Vademecum per la gestione dei farmaci nei BPSD

Programma Aziendale Demenze
Responsabile: dott. Andrea Fabbo
Vademecum per la gestione
dei farmaci nei BPSD
(disturbi comportamentali
nella demenza)
A cura di
Lucia Bergamini, Andrea Fabbo, Vanda Menon,
Giuliana Micale, Marina Turci, Mara Veschi
Centri Disturbi Cognitivi Area Nord
Ambulatori di Carpi, Finale Emilia, S.Felice, Mirandola
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Aggiornamento a settembre 2014
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CONSIDERAZIONI GENERALI
1. L’ottimizzazione della terapia farmacologica nel paziente anziano (tanto più se ha la
demenza) è complessa.
2. Sono richiesti attenzione e sensibilità.
3. L’approccio deve sempre essere “centrato sulla persona” e non sulle patologie.
4. Gli eventi avversi dei farmaci complicano ulteriormente condizioni cliniche
già
compromesse.
5. Spesso dovuti a farmaci il cui utilizzo è talvolta opinabile.
RACCOMANDAZIONI
1. Iniziare con la dose che si giudica come la minima efficace, ed incrementare il
dosaggio secondo la risposta clinica.
2. Utilizzare uno schema posologico il più semplice possibile, riducendo al
minimo le associazioni.
3. Monitorare gli eventi avversi, e considerare che nuovi sintomi possono dipendere
anche dalla terapia farmacologica.
4. Rivalutare periodicamente, ad ogni controllo, la terapia in atto, verificando
l’attinenza alle prescrizioni.
5. Considerare l’opportunità di sospendere un farmaco del quale non si abbia chiara
l’indicazione, monitorando, poi, gli eventuali effetti da sospensione
Per effettuare un trattamento farmacologico adeguato è importante individuare i disturbi
comportamentali (BPSD) suddividendoli in CLUSTERS = sintomi e gruppi di sintomi che
possono richiedere un approccio ed una strategia farmacologica diversi.
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IL “DECALOGO” LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEI BPSD
1. Eliminare i farmaci che possono determinare o contribuire ai disturbi (es. aceinibitori, ca-antagonisti,anticolinergici,corticosteroidi).
2. Identificare e trattare ogni potenziale fattore medico o ambientale.
3. Stabilire il sintomo target più rilevante (CLUSTER prevalente).
4. Scegliere il farmaco più indicato, anche in base ai fattori individuali.
5. Usare, inizialmente, la dose minima efficace.
6. Aumentare gradualmente .
7. Verificare la compliance = aderenza alla terapia (caregiver).
8. Tenere conto delle interazioni farmacologiche.
9. Cambiare un farmaco alla volta.
10. Periodicamente, rivalutare la necessità del trattamento e considerare la
possibilità di sospensione o di interruzione.
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Farmaci che possono “scatenare”, “aggravare/peggiorare” i BPSD
1. Tutti quelli dotati di attività anticolinergica intrinseca
2. Farmaci che passano la barriera emato-encefalica (BEE)
Antipsicotici triciclici (fenotiazine)
Antidepressivi triciclici (Nortriptilina, amitriptilina)
Barbiturici
Benzodiazepine
Antistaminici
Antiparkinsoniani
Antidiarroici (difenossilato)
Miorilassanti, spasmolitici
Prodotti da banco (Codeina)
Digitale
Narcotici (Meperidina, Morfina)
Prednisolone
Antibiotici (Cefalosporine, Chinolonici)
Tramadolo
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N.B. Recente immissione sul mercato di TRITTICO gocce 60 mg/ml; in tal caso tenere
presente che i dosaggi sono raddoppiati: 1 goccia = 2 mg
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Se possibile,
eseguire un ECG prima e durante il trattamento con neurolettici per il
possibile allungamento del tratto QT, potenziale rischio di aritmie maligne.
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Preferire sempre le benzodiapine a breve emivita (da 1 a 7 ore) o comunque ad emivita
minore di 24 ore.
Effetti collaterali più frequenti: SEDAZIONE e CADUTE.
I disturbi del sonno in corso di depressione rispondono alla terapia farmacologica con:
triciclici (rischio elevato di effetti collaterali)
SSRI (effetto attivante, da assumere al mattino; alla sera preferire CITALOPRAM)
Trazodone (gocce o cp in forma «pronta»
Utile anche la somministrazione di MIRTAZAPINA: iniziare con dosaggio di 15 mg/la
sera da aumentare a 30 mg se necessario.
Per i disturbi del sonno in corso di demenza sono importanti le seguenti regole
generali:
1. mantenimento di una buona attività fisica diurna;
2. esposizione alla luce durante il giorno;
3. divieto di sonnellini diurni;
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4. far dormire il paziente in una stanza tranquilla, con debole illuminazione notturna;
5. utilizzare,se necessario, piccole dosi di neurolettico per periodi di tempo limitati (es.
PROMAZINA
a
bassi
dosaggi
ma
attenzione
al
rischio
di
DELIRIUM
IPOCINETICO !).
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Ricordare alcuni effetti collaterali da monitorare quando il paziente è in trattamento con
antidepressivi:
Interazioni farmacologiche (quasi tutti)
Sanguinamento intestinale (SSRI)
Iponatriemia - SIADH (sertralina)
Effetti extrapiramidali– EPS (SSRI)
Prolungamento QT (escitalopram)
Ipertensione (venlafaxina)
Suggerimenti
basati
costo/beneficio:
su
evidenze,
tollerabilità
e
rapporto
Gli antidepressivi nella demenza devono essere utilizzati solo quando
strettamente necessario perché espongono comunque il paziente a potenziali
effetti collaterali e al rischio di interazioni farmacologiche
Da preferire i farmaci generici e comunque quelli inseriti nel prontuario AVEN:
CITALOPRAM, SERTRALINA, VENLAFAXINA, MIRTAZAPINA, PAROXETINA
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Utilizzare gli altri (ESCITALOPRAM e DULOXETINA), comunque non inseriti nel
prontuario AVEN, solo come eventuale seconda scelta ed in situazioni particolari
valutate di caso in caso
DELIRIUM = STATO CONFUSIONALE ACUTO
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RICORDA:
Per quanto riguarda l’uso degli psicofarmaci (neurolettici tipici e
atipici, benzodiazepine, antidepressivi ecc.) una attenta analisi dei
rischi e dei benefici è un pre-requisito per ogni prescrizione di
farmaci antipsicotici che dovrà essere effettuata alla minima dose
efficace e per il tempo strettamente necessario, con necessità di un
monitoraggio periodico.
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