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 DAVIDE MARGOLA 2014\2015 Università Cattolica del Sacro Cuore Introduzione: Questo è il riassunto del testo meno “stimolante” dell’esame, costituito essenzialmente da svariati capitoli, 23 in tutto, strutturati per lo più in punti, che tuttavia rischiano di fare perdere il filo del discorso al lettore. Proprio per questo ritengo molto utile il lavoro che ho svolto, con questo testo, con cui ho cercato di fare una sintesi senza tralasciare nulla di importante, ma semplificando il tutto in modo da rendere anche più facile la memorizzazione di tutte le sindromi e i disturbi elencati in questo testo. MANUALE
ESSENZIALE
DI
PSICHIATRIA
Cesario Bellantuono Bernardo Nardi Giuliana Mircoli Giovanni Santo PARTE PRIMA
La psicopatologia è quella scienza/abilità di riconoscere ciò che non funziona dentro il
funzionamento mentale di una persona. È fondamentale una conoscenza articolata del
funzionamento mentale per vedere quali elementi sono disfunzionali. Ciò supera il concetto di
salute/malattia: la psicopatologia attuale si fonda sul riconoscimento del disfunzionamento nella
prospettiva del cambiamento o per distinguere tra una patologia e l’altra.
CAPITOLO 1 – FUNZIONI PSICHICHE E PERSONALITÀ
Per Funzione psichica s’intende un processo mentale dovuto all'attività di specifiche strutture del
sistema nervoso centrale, collegate tra loro a formare un “sistema operativo-funzionale”, tale da
garantire quella determinata funzione.
La Personalità individua l’insieme delle varie funzioni psichiche che si esprimono nel corso del
ciclo di vita in maniera dinamica attraverso i comportamenti.
Per Comportamento s’intende ogni manifestazione esteriore individuale correlata con l'attività
psichica di un dato momento; il comportamento individua il modo di porsi, ti condussi e di
esprimere la propria autonomia di un soggetto nella sua interazione con l'ambiente. Una modalità
abituale di comportamento prende il nome di condotta.
CAPITOLO 2 - COLLOQUIO CLINICO E DI ESAME DELLO STATO
PSICHICO
La Semeiotica psichiatrica è una disciplina che consente la valutazione sistematica di segni e
sintomi indicativi dei cambiamenti patologici delle funzioni e delle attività psichiche. I segni sono
reperti obiettivi osservati dal medico; i sintomi sono esperienze soggettive descritte dal paziente.
L'approccio clinico al soggetto si fonda sul colloquio centrato sulla raccolta dei dati anamnestici
significativi e sull'esame dello stato psichico.
L’anamnesi è la storia della vita del paziente raccontata allo psichiatra con le parole e dal punto di
vista dell'interessato. Essa raccoglie:
• la storia di rilevanza clinica dei familiari (anamnesi familiare);
• la storia della sua evoluzione in relazione ai principali eventi maturativi, quali l'andamento
della gravidanza, l'acquisizione del linguaggio, della deambulazione spontanea e del controllo
degli sfinteri e le relazioni significative (anamnesi fisiologica);
• la storia delle eventuali patologie pregresse di cui il soggetto ha sofferto (anamnesi
patologica);
• la storia del problema clinico presentato (anamnesi psicopatologica).
Si tratta di qualcosa di intrinsecamente diverso dalla raccolta dell’anamnesi nella tradizione medica:
la differenza sta nel fatto che l’intervista psichiatrica non tiene conto solo dell’obiettività dei dati,
ma deve anche esaminare il vissuto interno del paziente.
L’esame psichico consiste nella descrizione delle funzioni psichiche del paziente e viene effettuato
durante il colloquio psichiatrico, integrando le informazioni acquisite durante la raccolta
dell'anamnesi. Vengono presi in considerazione i seguenti elementi:
• aspetto generale e comportamento (cura della persona, igiene, abbigliamento, postura, attività
psicomotoria, atteggiamento nei confronti dell'esaminatore);
• atteggiamento verso gli altri (con particolare riferimento allo stile relazionale ed affettivo);
• eloquio (fluidità, correttezza delle associazioni, velocità, ritmo del discorso);
• principali funzioni fisiologiche (alimentazione, ciclo sonno-veglia, funzioni sessuali e assetto
motivazionale);
• funzioni senso-percettive (sensazioni e percezioni);
• funzioni affettive (emozioni, sentimenti, ansia… etc);
• funzioni cognitivo-intellettive (vigilanza, attenzione, apprendimento, memoria, ragionamento,
giudizio, critica);
• vigilanza e coscienza;
• pensiero;
• psicomotricità.
