Lamezia Terme, 7 giugno 2014
BPSD: il Trazodone nelle
strategie di trattamento
Orazio ZANETTI
Società Italiana di Gerontologia e Geriatria
U.O. Alzheimer-Centro per la Memoria
IRCCS, Centro S.Giovanni di Dio - Fatebenefratelli,
Brescia
Maurer et al.: Lancet
1997;349:1546-49.
Paziente: A.B., età 78 anni
Demenza con disturbi comportamentali (insonniaagitazione-irritabilità-allucinazioni-insonnia)
e depressione, ipertensione arteriosa, CIC, FA cronica, gastrite cr.,
ernia jatale, poliartrosi, stipsi, inappetenza, recente calo
ponderale, frequenti cadute.
Serenase gtt
Talofen gtt
Akineton R
Valium
Trazodone 75 cpr
Sertralina cpr.
Amlodipina 10
Lanoxin 0.125
Cardioaspirn 100
Lasix cpr
Nitrodur cer. 10 mg
Losec cpr
Laevolac scir
FANS saltuariamente
10 gtt/sera
10+10+20/die
1+1/die
10 gtt/sera
2/3 alla sera
1 /die
1/die
1/die
1 dopo pranzo
1/die
1/die
1/die
2 cucch /sera
Sommario
Prefazione: gli obiettivi della medicina
1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,
sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)
2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano
3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici
4) Safety e Comorbilità
5) THM
Postfazione
Prefazione
The nature of suffering and
the goals of medicine
Cassel E.J.
La natura (il senso) della
sofferenza e gli obiettivi della
medicina
N Engl J Med. 1982;306:639-45.
La sofferenza dei pazienti e dei famigliari
I disturbi della sfera comportamentale nel
paziente anziano affetto da deterioramento
cognitivo provocano sofferenza al paziente,
conflitti famigliari, elevato stress dei
caregivers, aumento del rischio di
istituzionalizzazione.
Sommario
Prefazione: gli obiettivi della medicina
1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,
sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)
2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano
3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici
4) Safety e Comorbilità
5) THM
Postfazione
La quasi totalità dei pazienti affetti da demenza, nel corso
della malattia, manifesta disturbi comportamentali o sintomi
non cognitivi (BPSD)
psicosi (deliri o allucinazioni)
alterazioni dell’umore
apatia
ansia
sintomi neurovegetativi (appetito, sonno, sessualità)
attività psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento)
agitazione (aggressività verbale o fisica)
alterazioni della personalità (apatia, indifferenza, disinibizione,
irritabilità)
Malgrado la loro rilevanza per il paziente e per il caregiver,
sono tuttora scarse le conoscenze in merito alla precisa
caratterizzazione clinica e neurobiologica dei singoli
disturbi comportamentali.
Zanetti O., Adorni A.: La terapia farmacologica dei disturbi
comportamentali. In Trabucchi M. (ed.). Le demenze, 4° edizione. Torino,
UTET Scienze mediche, 2005; pp, 581-607 (1° ed. 1998; 2°ed. 2000; 3° ed.
2002; 4° ed. 2005)
Ciò rende conto anche della scarsità di approcci
farmacologici (e non farmacologici) specifici,
sufficientemente validati, indirizzati ad un sintomo
ben definito.
(Ballard e O’Brien, 1999)
BPSD – I “Clusters"
‘Agitazione’
‘Aggressività’
‘Apatia’
Irritabilità
Opposività
Aggressività fisica
Ritiro sociale
Perdita di interessi
‘Depressione’
Aggressività verbale
Tristezza
Pianto
Perdita di speranza
Bassa autosima
Ansia
Colpa
Wandering
Inquietudine
Vestirsi-svestirsi
Insonnia
Sundowning
Allucinazioni
Deliri
Misidentificazioni
‘Psicosi’
Adapted from McShane R: Int Psychogeriatr 2000; 12: 147–54
Finkel SI et al.: Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: 97–100
Alessi C et al.: J Am Geriatr Soc 1999; 47: 784–91
Farmaci presi in considerazione: RCT con antipsicotici,
antidepressivi, antiepilettici, anticolinesterasici.
