Terapia psicofarmacologica
nell’anziano
Oei
dott.ssa D.Venuti
Alcune tesi per una buona pratica
clinica
La cura del paziente anziano è una pratica nella
complessità.
I farmaci non sono sufficientemente studiati nel paziente
anziano
I pazienti anziani sono sempre in bilico tra “troppo e
troppo poco”
L’intervento farmacologico si basa su farmaci, ma è fatto
di aspetti relazionali specifici e aspecifici
Farmacologia clinica come la ricerca di un delicato
equilibio tra aspetti etici, scientifici ed esperenziali
Popolazione norvegese >
70 anni
445.900 soggetti
(88% popolazione)
11.492.000 prescrizioni
24540 prescrittori
Epidemiologia degli psicofarmaci
Coverage
Appropriatezza
Focusing
• The most common psychiatric disorders
among institutionalized older adults are
dementia, depression and anxiety
disorders (Seitz et al. 2010).
• Prevalent inappropriate prescribing was
reported among older adults who were
acutely admitted to hospitals, and there
was no reduction of prevalence during
stay of those patients to intermediatecare nursing home units (Bakken et al.
2012).
• The prevalence of antidepressants use
among older EU and US population was
significantly increased during the last 15
years (Parabiaghi et al. 2011, Ruths et al.
2013, Hanlon et al. 2010, Karkare et al.
2011). Nearly 50% of elderly nursing home
residents received antidepressants
(Karkare et al. 2011).
• The prevalence of chronic benzodiazepine
or non-benzodiazepine hypnotics (z-drugs)
use in residents in nursing home in EU
population is very high (Bourgeois et al.
2012). It has been reported that 50% of
residents in nursing home use
benzodiazepines, mainly due to insomnia,
anxiety and unrest (Bourgeois et al. 2012).
Spina et al. 2008
Grado di Inibizione degli SSRI sugli Isoenzimi
del CYP-450
1A2
2C9/10
2C19
Escitalopram
n.s.
n.s
n.s
n.s/basso
n.s
Citalopram
n.s.
n.s
n.s
basso
n.s
Fluoxetina
n.s.
?
moderato
moderato
alto
moderato
Fluvoxamina
alto
moderato
?
moderato
basso
moderato
Paroxetina
n.s.
basso
basso
?
alto
n.s.
Sertralina
< 100 mg/die
n.s.
n.s.
n.s.
basso
n.s.
2D6
3A4
Shad & Preskorn, 2000, modificato
FARMACODINAMICA ,TOLLERABILITA’, COGNITIVITA’
ANTICOLINERGICI
ANTISTAMINICI
Deficit cognitivi
Confusione
Glaucoma
Ritenzione urinaria
Ileo paralitico
Sedazione
Deficit coordinazione
ANTIADRENERGICI
Ipotensione
ortostatica
( confusione, cadute)
CHINIDINOSIMILI
Blocchi di branca
Blocchi A-V
Aritmie ventricolari
SINDROME
IPONATRIEMIA
15
AD Triciclici: profilo farmacodinamico
Secchezza delle fauci, stipsi
ritenzione urinaria
visione offuscata,
tachicardia,
disturbi cognitivi
Vertigine
Ipotensione
ortostatica
Problemi eiaculatori
α-1
Aumento
ponderale
Sonnolenza
Vertigini
M1
H1
Triciclici
NRI
SRI
EFFETTO
ANTIDEPRESSIVO
Stabilizzazione della
membrana
Disturbi del ritmo
cardiaco
Effetti complessi:
tremore, riduzione soglia
convulsiva, (mioclono, epilessia)
viraggio maniacale
INIBITORI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA
SEROTONINA E/O DELLA NORADRENALINA
(SSRI e SNRI)
SSRI
SNRI
PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI
• Legati all’attività dei recettori serotoninergici:
- disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, perdita di peso);
- cefalea;
- disfunzione sessuale (anorgasmia, riduzione della libido);
- ansia, tremore, nervosismo, agitazione
- dipendenza fisica discontinuation syndrome
• Legati all’attività dei recettori noradrenergici:
- ipertensione (ad alte dosi)
SRI
SRI
Altri effetti collaterali degli SSRI
• Apatia
• Effetti extrapiramidali
• Modificazioni nella aggregazione
piastrinica
• SIADH (iponatriemia)
• Aumento prolattinemia
Livelli sierici di Sodio < 130 mmol/L
Incidenza: 0.5 - 32%
Sintomi aspecifici - tossicità SNC - coma
Rischio >: età avanzata, sesso F, diuretici,
basso peso corporeo, bassa natriemia basale
Insorgenza precoce; risoluzione alla
sospensione
Anche con TCA/SNRI/NL/CBZ
AD e alterazioni delle performance
psicomotoria e cognitiva
AD che peggiorano
la performance
anche a basse dosi:
AD che non alterano
in modo rilevante
la performance
anche ad alte dosi:
• Amitriptilina (25 mg)
