PSICOPATOLOGIA DELLO
SVILUPPO
NASCE NEGLI ANNI 70
Dall’incontro di diverse aree di ricerca: psicologia generale
dello sviluppo, psicologia cognitiva e clinica,
neuropsicologia, etologia
Si occupa dello sviluppo e delle sue deviazioni
Studia l’origine e l’evoluzione dei pattern individuali di
comportamento disadattato
Correlare le manifestazioni sintomatologiche con i
cambiamenti nel ciclo di vita
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CLASSIFICAZIONI DIAGNOSTICHE
DESCRITTIVE IN ETA’ EVOLUTIVA:
POTENZIALITA’ E LIMITI
SCUOLA DELL’INFANZIA-SCUOLA PRIMARIA sono momenti di profonde
trasformazioni maturative che rendono l’organizzazione comportamentale,
cognitiva ed emotiva del bambino non ancora riconoscibile in forma definita e
stabilizzata.
SINTOMI COME SEGNALI DA OSSERVARE
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Davanti a un “sintomo” infantile ..
È necessario valutare gli aspetti contestuali e situazionali
◦
◦
◦
◦
◦
◦
quando avviene X,
chi c’è quando avviene X,
cosa è successo prima,
cosa avviene dopo,
cosa fa ciascuna delle figure presenti sulla scena
Valutare le “turbolenze” che attraversano il contesto relazionale
Se è qualcosa che avviene fuori dell’osservazione diretta ricordare che:
◦ Ogni narrazione è una ricostruzione che esclude alcuni aspetti e ne enfatizza altri
◦ Ogni narrazione avviene in un dato contesto e momento del tempo
bambini con “oggettiva” gravità dei sintomi giungono o meno in terapia in funzione del
livello d’ansia genitoriale riguardo ai comportamenti del figlio (Sheperd, 1971; Bond e Mc
Mahon 1984)
I bambini vengono percepiti come più disturbati in momenti di particolare crisi familiare o
della coppia coniugale (Kolko e Kazdin, 1993)
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SISTEMI TASSONOMICI PER LA PSICOPATOLOGIA INFANTILE
1.
2.
Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi
Mentali DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1994)
Classificazioni delle Sindromi e dei Disturbi
Psichici e Comportamentali ICD- 10 (World
Health Organization,1992)
Ateoretici (basati sul più basso livello inferenziale
possibile), criteri diagnostici descrittivi, no
riferimento a eziologia e patogenesi, minima
interpretazione psicologica dei sintomi.
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SCOPO PRINCIPALE
Ridurre la complessità dei segni con cui la
sofferenza del bambino si manifesta, inserendoli
in un sistema di categorie diagnostiche che
consentano livelli minimi di comprensione e
comunicazione nell’ambito della comunità
scientifica.
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PSICOPATOLOGIA CLINICA DELL’ETA’ EVOLUTIVA
SEGNI: comportamenti in
TRASFORMAZIONE riguardanti diversi
settori di sviluppo.
SETTORI:motricità, linguaggio, intelligenza,
apprendimento, affettività e sessualità. Per
ognuno si devono trovare strumenti di
valutazione affidabili (capaci di distinguere
tra comportamenti “normali” e “devianti”
in funzione dell’età).
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STRUMENTI STANDARDIZZATI DI VALUTAZIONE
TEST DI SVILUPPO
Risolvono il problema della definizione
condivisa di segni ma non quello della
definizione nosografica delle malattie.
Un segno infatti, può far parte di malattie
diverse come una stessa malattia può
manifestarsi con segni diversi.
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PATOGENESI DEI DISTURBI INFANTILI
Gabriele Levi (1994):
allo stato attuale ignoriamo per la maggior
parte dei disturbi evolutivi se sono transitori
o stabili e quale sia il loro grado di gravità.
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SISTEMA UNIASSIALE:
◦ Diagnosi medica, lineare o ad albero.
◦ Procede per quesiti disgiuntivi, risposte sì/no, allo
scopo di restringere il campo delle ipotesi iniziali.
SISTEMA MULTIASSIALE:
◦ più diagnosi in parallelo su più assi.
◦ Individuazione nosografica di malattie tramite
ricerca di quadri sindromici ove riconoscere sempre
lo stesso schema ricorrente (valutazione per
approssimazione).
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STRUTTURA SISTEMI DIAGNOSTICI: DSM-IV E ICD-10
1.
