Neuropsichiatria infantile1[1].

Psicopatologia dell’età evolutiva
DOTT.SSA ALICE SANGUIGNI
Psicopatologia dell’età evolutiva
Neuropsichiatria infantile
Psicopatologia dell’età evolutiva
Definizioni
“ Età evolutiva “
infanzia e adolescenza (0-18 anni)
“ Neuropsichiatria infantile”
Lo studio somato-psichico di ogni disturbo
dell’intelligenza e del comportamento del bambino
nell’età evolutiva: 0-18 anni.
Neuropsichiatria infantile
 Disturbi del corpo
 Disturbi della cognizione
 Disturbi dell’intelletto
 Disturbi degli affetti
 Disturbi delle condotte
 Disturbi dello sviluppo
Psicopatologia dell’infanzia e dell’adolescenza
 Disturbi neuro-psichiatrici
 Disarmonie evolutive
 Reazioni psicologiche al disturbo
 Reazioni del nucleo familiare
 Conseguenze relazionali
 Conseguenze psicosociali
Cenni storici
 Prima del ‘700 bambini e adolescenti non erano
considerati individui con i propri diritti: erano
considerati alla stregua di “animali selvaggi da
addomesticare”
 Frequenti gli infanticidi (femmine) per ragioni
economiche
Cenni storici
 Nel Medioevo la Cristianità contribuì a stimolare
l’interesse per i bambini anche tramite editti che
condannavano l’infanticidio
 Rinascimento: il bambino è un ‘piccolo uomo.
Nel ‘500 iniziarono i testi di Pediatria
 Nel Settecento: nasce l’interesse per la specificità
dell’età infantile
Cenni storici
 Nell’Ottocento: studi sulla delinquenza minorile
 Si definisce un campo specifico per l’età infantile e
per l’adolescenza
 Child Guidance Movement: lavoro in équipe
 Sigmund Freud e la sessualità infantile
 Piaget e lo sviluppo cognitivo
 Maria Montessori: attenzione al lato educativo e
riabilitativo
Aree di sviluppo
Delinquenza minorile
America
Ritardo Mentale
Europa
Percorso diagnostico
DALLA ANAMNESI ALLA DIAGNOSI
Normalità psichica
 Appropriatezza alla specifica fase evolutiva
 Capacità di adattamento e flessibilità
 Assenza di malattia
 Sensazione di benessere
 Progettualità
Anamnesi
 Storia dei disturbi (sintomi attuali e passati)
 Composizione della famiglia e condizioni di vita
 Avvenimenti importanti nella vita del bambino
(malattie, interventi chirurgici, lutti separazioni)
 Gravidanza e parto
 Sviluppo nella prima infanzia (somatico, psico
motorio, del linguaggio e cognitivo)
 Evoluzione delle relazioni con l’ambiente e scambi
affettivi (alimentazione, ritmo sonno-veglia,
controllo sfinterico, condotte ed interessi sessuali)
Colloquio clinico in età evolutiva
 Le capacità cognitive e il linguaggio dei bambini
sono meno sviluppati
 I bambini e gli adolescenti sono accompagnati
dagli adulti, generalmente i genitori, e raramente
accedono di propria volontà
 Talvolta la richiesta viene formulata da altri (Es:
insegnanti, tribunale dei minori)
Completamento diagnostico
 Gioco
 Disegno
 Test psicologici:
-test di efficienza intellettiva
-test proiettivi
 Restituzione
Sistemi di classificazione diagnostica
 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi
mentali DSM IV TR quarta edizione (APA 2000)
 Classificazione internazionale delle sindromi e dei
disturbi psichici e comportamentali ( ICD 10)
decima edizione ( WHO 1992)
 Classificazione diagnostica: 0 –3 “ Development
psycopatology” messa a punto dal National Center
for clinical infant program di Washington (1994)
ICD-10
 Diagnosi multiassiale
 Asse
uno: sindromi cliniche
neuropsichiatriche
 Asse due: sindromi e disturbi da alterazioni
dello sviluppo
 Asse tre: livello intellettivo
 Asse quattro: condizioni mediche
 Asse cinque: situazioni psicosociali anomale
 Asse sei: valutazione globale del
funzionamento
DSM IV (1994) e DSM IV TR(2000)
 Ritardo mentale (*)
 Disturbi dell’apprendimento
 Disturbi delle capacità motorie
 Disturbi della comunicazione
 Disturbi generalizzati dello sviluppo (disturbo Autistico, di




