Behavioral and psycological symptoms of
dementia (BPSD)
I sintomi cognitivo comportamentali
nella demenza
Roberto De Gesu M.D.
Sono “alterazioni della percezione, del
contenuto del pensiero, dell’umore o del
comportamento, che si osservano
frequentemente in pazienti con demenza”
IPA Consensus Conference, 1996
The consensus term, “behavioral and
psychological symptoms of dementia”(BPSD)
was and is meant to function as an umbrella
term, and not necessarily as a definition of a
discrete clinical condition ”
IPA 2000
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Il 90% delle persone affette da demenza
manifesteranno durante la loro malattia
sintomi cognitivo comportamentali così
gravi da divenire essi stessi un problema
(Mega et al. 1996)
Sono sintomi della demenza
Sono stati identificati dallo stesso Alzheimer
Compaiono in qualunque stadio della demenza
Reisberg, 1989
La loro gravità è indipendente dalla gravità della
malattia
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Si è visto che alcuni disturbi correlano con
alcuni tipi di demenza
Alzheimer: deliri e allucinazioni
Corpi di Lewv: comportamento aggressivo ed
allucinazioni, soprattutto visive
Fronto-temporale: deliri e disturbi della condotta
sociale, comparsa di abilità artistiche Rosso,2001 – Cumming
1998
Corea di Huntingdon: depressione a comparsa precoce,
disturbi psicotici più tardivi Cumming, 1981
Vascolare:instabilità emotiva, agitazione o apatia
In tutti i casi sono
La causa di stress grave dei caregiver Rabins, 1982
la causa più frequente di intervento medico
la causa più frequente di prescrizione
farmacologica
la causa più frequente di istituzionalizzazione
(Colerick, 1986; Morriss, 1990; Steele, 1990; O’Donnell , 1992)
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provocano
ridotta qualità di vita del paziente e del caregiver
Deimling and Bass, 1986; Burgio,1996
aumento della disabilità Brody, 1982
aumento dei costi economici della malattia
Cohen-Mansfield, 1995
Sintomi alterati del comportamento
identificati solitamente in base all'osservazione del
paziente, comprendono l’ aggressività, le urla, il
movimento continuo, la agitazione, la disinibizione
sessuale, i comportamenti culturalmente inadeguati, la
tesaurizzazione, le imprecazioni ed il pedinamento
Sintomi psicologici alterati
solitamente e principalmente valutati in base alle
interviste con i pazienti ed i parenti; questi sintomi
includono l'ansia, l'umore depressivo, le allucinazioni ed
i deliri
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I sintomi psicologici
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Delirio
la frequenza del delirio è compresa tra il 10 ed il
73% a seconda degli studi. Wragg and Jeste, 1989
Le forme più frequenti sono il delirio di
persecuzione e quello paranoide. Morris, 1990
Praticamente sono cinque i deliri più frequenti
-La gente nasconde le cose: è la forma più comune. La
persona non ricorda dove conserva le cose. Nei casi più
gravi crede che la gente entri in casa per rubare
-la casa non è la propria:non riconosce la sua casa. Se
istituzionalizzato, anche dopo anni, vuole tornare a casa
-il coniuge o il caregiver è un impostore: è definita
come fenomeno di Capgras
-abbandono:credono ci sia una cospirazione per
istituzionalizzarli o abbandonarli
-infedeltà: sessuale o altro del coniuge
Il delirio può sfociare in aggressione
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Allucinazioni
la frequenza varia dal 14% al 29%. Le più
frequenti sono quelle visive e si manifestano
nella demenza moderata Swearer 1994
Nella demenza a corpi di Lewy la loro frequenza
è dell’80%
La forma più frequente consiste nel vedere
persone che non ci sono. In alcuni casi possono
generare agitazione ed in questo caso vanno
curate. L’origine sembra possa essere la
difficoltà a riconoscere facce o oggetti(agnosia
visiva) associata a difficoltà nel distinguere i
contrasti chiaro-scuro. E’ opportuno che ogni
paziente venga valutato sulla capacità visiva e
che gli ambienti siano adeguatamente illuminati
al fine di ridurre le allucinazioni visive
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Misidentificazioni
Sono disordini nella percezione. A differenza dei
deliri che non seguono ad uno stimolo esterno,
le misidentificazioni sono alterazioni della
percezione, o mispercezioni, di stimoli esterni
che vengono elaborati fino a divenire deliri
Le misidentificazioni possono essere di 4 tipi
Presenza di persone in casa o sindrome
dell’inquilino fantasma
Non riconosce se stesso allo specchio
Non riconosce le altre persone
Non riconosce ciò che avviene nel televisore e
crede che siano nello spazio reale
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s. di Capgras o dell’impostore: crede che una
persona sia stata sostituita da una copia
identica. Si associa alla mancanza dei segni
affettivi e ciò lo porta alla conclusione che la
persona sia un impostore
s. di Fregoli: crede che le persone si vestano
come altri per influenzarlo
Intermetamorfosi: la apparenza fisica di una
persona corrisponde a quella di un altro
Depressione
interessa il 40-50% dei pazienti. Se nelle forme
iniziali di demenza la diagnosi può essere fatta
durante il colloquio, nelle fasi avanzate le
difficoltà di linguaggio e di comunicazione la
rendono difficile
Apatia
interessa circa il 50% dei dementi. Si manifesta
con perdita di interessi nelle attività quotidiane
e nella cura personale. Può essere confusa con
la depressione maggiore, ma a differenza di
questa non presenta disforia e s. vegetativi
tipici
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Ansia.Può essere isolata o legata ad altri BPD
Si manifesta con ansia verso le finanze, la
malattia, il futuro. La manifestazione più
comune è la s di Godot in cui chiede
ripetutamente di un evento che sta per
avvenire.