2.
CONDIVIDONO: asse per malattie organiche
note; asse per stress psicosociali; asse per
descrizione semeiotica di sindromi cliniche.
DIVERGONO: collocazione dei disturbi di
personalità, dei disturbi di sviluppo, del ritardo
mentale e del funzionamento sociale.
DSM-IV: disturbi di sviluppo nell’asse I delle sindromi cliniche,
disturbi di personalità e ritardo mentale nell’asse II, valutazione
globale del funzionamento sociale nell’asse V;
ICD-10:disturbi di personalità nell’asse I delle sindromi cliniche,
disturbi di sviluppo nell’asse II, ritardo mentale nell’asse III, NON
prevede asse per il funzionamento globale.
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CHE SIGNIFICATO HANNO I SEGNI DI SOFFERENZA CHE IL BAMBINO E
LA SUA FAMIGLIA PORTANO ALLA NOSTRA ATTENZIONE?
Nella valutazione descrittiva categoriale, manca una teoria
esplicativa dei rapporti che connettono e disconnettono
nella storia la biografia familiare con la biografia del bambino.
La prospettiva cognitivo-evolutiva può costituirsi come
trama esplicativa con cui avvicinarsi al bambino e alla famiglia
tentando di restituire un senso alla sofferenza e orientarli
verso modalità relazionali dotate di maggiori potenzialità
evolutive.
Sintomi: divengono trasparenti. La loro determinazione
affettiva e la funzione servono nel mantenere lo stato di
relazione con le figure di attaccamento.
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L’IMPORTANZA DELLA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO
Greenberg (1999): la teoria dell’attaccamento può
informare gli studi sulla psicopatologia evolutiva
in due modi.
A. Certi pattern di attaccamento atipici della prima
infanzia possono essere considerati disordini
primari o incipienti forme di psicopatologia.
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B. Qualità dell’attaccamento come possibile fattore
predisponente allo sviluppo di successive forme di disturbo
psichico
Qualità dell’attaccamento -> diverse uscite patologiche nella
prima e seconda infanzia, fanciullezza e adolescenza
Attaccamento come fattore che incrementa il rischio di
psicopatologia oppure come
“fattore protettivo”.
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MODELLO BIOPSICOSOCIALE
Sroufe (1979): sviluppo della mente come prodotto
dialettico e contestuale.
◦ Bambino partecipe della sua esperienza.
◦ Categorizza l’esperienza e con queste categorie percepisce
e risponde selettivamente nelle sue interazioni sociali.
◦ Bambino formato dal suo ambiente sociale.
◦ Disturbi psichiatrici infantili concettualizzati secondo il
modello biopsicosociale (circolare)
Psicopatologia come disfunzione tra il sistema
bambino (corredo neurobiologico) e il sistema
adulti con cui cresce.
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MODELLO BIOPSICOSOCIALE
Nel processo di sviluppo vi sono nodi cruciali, che
integrano competenze affettive, cognitive e sociali.
Si crea una sequenza organizzata
Il modo in cui viene affrontato il nodo precedente
getta le basi per la strutturazione dei passi
successivi e del modo di affrontare il nodo
evolutivo successivo.
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Interazione dinamica tra fattori favorevoli e fattori sfavorevoli
Evoluzione a lungo termine dell’individuo dipende
dall’interazione tra fattori di rischio e fattori protettivi (Rutter,
1995)
Essi vanno considerati come poli opposti di un processo di
oscillazione tra
vulnerabilità <---> protezione
dove la persona si trova o si muove da una direzione all’altra
durante il ciclo di vita.