L’esame psichico è la prima osservazione riguardo il funzionamento mentale dell’individuo. Viene
formulata una descrizione accurata dall’esterno delle caratteristiche dell’individuo individuando i
sintomi (manifestazioni che appaiono). Esso ha a che fare con la capacità fondamentale di
osservare. Bisogna astenersi dal giudizio, avendo accuratezza, precisione, sensibilità, capacità
empatica, capacità di connettere emozioni e pensieri. Esso ci permette di costruire la diagnosi
nosografica categoriale. Un buon esame psichico è importante perché nel gruppo curante ci si
scambiano informazioni; il paziente può presentare alcuni aspetti con qualcuno e alcuni aspetti con
qualcun altro operatore. Il lavoro di equipe è soprattutto un lavoro di comunicazione e condivisione
di informazioni.
Le informazioni raccolte tramite l’esame psichico servono, quindi, per inserire il soggetto in una
categoria diagnostica. La diagnosi nosografica descrittiva riguarda l’individuazione di categorie in
base alle caratteristiche rilevate nell’esame psichico. Essa è importante per diversi motivi: per una
sintonia di linguaggio tra i vari clinici; l’individuazione di categorie orienta al trattamento
farmacologico; per gli studi di follow-up. La diagnosi ci dà indicazioni importanti, ma limitate
(posso sapere che un farmaco è efficace nell’80% dei casi ma non ne ho la certezza). La capacità di
riconoscimento dei sintomi dà informazioni sulle sequenze temporali dei sintomi e in rapporto a
quali eventi sono sorti, ma anche sulla gravità dei sintomi e ciò consente di prevenire
suicidi/omicidi. Ad un primo livello individuo i sintomi ed inserisco il paziente in una categoria.
Ciò però non ci dà informazioni sul suo funzionamento interno e non tiene conto della singolarità di
ognuno. Per questo servono degli strumenti diversi dalle diagnosi categoriali, ossia le diagnosi
funzionali-dimensionali. L’OPD cerca di cogliere gli elementi di soggettività cercando però di
raggiungere condivisibilità. Ad un secondo livello c’è quindi la diagnosi funzionale; ad un terzo
livello c’è il colloquio diagnostico.
Oltre al colloquio clinico si può ricorrere ai test psicodiagnostici, che consistono in situazioni
sperimentali standardizzate, che fanno da stimolo ad un comportamento, il quale viene valutato per
comparazione statistica con quello osservato in soggetti posti nella medesima condizione. Essi sono
di vari tipi: di efficienza (d’intelligenza, di attitudine globale o particolare) o di personalità (essi si
dividono in obiettivi, che consistono in questionari volti a determinare i diversi fattori della
personalità, e proiettivi, dove la personalità viene ricavata proponendo al soggetto un materiale
ambiguo nei significati che consente al soggetto di proiettare aspetti non consapevoli della sua
personalità.
CAPITOLO 3 – SENSO-PERCEZIONE
Le sensazioni e le percezioni sono funzioni psichiche di base, in quanto rendono possibili i processi
conoscitivi e le attivazioni emotive soggettive.
Le sensazioni sono quelle funzioni di base che consentono di selezionare e rilevare i vari tipi di
stimoli ambientali, esterni o interni all'organismo.
Le percezioni sono invece quelle funzioni psichiche che consentono al soggetto di operare il
riconoscimento, la discriminazione e il confronto delle varie sensazioni. Lo svolgersi di una corretta
attività senso-percettiva presuppone l'assenza di lesioni a livello degli organi di senso interessati,
delle vie nervose e delle aree corticali corrispondenti, nonché un normale stato di vigilanza e di
tensione. Come tutte le funzioni psichiche, tale attività è influenzata da elementi emotivi
individuali, che rendono strettamente soggettivo quanto percepito. Sul versante psicopatologico, è
possibile suddividere i disturbi della senso-percezione in distorsioni sensoriali e false percezioni.