Pazienti: n. 326; di cui:
Placebo : n.111
Sertralina: n.107
Mirtazapina: n. 108
Sommario
Prefazione: gli obiettivi della medicina
1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,
sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)
2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano
3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici
4) Safety e Comorbilità
5) THM
Postfazione
Profilo del paziente target per
TRAZODONE
Il TRAZODONE si è affermato in ambito psicogeriatrico
come farmaco efficace per il controllo di un’ ampia
gamma di disturbi comportamentali associati alla
demenza.
Altri farmaci, prevalentemente antipsicotici, in passato (e
tuttora) proposti per il controllo dei disturbi
comportamentali, hanno mostrato profili d’efficacia e
tollerabilità che ne limitano pesantemente l’impiego.
Nessun farmaco psicotropo possiede un’indicazione specifica per la
terapia dei disturbi comportamentali del paziente demente
Il motivo del successo di
TRAZODONE
Gli effetti “collaterali”:
da effetti indesiderati
a effetti terapeutici secondari
Gli effetti “collaterali”: da effetti indesiderati
a effetti terapeutici secondari
• Non sostanziale differenza di efficacia delle diverse
classi ma anche delle diverse generazioni di farmaci
antidepressivi, ma sostanziale differenza rispetto agli
effetti secondari
• La conoscenza degli stessi orienta nella scelta
terapeutica e costituisce valore aggiunto
• Maggior efficacia oggettiva
• Maggior efficacia percepita
• Minor latenza di risposta (effetti secondari a più rapida insorgenza)
Effetti collaterali correlati al profilo farmacologico
Attivazione psicomotoria
Psicosi
Antagonismo
H1
Inibizione
reuptake DA
Agonismo
5HT2
Visione offuscata
Nausea
Bocca secca
Costipazione
Antidepressivi
Antagonismo
Tachicardia
Inibizione
Ach
Ritenzione
reuptake 5HT
Disturbi GI
urinaria
Ansia, agitazione
Inibizione
Disturbi della
Antagonismo
reuptake NA
memoria
α1
Antagonismo
α2
Vertigini
Tachicardia riflessa
Effetti terapeutici secondari - Obiettivi terapeutici
SSRI
Ansiolisi (ampio spettro)
Controllo dell’iperattivismo psichico
MIRTAZAPINA
Aumento di appetito/peso
Ipnoinduzione
VENLAFAXINA
Aumento pressorio
Aumento attività psichica
DULOXETINA
Azione antalgica
BUPROPIONE
Controllo del tabagismo
TRAZODONE
Sedazione
Ipnoinduzione
Il TRAZODONE è un farmaco versatile e
maneggevole, che da molti anni ha trovato
molteplici impieghi nel controllo di alcuni cluster
sintomatologici o sintomi che caratterizzano la
storia clinica della persone affetta da demenza.
In particolare, il TRAZODONE trova indicazione nel
trattamento di:
Insonnia
Ansia
Agitazione
Irritabilità
Aggressività
Sundowning (sindrome del tramonto)
Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento dell’
insonnia
Il trazodone rappresenta il farmaco di prima scelta.
La posologia può variare da 25 mg a 150 mg in un’unica assunzione
serale. Spesso una posologia che oscilla tra 25 e 75 mg è sufficiente
per controllare l’insonnia.
Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento
dell’agitazione/irritabilità e dell’aggressività
Anche per il controllo dell’ agitazione – irritabilità – aggressività (verbale
o fisica)
il trazodone rappresenta il farmaco di prima scelta, alla posologia che
può oscillare da 10 mg tre volte al di a 75 mg tre volte al di.
Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento del
“sundowning”
L’agitazione nella persona affetta da demenza può spesso manifestarsi
sotto forma di “sindrome del tramonto” (sundowning), ovvero
l’accentuazione del grado di “confusione” associato ad
affaccendamento, vagabondaggio o agitazione che spesso iniziano nel
tardo pomeriggio e possono durare ed accentuarsi anche nelle
successive ore notturne.
Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento del
“sundowning”
La sindrome del tramonto è più frequente nelle fasi moderata e severa
della demenza.