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Interazione dinamica tra fattori favorevoli e fattori sfavorevoli
Considerando il grado di adattamento e integrazione sociale
di in individuo nelle fasi del ciclo di vita, la persona/bambino
può essere considerato come il risultato momentaneo e
transitorio di un processo dinamico interattivo tra fattori di
rischio e protettivi
A seconda del prevalere tra fattori, il soggetto potrà essere
vulnerabile, non integrato e disadattato oppure resistente,
scarsamente vulnerabile, integrato e adattato socialmente
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Fattori protettivi
◦ Caratteristica dell’individuo o circostanza che
riduce l’impatto dei fattori di rischio e incrementa
la probabilità di esiti evolutivi desiderabili
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Fattori di rischio
◦ Caratteristica dell’individuo o circostanza che
incrementa la probabilità dell’insorgenza, del
mantenimento o dell’ esito evolutivo sfavorevole di
un problema
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I FATTORI DI RISCHIO
Per la maggior parte dei disturbi non esiste
un’unica causa
◦ E’ improbabile che l’attaccamento insicuro da solo
porti allo sviluppo di un disturbo, sebbene ne possa
incrementare la probabilità di occorrenza (Sroufe, 1983,
1990)
◦ Quindi, anche quando sia fortemente presente una
causa biologica (es. autismo) l’intervento sulla relazione
genitore-bambino rappresenta un obiettivo importante
di trattamento
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I FATTORI DI RISCHIO
Equifinalità: diverse combinazioni di fattori di rischio
possono portare allo stesso tipo di disturbo
Multifinalità: L’effetto di ogni singolo fattore di rischio
dipende dal momento in cui interviene e dalla
combinazione con altri fattori
Cicchetti e Rogosh, 1997)
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I FATTORI DI RISCHIO
I fattori di rischio da considerare possono essere
sia individuali che familiari e più in generale
“ecologici”: possono in un certo grado costituire
fattori di rischio il gruppo dei pari, i vicini di casa,
le istituzioni scolastiche e sociali, la legislazione
corrente (Kellam, 1990; Bronfenrenner, 1979;Weissberg e Greenberg,
1979)
La relazione tra fattori di rischio ed esito non
sembra essere lineare. La probabilità del disturbo
può aumentare anche in modo esponenziale con
l’incremento del numero di fattori di rischio (Rutter,
1979; Sameroff, Seifer, Barocas, Zax e Greenspan, 1987);
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I FATTORI DI RISCHIO
La maggior parte dei fattori di rischio non è legata
regolarmente con disturbi specifici, ma può
condurre ad una varietà di esiti psicopatologici
infantili. Questo vale anche per la qualità dei legami
di attaccamento, anche se alcune forme di
insicurezza possono essere legate a specifiche
forme di disturbo (Carlson e Sroufe, 1995);
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I FATTORI DI RISCHIO
Alcun fattori possono avere una influenza o
azione differenziata in diversi periodi dello
sviluppo:
◦ prima infanzia:qualità attaccamento
◦ fanciullezza:abilità cognitive
◦ adolescenza:norme educative genitoriali
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I FATTORI DI RISCHIO
Quasi tutti i fattori di rischio (attaccamento
compreso) possono variare nella loro influenza
interagendo con molti altri fattori quali genere,
etnia, cultura
E’ possibile che un singolo fattore possa essere di
rischio per una condizione e di protezione per
un’altra
◦ l’attaccamento evitante è considerato un fattore di
rischio riguardo a diverse difficoltà comportamentali e
sociali, ma in certe condizioni potrebbe ridurre il rischio
di suicidio (Adam, Sheldon-Keller e West, 1995).
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MODELLO DI GREENBERG
(Greenberg, 1999)
Evidenzia quattro generali domini di rischio:
1.
Caratteristiche interne del bambino: vulnerabilità biologica,
funzioni neurocognitive, temperamento.
2.
Qualità delle relazioni primarie di attaccamento.
3.
Stile educativo parentale e strategie di socializzazione.
4.
Ecologia familiare: eventi vitali critici, stress e traumi della
vita familiare, risorse organizzative familiari, rete sociale.
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EVIDENZE SPERIMENTALI
Gli indicatori relativi ad 1,2 e 3 hanno maggior rilievo nel
prevedere esiti patologici, il fattore 4 non fornisce dati
certi sul piano previsionale.
Studi lungitudinali su popolazioni di classi sociali medioalte a basso rischio di stress familiari e fattori educativi: no
correlazione tra pattern di attaccamento primario (sicuro
e insicuro) e successivo sviluppo sintomi esternalizzanti
(disturbi del comportamento).
Spiegazione del risultato: un attaccamento insicuro, se
isolato, non costituisce fattore certo di psicopatologia.
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VALORE PREDITTIVO DELL’ATTACCAMENTO RIGUARDO ALLO SVILUPPO DI
COMPETENZE SOCIALI, FUNZIONAMENTO COGNITIVO, COMPRENSIONE DI
SE’, ABILITA’ LINGUISTICHE
(Sroufe et al. 1996; Cassidy et al. 1994, 1995; Magai et al. 1995; Weinfiels et al. 1999;
Grossmann et al 1999; Meins, 1997)
In bambini in età prescolare il pattern di
attaccamento sviluppando un certo modello
rappresentativo interno di sé e dell’altro,
determina uno stile relazionale sociale
relativamente prevedibile.
