L’ombra lunga della disperazione
sul viale del tramonto
Ludovica Caputo
medicina generale
Milano
La signora Carla D. mi aveva riferito, in occasione del nostro primo incontro in
ambulatorio, che il marito Ennio, 84 enne ingegnere in pensione, non era più quello di una
volta, efficiente e con una memoria di ferro: iniziava «a perdere qualche colpo», come si
esprimeva lei, senza peraltro che si fossero concretizzate situazioni serie. Qualche mese
dopo, però, Ennio ha presentato un episodio di depressione maggiore, con rimuginazioni,
ideazioni paranoiche (accusava la moglie di tramare con la vicina di casa per internarlo) e
conseguente agitazione. Il timore della signora, e anche mio, era il ripresentarsi delle
tendenze suicide che venti anni prima egli aveva messo effettivamente in atto, pur senza
successo, per cui era stato ricoverato e trattato con terapia elettroconvulsivante. Per
questo mi sono rivolta a una collega psichiatra che molto lentamente, con terapia
combinata antidepressiva (citalopram 40 mg die), neurolettica (olanzapina 5mg die) e
sedativa (lorazepam 1 mg die), gli ha permesso di superare la crisi. Ennio però ne è uscito
con un quadro di rallentamento psicomotorio, caratterizzato da apatia, inerzia, lentezza
ideomotoria e ipersonnia, nonché perdita dell’autosufficienza.
Il caso dell’ingegner Ennio è abbastanza emblematico della complessità diagnostica e
terapeutica in ambito psicogeriatrico. Si embricano infatti sintomi depressivi e psicotici - in
una anamnesi di depressione e tentato suicidio - con un quadro di deterioramento
cognitivo, forse slatentizzato dalla ricaduta depressiva stessa o dai farmaci utilizzati per
trattarla. La collega non riferisce la restante storia clinica del paziente, ma molto spesso le
malattie psichiatriche coesistono con altre di tipo internistico, con conseguente difficoltà
nella valutazione dei sintomi e dei possibili effetti collaterali o interferenze farmacologici
Se all’instabilità clinica e alle modificazioni involutive e disabilità dovute all’invecchiamento,
si somma l’eventuale disagio socio-economico, si completa il quadro che definisce l’
«fragile». (Cherubini 2007).
I sintomi psicotici che esordiscono in età avanzata vedono come prima causa, nel 40 %
circa dei casi, la demenza (sia di origine degenerativa sia vascolare): il 90 % dei pazienti
affetti da deterioramento cognitivo presenta, infatti, con una variabilità individuale,
correlata anche allo stadio della malattia, sintomi non cognitivi: psicosi (deliri,
misidentificazioni; allucinazioni), alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità
emotiva), ansia, disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento
afinalistico, acatisia), agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente),
alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità), sintomi
neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno-veglia, dell’appetito, del comportamento
sessuale). (Defilippi 2000, vedi la tabella 1). Seguono, in ordine di frequenza come causa
di sindromi psicotiche, la depressione maggiore (un terzo dei casi), le emergenze tossicometaboliche e lo stato confusionale acuto o delirio. Quest’ultimo, in particolare è una
frequente manifestazione psichiatrica geriatrica (vedi la tabella 2 e il box 1) ed è spesso il
primo segno di una malattia fisica sottostante; ne è colpito tra il 10 e il 22 % dei soggetti
anziani al momento del ricovero in reparti internistici (Marrè 2002). Ha un impatto
sfavorevole sugli esiti a lungo termine, quali la durata dell’ospedalizzazione, le
performance cognitive e funzionali, il rischio di nuovo ricovero in ospedale,
l’istituzionalizzazione e il decesso. rispettivamamente nel 7 e nel 10 % dei casi; vengono
per ultimi il disturbo bipolare nel 5 %, la schizofrenia e i disturbi schizofreniformi (vedi il
box 2) in piccole percentuali di casi.
Il sesso femminile è maggiormente colpito (3/4 dei casi) e le manifestazioni cliniche
comprendono prevalentemente deliri e allucinazioni (Webster 1998). Negli anziani i deliri
hanno solitamente contenuti banali (rispetto al giovane, in cui sono più complessi e
sistematizzati) e sono riferiti all’ambiente familiare e domestico (tipici, per esempio i deliri
persecutori dell’anziano che non ricorda dove ha riposto oggetti e accusa vicini o parenti
di averli rubati).
Nel caso del signor Ennio merita va messa in rilievo l’evoluzione del quadro verso un
rallentamento psicomotorio, compatibile con un deterioramento cognitivo a prevalente
interessamento pre-frontale (apatia, abulia, adinamismo) e sottocorticale (spesso a genesi
vascolare). Depressione e demenza frequentemente coesistono nell’anziano, per la
condivisione di fattori di rischio vascolari; la depressione può essere prodromo di demenza
o reazione precoce di demenza o fattore causale di demenza o ancora evento
slatentizzante della demenza (Bianchetti 2002). E tra gli anziani depressi, inoltre,
l’incidenza di demenza è decisamente maggiore rispetto agli anziani non depressi. Non è
dunque facile la diagnosi differenziale tra le due forme, prese singolarmente (vedi la
tabella) e sarà necessario seguire nel tempo il paziente dal punto di vista cognitivo,
comportamentale e funzionale, per formularla (vedi la tabella 3) .
Nella cornice sopra descritta. la scelta del trattamento da parte dello psichiatra concorda
con le linee guida di terapia psicogeriatrica riassunte recentemente da un panel di esperti
(Alexopoulos 2004): è infatti di prima scelta in questi casi l’associazione dell’antipsicotico
con l’antidepressivo.