Altra forma è il timore di rimanere da solo e se
il coniuge lascia la stanza ripete di continuo di
non essere lasciato solo
Wandering.E’ particolarmente stancante per il
caregiver. Con questo termine si raggruppano
la ricerca continua del caregiver
il pedinamento
il camminare cercando in modo inefficace
di svolgere un compito
il camminare senza finalità
l’alterazione del ritmo sonno-veglia
l’iperattività
il tentativo di tornare a casa
i tentativi ripetuti di uscire
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Agitazione.E’ definita come la attività verbale,
vocale o motoria inappropriata che non risulti
dalle necessità o dalla confusione di una
persona Cohen-Mansfield and Billig, 1986.
Tipologia della agitazione
Cohen-Mansfield 1989
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La agitazione è sintomo di mancanza di comfort
o di scontentezza
La agitazione pone a rischio di frattura
Non tutte le agitazioni vanno trattate
farmacologicamente
Il delirio ha alte probabilità di verificarsi nel
demente. Va pertanto riconosciuto dai BPSD
Perché si parli di delirio devono essere presenti
•insorgenza acuta e decorso fluttuante
•mancanza di attenzione
a questi va aggiunto uno dei seguenti sintomi
-pensiero disorganizzato: allucinazioni con
agitazione
-livello di coscienza alterato
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Va ricordato che il delirio può insorgere anche
per cause esterne come
infezione, specialmente urinarie
farmaci
malnutrizione o disidratazione
malattie metaboliche (epatiche o renali)
cambi del caregiver o dell’ambiente
interventi chirurgici
Eziologia dei BPSD
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I BPSD originano da cause diverse. Al
momento si considera un unico modello
che prevede
alterazioni genetiche:polimorfismo recettoriale
aspetti neurobiologici:neurochimici e
neuropatologici
aspetti psicologici:personalità, risposta allo
stress
aspetti sociali: variazioni dell’ambiente, problemi
del caregiver
I neurotrasmettitori coinvolti nella
demenza sono
acetilcolina
dopamina
noradrenalina
serotonina
glutammato
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Il deficit colinergico provoca perdita di
memoria, allucinazione e delirio.
La diminuzione della dopamina provoca
alterazione della memoria di lavoro ed
aggresività
Il deficit noradrenergico genera depressione
La riduzione della serotonia crea depressione,
ansia,agitazione,irrequietezza,aggressività
La riduzione del glutammato genera sintomi
psicotici
Problemi che possono rispondere ai farmaci
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•
•
•
•
•
ansia
depressione
disturbi del sonno
manie
deliri ed allucinazioni
aggressività verbale o fisica
comportamento sessuale inappropriato
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Sintomi che non rispondono ai farmaci
•
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•
•
•
•
•
•
wandering
urinare o defecare in modo inappropriato
Vestirsi e svestirsi in modo inappropriato
ripetere all’infinito atti (perseveramento) o
vocalizzazioni
tesaurizzare
mangiare roba “non mangiabile"
mirare o strappare i mezzi di tutela
spingere la sedia a rotelle contro altri o contro il muro
Il trattamento dei BPSD
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Il trattamento farmacologico dei BPSD dovrebbe
essere intrapreso dopo essersi accertati che
questi
non abbiano cause fisiche
non siano provocati da altri farmaci
non rispondono ad interventi non farmacologici
Quindi…
-se qualcuno ha fatto una diagnosi accurata del livello di
deterioramento
-se sono stati applicati tutti i provvedimenti assistenziali
e gestionali non farmacologici a livello della famiglia e
dell’ambiente
-se è stata cercata la causa dei sintomi, per esempio
una malattia
-se sono stati valutati i possibili effetti collaterali dei
farmaci in funzione delle caratteristiche del paziente
-se è stata considerata la particolare risposta ai farmaci
del soggetto demente, per esempio l’effetto paradosso
da benzodiazepine
… possiamo passare ai farmaci
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Le regole per prescrivere
•Nell’anziano demente i dosaggi sono più bassi che nel
giovane e nel non demente
•L’ipoalbuminemia fa si che il farmaco resti più a lungo
nel sito di azione
•Il ridotto metabolismo epatico e renale rallenta la loro
eliminazione con rischio di tossicità ed interazione
•La loro emivita è aumentata perché essendo lipofili si
accumulano nella aumentata massa grassa del vecchio
•La demenza corpi di lewy manifesta ipersensibilità ai
farmaci neurolettici
Quali farmaci prescrivere
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Possibili effetti indesiderati dei neurolettici tradizionali - 1
Distonie muscolari
Contrazioni muscolari dolorose ed
involontarie che colpiscono
differenti parti del corpo (lingua,
collo, tronco, muscoli del viso e
dell’occhio
Acatisia
Stato di irrequietezza motoria
accompagnato da ansia ed
instabilità dell’umore (disforia)
Parkinsonismo secondario
Rigidità muscolare, tremore,
lentezza dei movimenti e
nell’andatura, discinesia tardiva.