Rett, di Asperger) “ Pervasivi dello sviluppo” (2000) (*)
Disturbi da deficit di attenzione e da comportamento
dirompente (tra cui disturbo oppositivo provocatorio) (*)
Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (*)
Disturbi da tic
Disturbi della evacuazione
Cenni di psicopatologia per aree
UNA ALTERNATIVA ALLE CATEGORIE
DIAGNOSTICHE DEL DSM IV TR E DEL ICD 10
Categorie dello sviluppo
 Sviluppo relazionale
 Sviluppo motorio
 Sviluppo cognitivo
Sviluppo relazionale
 Fino al 4° mese: reazioni riflesse
 Al 2° mese: sorriso al volto umano
 Al 4° mese: tende le braccia alla madre che si
avvicina; i bambini non vendenti compiono lo
stesso gesto al suono dei passi
 Al 5° mese: inizio della lallazione
Sviluppo relazionale
 Dopo i 5 mesi: inizia attività esplorativa (corpo e
oggetti)
 A 8 mesi: reazioni di separazione alla lontananza
della figura di accudimento
 A 9-12 mesi: si allenta reazione di separazione
(costanza dell’oggetto)
 Dai 18 mesi ai 3 anni: interesse per le funzioni
corporali
Sviluppo motorio
 Neonato: riflesso tonico con attitudine di









afferramento delle mani, e dei piedi
A 5 mesi: motricità spontanea
A 9 mesi: cominciano a stare in piedi
A 10 mesi: aggrappati possono alzarsi in piedi
A 11 mesi: sta in piedi senza appoggio
Entro 2 anni salgono le scale
Dai 18 mesi camminano e cominciano a correre
Ai 2 anni si esercitano nella corsa
Ai 3 anni sanno stare in equilibrio su un solo piede
A 4 anni salgono e scendono alternando i piedi
Sviluppo cognitivo
 Entro i primi 8 mesi è riconosciuta una figura di





riferimento privilegiata
A 5-8 mesi integrazione delle competenze:
compare il gesto dell’indicare
Entro i 5 mesi: cercano un oggetto nascosto
Agli 8 mesi riconoscimento dello spazio esterno al
proprio corpo
Ai 12 mesi: fase del no, opposizione all’adulto
Entro 12 mesi: ripetizione di parole
Sviluppo cognitivo
 Entro i 18 mesi: apprendimento di un vocabolario





(circa 10-20 parole)
Ai 2 anni: costruzione della frase (soggetto, verbo,
predicato)
Entro i 2 anni: costruzione di oggetti complessi
Sino a 2 anni: giocano da soli
Dopo i 3 anni: cercano compagni
Ai 3 anni: linguaggio organizzato, frequenti
domande
Manifestazioni di psicopatologia nell’età
evolutiva
 Area della relazione
 Area del mondo interno
 Area del corpo
 Area degli atti e dei gesti
 Area dello sviluppo
Manifestazioni di psicopatologia nell’età
evolutiva
 Area della relazione
Psicopatologia relazionale precoce:
S. da disturbo dell’autoregolazione (Es: alimentazione, sonno)
S. di sicurezza esplorazione (Es: aggrappamento eccessi
vo, Disturbo dell’attaccamento)
Sindrome del controllo