La scelta degli antipsicotici atipici (vedi anche articolo a pagina ***) rispetto a quelli
tradizionali deve essere effettuata in funzione della sintomatologia da trattare: nella
demenza con agitazione e deliri il risperidone (0.5-2 mg die) è di prima scelta, seguito da
quetiapina (50-150 mg die) e olanzapina (5-7,5 mg die). Va poi considerata la patologia
associata: gli antipsicotici tradizionali, clozapina e olanzapina sono controindicati in caso di
diabete, obesità e dislipidemia; la clozapina, lo ziprasidone e i tradizionali sono da evitare
in caso di insufficienza cardiaca e allungamento del QTc; la quetiapina è di prima scelta
nei soggetti con disturbi extra-piramidali (Zaudig 2000). L’aloperidolo resta il farmaco di
riferimento nel trattamento dell’episodio acuto.
L’associazione di antipsicotici e antidepressivi richiede cautela e alcune associazioni sono
da evitare: clozapina + carbamazepina, ziprasidone + triciclici, antipsicotici tradizionali +
fluoxetina. I triciclici e gli inibitori del re-uptake della serotonina con maggiore inibizione sul
citocromo CYP450 (fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina), determinano maggiori
interferenze farmacologiche. Tra le intereazioni clinicamente più rilevanti vi sono quelle tra
gli inibitori della ricaptazione della serotonina e gli anticoagulanti o i farmaci che
influenzano l'aggregazione piastrinica (FANSi, acido acetilsalicilico, ticlopidina): la
somministrazione concomitante può accrescere il rischio di sanguinamento.
Infine, il rischio di suicidio da parte del signor Ennio, come sottolineato dalla collega, non
era irrilevante (vedi anche Occhio Clinico 2004; 7: 15.); una cauta e graduale gestione del
trattamento ha permesso di evitare l’ospedalizzazione in ambito specialistico.
Bibliografia
Alexopoulos GS et al. Expert consensus panel for using antipsychotic drugs in older
patients. J Clin Psychiatry 2004; 65 : S5.
Bianchetti A et al. La valutazione clinica del demente. In: Le demenze. Trabucchi M.. 3°
ed. Milano: Utet periodici, 2002.
Cherubini A et al. La fragilità dell’anziano e la psicogeriatria. Psicogeriatria; 2007; 1: 9.
Defilippi J et al. Antipsychotic agents in patients with dementia. Pharmacotherapy 2000; 20
: 23.
Marrè A et al. Il delirium. In: Le demenze. Trabucchi M. 3° ed. Milano: Utet periodici, 2002.
Zaudig M. Risk-benefit assessment of risperidone. Drug safety 2000; 23: 183.
Webster J et al. Late-life onset of psychotic symptoms. Am J Geriatr Psychiatry. 1998; 6:
196.
Tabella 1: Frequenza dei disturbi comportamentali nella demenza
Sintomi psicotici: deliri (soprattutto di natura persecutoria), allucinazioni (più visive che
uditive) 30-60%
Agitazione/aggressività
60%
Depressione/disforia
40%
Ansia
50%
Euforia/esaltazione
5-8%
Apatia/indifferenza 70%
Disinibizione
30%
Irritabilità/labilità’
40%
Attività motoria aberrante 40%
(da Bianchetti A, modificata)
Tabella 2: Perché il delirio
Le principali cause sono:
• cerebrali: traumi cranici, ictus, infezioni, tumori, epilessia, AIDS
• cardiache: infarto miocardio acuto
• sistemiche: ipertermia, infezioni, squilibri elettrolitici, disturbi endocrini, disturbi
metabolici, insufficienza. renale o epatica
• intossicazioni: gas, solventi, metalli; alcool; farmaci (sedativi, anticolinergici, litio,
levodopa, cortisone, antibiotici, antiaritmici, antiinfiammatori, teofillina,…)
• astinenza: alcool (delirium tremens, sindrome da sospensione di benzodiazepine)
Box 1 Definizione di delirium secondo il DSM-IV
1. Disturbo dello stato di coscienza (e di consapevolezza dell’ambiente) con ridotta
capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione.
2. Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporospaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in
evoluzione.
3. Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) e ha un
decorso fluttuante nel corso della giornata.
4. Si può provare, con la storia clinica, l’esame obiettivo o altri accertamenti, che il
disturbo è diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione
da farmaci o di una sindrome da astinenza.
Box 2: Parafrenia e schizofrenia a esordio tardivo
Comparsa di deliri (per lo più a sfondo persecutorio e di gelosia) o allucinazioni (uditive più
che visive) dopo i 55 anni, in assenza di storia di malattia mentale, di compromissione
delle funzioni cognitive e di malattie neurologiche o metaboliche che possano giustificare
la comparsa dei sintomi psicotici
Tabella 3: Diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva
STORIA E DECORSO
insorgenza
progressione
richiesta di cure
anamnesi psichiatrica
anamnesi familiare
SINTOMI CLINICI
umore
comportamento
sintomi somatici
rischio di suicidio
DEFICIT COGNITIVI
critica
attenzione / concentrazione
risposte all’errore
disorientam. S/T
TESTS
ai
Prestazioni
NEUROPSICOLOGICI
DEMENZA
PSEUDODEMENZA
insidiosa
lenta
tardiva
negativa
positiva per demenza
relativamente brusca
piuttosto rapida
precoce
positiva
positiva per disturbi
depressivi
irritabilità, appiattimento
affettivo
confuso
disturbi del sonno
basso
depresso, sentimenti di
inadeguatezza
apatico
astenia, disturbi
dell’appetito
elevato
deficit multipli
deficitaria; dissimulazione
compromesse
minimizzazione
marcato
deficit di memoria
presente; enfatizzazione
spesso integre
accentuazione
talora presente
patologiche
nella norma o lievemente
compromesse
(da Rozzini R e Trabucchi M, modificato)