Movimenti ritmici, ripetuti
involontari a livello dei muscoli
della bocca, labbra, lingua
Possibili effetti indesiderati dei neurolettici tradizionali - 2
Altri disturbi a carico del S.N.C.
Sonnolenza, depressione, mal di
testa, vertigini, convulsioni
Ipeprolattinemie
•Nelle donne ingrossamento e
tensione del seno, comparsa di
latte, irregolarità mestruali
•Negli uomini ingrandimento del
volume delle ghiandole
mammarie, impotenza
•In entrambi i sessi diminuzione
del desiderio sessuale
Effetti anticolinergici
Bicca secca, disturbi alla vista,
difficoltà ad urinare, stipsi
Effetti cardiovascolari
Tachicardia, palpitazione,
ipotensione ortostatica
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Possibili effetti indesiderati dei neurolettici atipici
Clozapina (Leponex)
Aumento del peso corporeo,
sonnolenza, sedazione,
confusione, agitazione,
tachicardia, ipotensione
ortostatica, aumento della
salivazione o bocca secca, nausea,
vomito, stipsi, difficoltà ad
urinare, disturbi visivi, crisi
convulsive,agranulocitosi
Olanzapina (Zyprexa)
Aumento dell’appetito e del peso
corporeo, vertigine, ipotensionje
ortostatica, sonnolenza
Risperidone (Risperdal, Belivon)
Insonnia, agitazione, cefalea,
aumento di peso, vertigine
Possibili effetti indesiderati degli antidepressivi - 1
Triciclici (Parmodalin)
Bocca secca, stitichezza,
ipotensione ortostatica,
sedazione, eiaculazione ritardata,
impotenza, difficoltà ad urinare,
disturbi della memoria e
dell’attenzione
Meclobemide (Aurorix)
Bocca secca, cefalea, vertigini,
tremori, sonnolenza, insonnia
Tranicilpromina (IMAO)
Stati dei eccitamento, insonnia,
irritabilità, disturbi della sfera
sessuale, epatite
Venlafaxina (Efexor)
Bocca secca, nausea, vertigini,
sonnolenza, insonnia, stipsi,
sudorazione
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Possibili effetti indesiderati degli antidepressivi - 2
SSRI (Fluoxeren, Zoloft,
Seropram; Seroxat, Maveral,
Fevarin, Serad, Prozac)
Nausea, vomito, insonnia, mal di
testa, vertigini, tremori,
diminuzione del desiderio
sessuale, difficoltà a raggiungere
l’orgasmo, eiaculazione ritardata
Reboxetina (Davedax Edronax)
Aumento della frequenza cardiaca,
insonnia, bocca secca, stitichezza,
sudorazione, vertigini
Mianserina (lantanon)
Sedazione, sonnolenza, mal di
testa, vertigini, alterazioni della
performance psicomotoria e
cognitiva. Diminuzione dei globuli
bianchi
Possibili effetti indesiderati degli antidepressivi - 3
Mirtazapina (Remeron)
Bocca secca, sedazione,
sonnolenza, aumento dell’appetito
e del peso, alterazioni della
performance psicomotoria e
cognitiva
Nefazone (Reseril)
Nausea, vertigini, sonnolenza,
sedazione, astenia, stitichezza,
bocca secca, disturbi della vista
Trazodone (Trittico)
Sedazione, sonnolenza, vertigini,
ipotensione, disturbi urinari e
della sfera sessuale, alterazioni
della performance psicomotoria e
cognitiva
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Il dibattito dovrebbe essere sulla
definizione di dove è la soglia per la
prescrizione di neurolettici alle persone
con demenza, piuttosto che se noi
dobbiamo o non dobbiamo utilizzare
questi farmaci a tutti Ian McKeith,
McKeith, International
Psychogeriatrics,
Psychogeriatrics, 2005, 17(1), 2222-25
Lo duca e io per quel cammino ascoso
intrammo a ritornar nel chiaro mondo;
e sanza cura aver d’alcun riposo,
salimmo sù, el primo e io secondo,
tanto ch’i’ vidi de le cose belle
che porta ’l ciel, per un pertugio tondo.
E quindi uscimmo a riveder le stelle.
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