) si osservano anch’esse in gravi forme di psicosi.
„Le allucinazioni somatiche possono essere tattili, termiche, motorie e cenestesiche
Area affettivo-emotiva
„Per affettività si intende il complesso delle esperienze psichiche strettamente aderenti alla
soggettività.
„Lo stato basale dell’affettività è rappresentato dall’umore, coloritura soggettiva di ogni
esperienza psichica che arriva alla coscienza
„Le emozioni sono stati reattivi, ad insorgenza acuta, intensi e a rapido esaurimento (paura,
rabbia, gioia, ecc.)
„I sentimenti sono stati affettivi più stabili ed esprimono la risonanza affettiva con la quale
ci rapportiamo alla realtà corporea, ai processi psicologici, alla socialità (odio, amore,
altruismo, autostima ecc.)
Disturbi dell’area affettivo-emozionale
„Depressione dell’umore
„Ipertimia/euforia
„Disforia
„Labilità affettiva
„Apatia/anedonia
„Ambivalenza
„Dissociazione affettiva
„Perdita dei sentimenti
Area istintuale
„L’istinto è un bisogno o una disposizione innata che tende al raggiungimento di un fine.
„Gli istinti più comuni con i comportamenti patologici correlati sono: fame (anoressia), sete
(sitofobia), sessualità (anomalie dell’oggetto, deformazioni dell’atto, impotenza),
sopravvivenza (suicidio)
„Ogni valutazione psichiatrica deve essere correttamente integrata con i dati anamnestici
della persona
La classificazione dei Disturbi Psichici
„Viene anche chiamata nosografia e, pur con molti limiti, è un requisito irrinunciabile per la
diagnosi, la terapia, la ricerca e la comunicazione fra operatori. I sistemi classificatori sono
in continua revisione e pertanto cambiano spesso anche i criteri diagnostici per i diversi
disturbi psichici.
„La
classificazione dei disturbi psichici (e quindi la loro diagnosi) risente fortemente del
fatto che non esistono nella maggior parte dei casi criteri diagnostici esterni o oggettivi
conosciuti (ad es. eziologia, fisiopatologia, alterazioni oggettivamente misurabili). La
distinzione fra i diversi disturbi si basa su criteri sindromici. Fanno naturalmente eccezione i
disturbi psichici determinati da cause organiche note o da abuso/astinenza di sostanze
„I sistemi classificatori più utilizzati sono: ICD X (International Classification of Disease
dell’OMS, giunto alla decima edizione), e il DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders dell’APA, quarta edizione). Entrambi non si limitano ad una mera
classificazione ma forniscono dettagliate descrizioni (ICD) o criteri diagnostici (DSM) dei
singoli disturbi.
„Il DSM IV, solo per gli adulti individua 15 grandi raggruppamenti diagnostici, ognuno dei
quali scindibile in numerose categorie diagnostiche
„Ad esempio il raggruppamento Disturbi d’Ansia è suddiviso in 12 categorie fra le quali
rientrano il Disturbo di Panico, la Fobia Sociale, il Disturbo Ossessivo Compulsivo, il Disturbo
Post-Traumatico da Stress, il Disturbo d’Ansia Generalizzato, ecc.
„Una classificazione grossolana, ma che ha un’indubbia validità pratica, è quella che identifica
quattro grandi raggruppamenti: Nevrosi, Psicosi, Stati Deficitari, Disturbi di Personalità.
Psicosi
„Tradizionalmente il termine psicosi indica la compromissione del giudizio di realtà con turbe
psicopatologiche caratterizzate da deliri, allucinazioni, confusione e disturbi della memoria. Il
termine psicotico è anche sinonimo di grave distorsione del funzionamento personale e
sociale, ritiro sociale e incapacità a svolgere gli abituali ruoli familiari e lavorativi.
„Un soggetto con una grave alterazione del giudizio di realtà valuta in modo errato
l’accuratezza delle proprie percezioni e dei propri pensieri e trae errate conclusioni sulla
realtà esterna, anche di fronte a prove contrarie.
„Il termine psicotico può essere usato per descrivere il comportamento di una persona in un
dato momento oppure un disturbo mentale.
„Nei sistemi classificatori i disturbi psicotici comprendono ad es. la schizofrenia, il disturbo
schizoaffettivo, il disturbo delirante, il disturbo psicotico breve, ecc. Anche alcuni gravi
disturbi dell’umore possono avere caratteri psicotici.
Nevrosi
„Con questo termine si indicano disturbi non psicotici, cronici o intermittenti, la cui
sintomatologia si struttura intorno al sintomo cardine rappresentato dall’ansia. Il termine
nevrosi ha perso specificità in questi ultimi anni, ma rimane valido per indicare categorie di
disturbi in cui il giudizio di realtà e l’organizzazione della personalità sono intatti. (disturbo
fobico, d.ossessivo, d. somatoforme, ecc.)
La consapevolezza di malattia o insight
„L’insight è il grado di consapevolezza e di comprensione che il soggetto ha di essere
ammalato
Livelli di insight
„Completa negazione di malattia
„Scarsa consapevolezza di essere ammalati e di aver bisogno di aiuto, ma nello stesso tempo
negazione
„Consapevolezza di essere ammalato, ma tendenza a colpevolizzare gli altri, fattori esterni o
fattori organici
„Consapevolezza che la malattia è dovuta a qualcosa di sconosciuto al paziente
„Insight intellettivo: il soggetto ammette di essere ammalato e che i sintomi o insuccessi
nell’adattamento sociale sono dovuti ai propri sentimenti irrazionali o ai propri disturbi, ma
non è in grado di applicare questa consapevolezza alle esperienze future
„Insight emozionale vero: consapevolezza emozionale dei motivi e sentimenti nel paziente e
nelle persone importanti della sua vita, che può condurre a modificazioni di base del
comportamento
La classificazione dei Disturbi Psichici
NEVROSI
gravità
minore
sintomi
ansia
esame di
realtà
coscienza
di malattia
inserimento
sociale
conservato
presente
di norma
possibile
PSICOSI
maggiore
allucinazioni,
deliri
compromesso
assente
spesso assai
problematico