• Mianserina (30 mg)
• Trazodone (50 mg)
• SSRI
1st choice: SSRIs and SNRIs
2nd choice: bupropion and mirtazapine
3rd choice: nortriptyline, desipramine
Should be avoided: amitriptyline, imipramine,
doxepine, amoxapine, maprotiyline, trazodone,
tranylcypromine, isocarboxazide
BENZODIAZEPINE
POTENZIAMENTO
GABA
INIBIZIONE
NA
DA
5-HT
ACh
Gly
Glu
Asp
Attività delle BDZ
Tutte le BDZ condividono almeno quattro tipi di
effetti comportamentali o clinici connessi tra loro:
Ansiolitica
Sistema limbico
Ipnotica
Tronco encefalico
Anticonvulsivante
Mesencefalo-diencefalo
Miorilassante
Corteccia-sottocorteccia
Differenze tra BDZ sono farmacocinetiche
I disturbi secondari da trattamento con BDZ sono in funzione del
dosaggio utilizzato e della sensibilità individuale. Nei casi di
iperdosaggio relativo i disturbi secondari si manifestano con una
progressione più o meno rapida in funzione del dosaggio utilizzato
dosaggio
Atassia
Amnesia anterograda
Ipersonnia
Sonnolenza diurna
Riduzione della prestazione psicomotoria
Ansiolisi
Sedazione
Ipnoinduzione
tempo
Problemi nel trattamento
ambulatoriale con BDZ
Sedazione e
disturbi cognitivi
Sindrome da
Dipendenza
Effetti sull’umore
Effetto rebound
Usare secondo
prescrizione per
tempi adeguati
Scalare
gradualmente
Attenzione in
potenziali
abusatori
Uso delle Benzodiazepine (BDZ) nelle
sindromi depressive
• Le BDZ non hanno attività antidepressiva
• Possono essere utili per controllare alcuni sintomi
(ansia, insonnia)
• Negli anziani possono talora peggiorare la condizione
e indurre stati confusionali
Impiegare la dose minima efficace e limitare nel tempo
la durata del trattamento
ANTIPSICOTICI
Che cosa accade
quando viene somministrato un NRL ?
Blocco D2
Via mesocorticale
Via mesolimbica
Peggioramento sintomi
negativi
Miglioramento sintomi
positivi
Via nigrostriatale
Via tuberoinfundibolare
determina
insorgenza di EPS
aumenta i livelli
di prolattina
First generation (FGA)
•Significant blockade of dopamine D-2
receptors
– Improve psychotic symptoms
M1
1
H1
– Associated with side effects
• EPS
• Iperprolattinemia
• Cognitive decline
FIRST
GENERATION
ANTIPSYCHOTICS
D2
ANTIPSICOTICI SGA
• Bloccano i recettori dopaminergici (
D2)nel sistema meso-limbico>>che in
quello nigro-striatale
• Bloccano i recettori della serotonina
(5-HT2)
L’antipsicotico SGA
Blocco
D2
Blocco
5HT2
Antipsychotics SGA
• Clozapine
• Risperidone
• Olanzapine
M1
5HT2A
5HT2A
H1
α1
α2
5HT1D
ATYPICAL
SDA
5HT2C ANTIPSYCHOTICS
• Quetiapine
SRI
NRI
D1
5HT3
• Ziprasidone
• Aripiprazole
5HT6
5HT7
D4
D3
D2
D2
Stahl SM, Essential, Psychopharmacology (2000)
ANTIPSICOTICI SGA
•
•
•
•
•
•
Aripiprazolo (Abilify)
Clozapina, (Leponex)
Olanzapina, (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Risperidone, (Risperdal)
Palipridone (Invega, Xeplion)
ANTIPSICOTICI SECONDA
GENERAZIONE
• Tendenza diminita o assente a produrre
effetti EPS a dosaggi antipsicotici
• Nessun aumento della prolattina o molto
limitato
• Riduzione significativa dei sintomi positivi
e negativi della schizofrenia
Effetti collaterali associati all’uso
degli antipsicotici SDG
Neurologici
Disturbi del movimento
Metabolici
Obesità
Cardiovascolari
Prolungamento del tratto Q-T
Ipotensione ortostatica
Altri
Dislipidemia
Ematologici
Iperglicemia/diabete
Anticolinergici
Endocrini
Iperprolattinemia
Sedazione
Oculari
Epatici
RISK FACTORS ASSOCIATED WITH PSYCHOTROPIC DRUGS
•
•
•
•
•
CEREBROVASCULAR ACCIDENTS ?
EP/VTE
ASPIRATION PNEUMONIA
FALLS/HIP FRACTURES
MORTALITY
Riassumendo…
• POLITERAPIA
• APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
• CARENZE CULTURALI
• CARENZE INTERVENTI EDUCAZIONALI
Cosa faccio io…
• Benzodiazepine
Lorazepam ( Tavor )
Delorazepam (EN)
Alternative?
• Antistaminici ( Atarax )
• Trazodone gtt ( Trittico )
• Remeron ( Mirtazapina )
• Gabapentin ( Lyrica )
Antipsicotici
• Aloperidolo ( Serenase )
• Promazina (Talofen )
• Risperidone( Risperdal )
• Olanzapina ( Zyprexa ) effetti metabolici
• Aripiprazolo ( Abilify )
Antidepressivi
• Triciclici <<<
• SSRI : Citalopram (Elopram)
Sertraliana ( Zoloft )
…..
GRAZIE DELL’ATTENZIONE