Il trazodone rappresenta anche in questo caso il farmaco di prima
scelta, iniziando con una posologia di 10-25 mg. da somministrare
un’ora prima della comparsa dei sintomi, aumentando, in base alla
risposta clinica, fino a 100-150 mg.
Demenza
BPSD
1^ scelta
Alternative (SE… ALLORA…)
Qualsiasi
Depressione
SSRI
- SE agitazione da SSRI o SSRI inefficace
e demenza di grado lieve, ALLORA
provare SNRI e/o TRAZODONE
- SE SSRI inefficaci e decadimento
cognitivo severo ALLORA utile
TRAZODONE
- SE presenti anche altri BPSD che non
rispondono a SSRI, ALLORA scegliere
TRAZODONE
Evitare sempre TRICICLICI
Agosto 2013
Cristina Geroldi, MD, PhD
Orazio Zanetti, MD
Demenza
BPSD
1^ scelta
AD – VaD
Psicosi
ACHEI
– Altre
(Deliri,
demenze a Allucinazioni)
parte LBD
e FTD
Alternative (SE… ALLORA…)
- SE agitazione da AchEI, ALLORA
sospendere e preferire TRAZODONE o SSRI
- SE agitazione da AchEI e Trazodone /
SSRI inefficaci, ALLORA passare a
NEUROLETTICO TRADIZIONALE
(aloperidolo o promazina) o ATIPICO
(risperidone o olanzapina, o quetiapina)
- SE non agitazione da AchEI ma AchEI
inefficaci nel controllo della psicosi,
ALLORA proseguire AchEI, ma associare
prima TRAZODONE e/o SSRI
- SE AchEI + TRAZODONE e/o SSRI
inefficaci nel controllo della psicosi,
ALLORA proseguire AchEI, sospendere
antidepressivo e associare NEUROLETTICO
TRADIZIONALE o ATIPICO
Cristina Geroldi, MD, PhD
Orazio Zanetti, MD
Agosto 2013
Demenza
BPSD
1^ scelta
Alternative (SE… ALLORA…)
LBD
Allucinazioni
ACHEI
- SE agitazione da AchEI, ALLORA
sospendere e preferire TRAZODONE o SSRI
e/o CLONAZEPAM
- SE agitazione da AchEI e Trazodone / SSRI
/ CLONAZEPAM inefficaci, ALLORA passare a
NEUROLETTICO ATIPICO (risperidone o
olanzapina, o quetiapina)
- SE non agitazione da AchEI ma AchEI
inefficaci nel controllo delle allucinazioni,
ALLORA proseguire AchEI, ma associare
prima TRAZODONE e/o SSRI e/o
CLONAZEPAM
Agosto 2013
- SE AchEI + TRAZODONE e/o SSRI e/o
CLONAZEPAM inefficaci nel controllo della
psicosi, ALLORA proseguire AchEI,
sospendere antidepressivo e benzodiazepina,
e associare NEUROLETTICO ATIPICO
Cristina Geroldi, MD, PhD e Orazio Zanetti, MD
Demenza
BPSD
AD – VaD
Agitazione,
– Altre
affaccend.,
demenze a sundowning
parte LBD
1^ scelta
Alternative (SE… ALLORA…)
TRAZODONE
e/o SSRI
- SE TRAZODONE inefficace o effetto
paradosso, ALLORA sospendere e
iniziare NEUROLETTICO TRADIZIONALE
o ATIPICO per il minor tempo necessario
- SE possibile senza ricomparsa del
disturbo, ALLORA riduzione graduale nel
neurolettico fino a sospensione, se
necessario con associazione di
TRAZODONE (se non effetto paradosso)
o STABILIZZANTE (es. Valproato o
Pregabalin)
Agosto 2013
Cristina Geroldi, MD, PhD
Orazio Zanetti, MD
Demenza
BPSD
1^ scelta
Alternative (SE… ALLORA…)
LBD
Agitazione,
affaccendam
ento,
sundowning
TRAZODONE
- SE TRAZODONE inefficace o effetto
paradosso, ALLORA sospendere e
iniziare NEUROLETTICO ATIPICO per il
minor tempo necessario
- SE possibile senza ricomparsa del
disturbo, ALLORA riduzione graduale nel
neurolettico fino a sospensione, se
necessario con associazione di
TRAZODONE (se non effetto paradosso)
Agosto 2013
Cristina Geroldi, MD, PhD
Orazio Zanetti, MD
Demenza
BPSD
1^ scelta
Alternative (SE… ALLORA…)
AD – VaD
– Altre
demenze
Ansia,
somatizz.