Psicopatologia della disabilità: l’handicap
Manifestazioni di psicopatologia nell’età
evolutiva
 Psicopatologia relazionale precoce
 Presenza di un comportamento sintomatico determinato dalla
situazione relazionale in uno dei due componenti la diade
madre-figlio
 Presenza di sintomi che ostacolano la vita quotidiana
 Presenza di interazioni improntate a rigidità
 Stallo nel normale progresso evolutivo
Psicopatologia relazionale precoce
 Disturbi dell’autoregolazione
Mangiare troppo o troppo poco
 Vomito e disturbi gastroenterici
 Disturbo di ruminazione o merecismo (rigurgito)
 Disturbi del ritmo sonno-veglia
 Sindrome da insicurezza: eccessivo attaccamento
alla figura di accudimento
 Comportamento tirannico nei confronti dei
genitori
 Difficoltà affettive: apatia, ritiro, irritabilità,
negativismo

Psicopatologia relazionale precoce
 Disturbi relazionali nella madre
Depressione puerperale
 Psicosi post-partum
 Sindrome di Munchhausen per procura

Sindrome di Munchausen per procura
 Viene indotto, di solito dalla madre, uno stato
di malattia nel bambino, con ospedalizzazione,
accertamenti e cure, anche chirurgiche
 Indice di mortalità elevato: dal 9 al 30 %
Psicopatologia della disabilità
 I soggetti in età evolutiva affetti da disabilità
difficilmente utilizzano completamente le loro
risorse adattive ‘residue’
Impossibilità soggettiva di attribuire a sé vissuti,
sentimenti, apprendimenti e persino atti
 Impossibilità di pensare e di fare in condizioni di
separazione o in opposizione alla famiglia
 Impossibilità di stabilire e mantenere rapporti autentici
con persone non appartenenti alla famiglia

Psicopatologia della disabilità
 Crisi di angoscia anche clamorose
 Manifestazioni di inibizione e chiusura relazionale
 Manifestazioni di auto ed etero aggressività
 Perdita dei ritmi omeostatici (sonno-veglia,
alimentazione, controllo sfinterico)
 Perdita dei ritmi sociali (frequentazione parenti,
luoghi di riabilitazione, luoghi di incontro)
Psicopatologia della disabilità
 Sindrome dei genitori picchiati
 Aggressività clastica, in stato di depersonalizzazione
 Accuse infamanti
 Sindrome del genitore ipercontrollante
 Simbiosi
 Angoscia di separazione del genitore
 Supplenza patologica
 Minacce reciproche
 Richiesta di ‘alleanza’ con l’operatore
Manifestazioni di psicopatologia nell’età
evolutiva
 Area del mondo interno
 Mondo delle paure e del controllo
 Mondo asimbolico del concreto e del vuoto
 Modi e stati di coscienza, espressione di psicopatologia e loro
conseguenze
Mondo delle paure e del controllo
 Prudenza: viene acquisita e perduta e riacquisita a seconda







delle fasi dello sviluppo
La paura è un vissuto normale, utile ai fini della
sopravvivenza
Intorno al 8° mese: paura dell’estraneo
Fra 1 e 4 anni: paura degli animali
Dai 3 ai 5 anni: paura del ‘buco nero’
Isolamento, solitudine, buio, novità, insicurezza:
favoriscono lo sviluppo e l’espressione di paure
Mancanza di rassicurazione da parte dei genitori
Incubo e pavor nocturnus: spesso associati a livelli elevati
di aggressività durante il giorno
Forme particolari di paura
 Fobie: timore incentrato su oggetti specifici
 Ossessioni: richieste ricorrenti, con ricerca di
rassicurazione
 Condotte compulsive (lavarsi ripetutamente le mani,
contare)
Mondo asimbolico del concreto e del vuoto
 Separazione dalla madre (ospedalizzazione)
 Breve periodo: contentezza al ritorno della madre
 Periodo protratto: adattamento, con attaccamento al
personale, apparente indifferenza alla madre seguita da
crisi di rabbia, pianti, e poi rappacificazione
 Periodo prolungato o reiterato: indifferenza alla madre e
comportamento avversativo alla sua comparsa
 Sindrome da deprivazione precoce
 Indifferenza, talora coprofagia, merecismo
Mondo asimbolico del concreto e del vuoto
 Allucinazioni