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Pattern sicuro: buon inserimento in scuola
materna, buona autonomia nel lavoro in classe e
buona interazione sociale coi pari; in ambulatorio
pediatrico appaiono tranquilli, a loro agio e
collaboranti.
Pattern evitante: in ambulatorio collaboranti ma in
scuola materna sia nel lavoro in classe che nelle
relazioni coi pari tendono ad isolarsi.
Pattern ansioso-resistente: in scuola materna
sono poco autonomi e dipendenti dalla figura
adulta; in ambulatorio appaiono impauriti, non
collaboranti e mantengono uno stretto contatto
fisico con la madre.
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La classificazione dimensionale di Achenbach
Achenbach e colleghi chiesero a genitori e insegnanti di valutare molte
centinaia di bambini osservando una serie di tratti
Le valutazioni relative a numerosi aspetti potenzialmente problematici
furono riconducibili a 2 fattori:
sintomi internalizzanti: problemi su cui il bambino ripiega, senza
esibirli in direzione degli altri (per es. ansia, fobie, eccessivo
autocontrollo, preoccupazioni, timidezze, somatizzazioni);
sintomi esternalizzanti: problemi diretti verso l'ambiente e altre
persone (per es. aggressività, disobbedienza, oppositività, iperattività).
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PATTERN INSICURO ASSOCIATO AD ALTRI FATTORI DI RISCHIO
ITINERARIO DI SVILUPPO CON POSSIBILI USCITE PSICOPATOLOGICHE ESTERNALIZZANTI (COMPORTAMENTALI)
O INTERNALIZZANTI (EMOZIONALI)
Livelli diversi di flessibilità, integrazione di sé e competenza nelle
funzioni metacognitive possono portare a uscite psicopatologiche
diverse (per tipo e gravità dlla situazione clinica) anche se si parte da
uno stesso pattern d’attaccamento.
Le medesime categorie descrittive (diagnosi) possono derivare da
itinerari di sviluppo e storie personali diverse.
I vari pattern d’attaccamento si manifestano spesso sul piano dei
sintomi portando ad un enfasi e presenza diversa delle varie
componenti del fnzionamento individuale - comportamento,
emozioni, pensieri, sintomi somatici in funzione dei sistemi
rappresentativi prevalenti nel bambino e della loro efficacia nel
mantenere la relazione col genitore.
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Un'altra dimensione della psicopatologia è l’
autocontrollo
I problemi di un bambino possono essere caratterizzati o
da un eccessivo autocontrollo (versante dell'internalità)
o da uno scarso autocontrollo (versante dell'esternalità)
Teorie e fattori sottostanti ai disturbi psicologici dello
sviluppo
L'approccio adottato influenza la maniera in cui il
bambino viene preso in considerazione nella valutazione
e nel trattamento.
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DISTURBI DELLA SFERA
EMOZIONALE
SINDROME ANSIOSA DA SEPARAZIONE
FOBIA SCOLARE
FOBIA SOCIALE
MUTISMO SELETTIVO
DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI
DISTURBI DELL’UMORE
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Disturbi del comportamento e/o di
regolazione
Disturbo del comportamento
Disturbo oppositivo-provocatorio
Disturbo da deficit d’attenzione e
iperattività ADHD
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Alcune note…
PROSPETTIVA PSICOPATOLOGICA IN OTTICA
COGNITIVO-COSTRUTTIVISTA
Non è una “psicopatologia da trauma”: qualunque
evento traumatico assumerà o meno un rilievo
realmente psicopatologico, in funzione dell’assetto
relazionale che incontra.
Sono le insidiose e plasmanti microinterazioni
quotidiane che determinano la patologia più che gli
eventi puntuali se pur profondamente dolorosi.
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NON E’ POSSIBILE RICONOSCERE, COMUNICARE E
SCIOGLIERE LE NOSTRE EMOZIONI PIU’ DIROMPENTI AL
DI FUORI DELLA RELAZIONE
Abbiamo bisogno di un’altra mente e di un
altro cuore che accolga, comprenda e
condivida empaticamente con noi i
sentimenti che stiamo provando, e ci aiuti a
renderceli semanticamente intelligibili.
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