Nel primo caso, uno stimolo sensoriale reale viene percepito in modo falsato; nel secondo caso,
invece, si ha una falsa per ione non corrispondente a nessun reale stimolo esterno. Tra le distorsioni
sensoriali rientrano le seguenti forme:
• illusione à errata interpretazione di uno stimolo sensoriale esterno, realmente esistente, che
viene trasformato involontariamente fino a dar luogo ad una percezione diversa da quella
corretta. L’illusione non consiste in un vero e proprio disturbo nel momento in cui il soggetto ha
la facoltà di correggere la percezione errata. Ci sono diverse forme di illusione, per esempio le
illusioni affettive, che sono determinate da intense emozioni a carica sia positiva che negativa; o
ancora le illusioni da disattenzione, che sono attivate da una caduta dell'attenzione; o le illusioni
pareidoliche, che consistono in una interpretazione fantasiosa personale di stimoli sensoriali
poco definiti;
• iperestesia à alterazione dell'intensità della percezione, che risulta quindi amplificata. Il
soggetto percepisce colori molto vivaci, luci abbaglianti, rumori e suoni intensi;
• ipoestesia à attenuazione dell'intensità di uno stimolo sensoriale non dovuta ad una
alterazione degli organi di senso o delle strutture nervose centrali coinvolte nella percezione;
• micropsia e macropsia à alterazioni della forma degli stimoli, per cui il soggetto percepisce
gli oggetti come se fossero rispettivamente più piccoli o grandi;
• dismegalopsia à alterazione per la quale gli oggetti sono percepiti ingranditi in una sola parte;
• eritropsia e la xantopsia à alterazioni della percezione dei colori, per cui gli oggetti appaiono
colorati rispettivamente in rosso o in giallo;
• scissione della percezione à incapacità di integrare due informazioni sensoriali concomitanti,
ad esempio immagini e suoni.
Tra le false percezioni rientrano le seguenti forme:
• allucinazione à percezione falsa, ovvero senza oggetto, che il soggetto rileva con le stesse
caratteristiche di oggettività, realtà e concretezza di una percezione normale. Le allucinazioni si
definiscono: semplici, quando coinvolgono un unico sistema sensoriale; elementari, quando la
percezione falsa riguarda aspetti esterni di base, ad esempio un rumore o una luce; complesse,
quando gli aspetti percepiti con una data modalità di senso appaiono più strutturali, ad esempio
il dialogo di più voci; combinate, quando coinvolgono più modalità sensoriali, ad esempio
visiva e uditiva.
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In relazione all'ambito sensoriale coinvolto, le allucinazioni si classificano in:
uditive à consistono in false percezioni di suoni o rumori, più spesso di voci
visive à caratterizzate dal fatto che la falsa percezione interessa la vista
olfattive e gustative à quando la falsa percezione riguarda rispettivamente odori e sapori,
generalmente sgradevoli;
somatiche à quando la falsa percezione si riferisce ad aspetti somatici superficiali, ad esempio
sentire corpo bagnato, o ad aspetti somatici viscerali, che consistono nella percezione di una
deformazione del proprio corpo o della scomparsa di parte di esso.
In base al loro rapporto con lo stato affettivo, i disturbi allucinatori possono essere classificati in:
• allucinazioni congrue con l'umore à nelle quali il contenuto è coerente con la fase
dell'umore, ad esempio voci accusatorie e colpevolizzante del paziente depresso;
• allucinazioni incongrue con l'umore à nelle quali invece il contenuto è discordante con lo
stato affettivo del paziente, ad esempio allucinazioni riguardanti temi di colpa in un soggetto
maniacale.
In generale, le allucinazioni, spesso uditive, sono frequenti soprattutto nella schizofrenia e nei
disturbi psicotici); le allucinosi (percezioni allucinatorie la cui natura patologica e riconosciuto dal
soggetto con sufficiente capacità di critica). In condizioni fisiologiche, esse caratterizzano i
contenuti onirici del sonno e le sue fasi di addormentamento e di risveglio. In condizioni
patologiche, le allucinosi sono frequentemente associate ad una intossicazione cronica da sostanze o
da alcol o ad un quadro organico (traumi cranici, tumori cerebrali, malformazioni cerebrali).