percezioni senza oggetto o comunque false percezioni che
non derivano da distorsioni di un oggetto reale, o non
derivano da oggetti riconoscibili da osservatori terzi
indipendenti.
Il carattere problematico della definizione delle
allucinazioni deriva dalla forte sensazione di realtà
sperimentata dal soggetto che ne riferisce il contenuto,
sensazione di realtà che contrasta con la impossibilità da
parte dell'osservatore indipendente, sia esso un familiare,
un medico o uno psicologo clinico, di condividere
l'esperienza del soggetto allucinato.
‘Normali’: febbre, pavor nocturnus, sindrome di Pickwick
(obesità e acidosi:  ipnagogiche)
‘Patologiche’: schizofrenia infantile, psicosi autistiche,
psicosi ‘di innesto’
Mondo asimbolico del concreto e del vuoto
 Interpretazioni deliranti
 Delirio condiviso dalla famiglia
 Ideazione delirante in corso di psicosi
 Deliri isolati, di tipo persecutorio, su genitori (padre o madre
che vogliono uccidere o mandare via) o insegnanti (dai quali
sono odiati o contrastati)
Mondo asimbolico del concreto e del vuoto
 Disturbi del sonno




Alterazioni del ritmo
Incubi
Enuresi ed encopresi notturna
Bruxismo
 Disturbi di coscienza



Stati isterici
Stupore fobico (immobilità, passività e alterazioni dei
ritmi)
Stati dissociativi catastrofici
 Disturbi della vigilanza



Stato confusionale
Lipotimia
Morte improvvisa da inibizione (per trauma anche
piccolo)
 Epilessia e Uscita dal coma
Manifestazioni di psicopatologia nell’età
evolutiva
 Area del corpo
 Corpo ‘sentire’: sensualità, anestesia,
amputazione
 Corpo ‘bisogno’
 Corpo ‘malattia’: astenia, somatizzazione,
ipocondria
 Corpo ‘simbolo’: conversione
 Corpo ‘orientamento’: corpo azione, corpo limite
Area del corpo
 Il corpo per i bambini costituisce un’area di contatto
col, e di separazione dal, mondo, fonte delle
percezioni e delle sensazioni piacevoli e dolorose,
segnalatore di bisogni, strumento di trasformazione,
riferimento per l’orientamento nello spazio, effettore
di ogni attività
Corpo ‘sentire’
 Corpo ‘esteso’:
 in alcune psicosi, autismo, il corpo sembra non percepito
come realmente separato dal mondo; l’ambiente è
percepito come una estensione del corpo, che si cerca di
mantenere per quanto possibile in condizioni di stabilità
(rifiuto delle novità)
 Sensualità
 Attiva: scoperta della propria sensualità


Toccamenti, esibizione dei genitali
Passiva: subita, nel maltrattamento e nell’abuso
 Condotte autoaggressive, automutilazione
Corpo ‘bisogno’
 ‘Contrattazione’ con i bisogni corporei
 Il bambino cerca di resistere agli obblighi imposti dal bisogno
(defecare, dormire)
Anoressia, Bulimia, Iperfagia, Obesità
 Coprofagia, Dipsomania (diabete ?)
 Enuresi (1° ereditaria, 2°), Encopresi

Corpo ‘malattia’