TRAZODONE
e/o SSRI
- SE TRAZODONE inefficace e/o SSRI
non efficaci, ALLORA associare
BENZODIAZEPINA emivita media, a basse
dosi
- SE anche Benzodiazepina inefficace,
ALLORA iniziare NEUROLETTICO (atipico
se LBD) per il minor tempo necessario
Agosto 2013
Cristina Geroldi, MD, PhD
Orazio Zanetti, MD
Sommario
1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,
sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)
2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano
3) Vantaggi vs antipsicotici e BDZ
4) Safety e Comorbilità
5) THM
6) Postfazione
Selection criteria: randomized
placebo-controlled trial
comparing an antipsychotic
withdrawal strategy to
continuation
Trials: n.9
Pazienti randomizzati: n. 606
TRAZODONE è scevro dai limiti che caratterizzano
le benzodiazepine (atassia, cadute, sedazione,
tolleranza e astinenza, nonché aggravamento delle
performaces cognitive).
Farmaci di questa classe con emivita lunga o metaboliti attivi sono
sempre da evitare (es. Diazepam, flurazepam, nitrazepam…); molecole
quali lorazepam e oxazepam, per la emivita intermedia ed il metabolismo
semplice, possono invece essere utilizzate con minori rischi di accumulo
e di eventi avversi.
Anche gli antidepressivi a prevalente profilo sedativo (es. mianserina)
possono essere utili nel trattamento dell'insonnia isolata o associata a
sindrome depressiva.
Sommario
1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,
sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)
2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano
3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici
4) Safety e comorbilità
5) THM
6) Postfazione
Il TRAZODONE non è controindicato nel glaucoma e nei disturbi
della minzione.
Non produce fenomeni di tipo extra-piramidale e non presenta gli
effetti caratteristici degli antidepressivi triciclici sulla conduzione
cardiaca, in virtù del fatto che non potenzia la trasmissione
adrenergica ed è sprovvisto di effetti anticolinergici.
Il TRAZODONE presenta un profilo di interazione favorevole con le
condizioni cliniche riscontrate più frequentemente in comorbilità nel
paziente anziano demente.
E’ ben tollerato in condizioni quali ipertrofia prostatica, insufficienza
renale o epatica, stipsi e broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Sommario
1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,
sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)
2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano
3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici
4) Safety e comorbilità
5) THM
6) Postfazione
Take home messages (I)
Zanetti, 2013
Take home messages (II)
Zanetti, 2013
Take home messages (III)
Zanetti, 2013
Take home messages (IV)
Zanetti, 2013
Take home messages
1) TRAZODONE è un farmaco di prima scelta nel
controllo dei disturbi comportamentali
in persone affette da demenza
2) TRAZODONE consente (anche grazie alla nuova
formulazione in gocce (60mg/ml)) una
tailorizzazione della terapia
3) TRAZODONE è un farmaco maneggevole
Zanetti, 2013
Sommario
1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,
sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)
2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano
3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici
4) Safety e comorbilità
5) THM
Postfazione
Stigma, incurabilità, “non
c’è nulla da fare”
“Proprio mentre le parti
superstiti del suo io diventavano
sempre più piccole e
frammentarie, io mi ostinavo a
vederlo nella sua interezza.
Continuavo ad amare, in
maniera specifica e personale,
l’uomo che sbadigliava in quel
letto”
J. Franzen: Il Cervello di mio padre. In:
Come stare soli. Einaudi, 2011.
Durante il progresso della
malattia il malato lancia il
grido “sono ancora qui”.
Spetta a noi ascoltarlo,
prima che svanisca
completamente.
John Zeisel. Ed. ORME,
Roma, 2011.