Somatizzazione
•
•
•
•
•
Frequente espressione del disagio psichico attraverso il corpo
Stati febbrili NAS (ansia, agitazione)
Ipocondria
Ipocondria in prestito (mia madre ha male al mio stomaco)
Astenia (espressione di esitazioni, fisiologica dopo malattia)
Corpo ‘simbolo’
 Conversione somatica
 Spasmi funzionali di un arto
 Ipoacusia
 Cecità psicogena
 Crisi pseudoepilettiche
 Crisi pseudotetaniche
 Sintomi per ‘suggestione’
Corpo ‘orientamento’
 Nei bambini l’orientamento origina dalla
percezione della propria posizione nei confronti
della madre
 Consapevolezza morfologica del proprio corpo
 Definizione dello spazio (su, giù, destra, sinistra)
 Competenze dell’elaborazione corporea
 Rispecchiamento materno
 Disarmonie evolutive non integrate
Manifestazioni di psicopatologia nell’età
evolutiva
 Area degli atti e dei gesti
 Espressione della psicopatologia del comportamento
 Espressioni di psicopatologia nel movimento
 Espressione della psicopatologia nella modulazione
motoria
 Espressione della psicopatologia nella modulazione
percettiva
 Espressione linguistica della psicopatologia
 Espressione mimica della psicopatologia
 Espressione grafica della psicopatologia
 Espressione ludica della psicopatologia
Area del comportamento
 Comportamento imitativo
 ‘Fare lo stupido’
 Emulazione
 Identificazione
 Ecoprassia
 Rappresentazione compulsiva (animali)
 Comportamenti diversivi
Area del comportamento
 Bambini ‘difficili’
 Difficoltà del controllo degli impulsi
 Difficoltà del controllo dell’aggressività
 Difficoltà del controllo dell’attenzione
 Condotte rischiose
 Fughe da casa, da scuola
 Furti e condotte vandalistiche
 Il ‘bambino viziato’
 Associazione in ‘bande’
 Bullismo
Area del comportamento
 ‘Cattive abitudini’ (non si lava, non si cambia)
 ‘Paleomimie’: ciondolamento, dondolarsi
 Tricotillomania
 Onicofagia
 Mordersi
 Reazioni disinibite
 Tic (Sindrome di Gilles de la Tourette)
 Stereotipie (ripetizione di parole, gesti: psicosi)
 Scatti (espressione di irritabilità: Corea)
Area del comportamento
 Modulazione percettiva alterata
 Pica (mettersi in bocca oggetti: terra, calcinacci)
 Leccare oggetti indiscriminatamente
 Annusare oggetti indiscriminatamente
 Chiudersi le orecchie (difesa, allucinazioni)
 Chiudere gli occhi (difesa, allucinazioni)
 Appercezione (cogito ergo sum: non è raggiunta
nell’insufficienza mentale, nelle psicosi e in certe
disarmonie evolutive)
Area del comportamento
 Linguaggio








Ritardo di acquisizione
Dislalie
Balbuzie
Mutismo (post-traumatico, abuso sessuale, protesta)
Mutismo elettivo (parlano a casa ma non a scuola: famiglie disagiate)
Alterazioni del tono della voce
Linguaggio ‘autistico’: ecolalia, parlare in terza persona, neologismi,
tiritere
Assenza psicogena del linguaggio: anartria nelle psicosi (linguaggio
appreso ma non utilizzato, talvolta si esprime per caso e all’impovviso)
Area del comportamento
 Mimica
 Capacità di esprimere interesse, emozioni, partecipazione
 Angoscia: pallore e tensione
 Bambino iperprotetto: spesso sorridente
 Amimia nell’insufficienza mentale
 Autismo: sguardo fisso verso il basso, sfugge il contatto
oculare
 Allucinazioni visive: sguardo assente o che segue oggetti
invisibili a terzi
Area del comportamento
 Grafica
 Acquisizione delle capacità grafiche per fasi
 Ipergrafia
 Talento eccezionale (talora nell’autismo di Asperger)
 Inibizione a disegnare (ansia, angoscia, deficit)
 Disegnare fuori dalla carta (muri): trasgressione,
opposizione, devianza
 Disegni ricorrenti di oggetti o personaggi spaventosi, o
con colori spaventosi (psicosi, soprattutto se usato solo
un lato della carta)
Manifestazioni di psicopatologia nell’età
evolutiva
 Area dello sviluppo
 Sviluppo motorio: ritardi e anomalie
 Anomalie dello sviluppo cognitivo e dell’apprendimento
 Anomalie dello sviluppo delle capacità di socializzazione
Area dello sviluppo
 Regressione ‘normale’: nascita di un fratello
 Crisi evolutive: incompetenze improvvise
 Anticipazione: comportarsi da ‘adulti’
 Regressione ‘patologica’
 Sviluppo atipico o disarmonico
 Blocco dello sviluppo