disturbi comportamentali dell`anziano

disturbi comportamentali dell’anziano
La sig.ra Carla mi aveva riferito, in occasione del nostro primo incontro in ambulatorio, che Ennio,
il marito, 84enne ingegnere in pensione, non era più quello di una volta, efficiente e con una
memoria di ferro, che iniziava a “perdere qualche colpo”, senza peraltro che ci fossero mai stati
problemi seri. Questi sono invece insorti quando, qualche mese dopo, Ennio ha presentato un
episodio di depressione maggiore con rimuginazioni, ideazioni paranoiche e conseguente
agitazione. Il timore della signora, ed anche mio, era il ripresentarsi anche di tendenze suicide, che
venti anni prima egli aveva messo effettivamente in atto, fortunatamente senza successo, per cui era
stato ricoverato in ambito specialistico e trattato con terapia elettroconvulsiva. Per questo mi sono
rivolta ad una collega psichiatra che molto lentamente, con terapia combinata antidepressiva
(citalopram 40 mg die), neurolettica (olanzapina 5mg die) e sedativa (lorazepam 1 mg die), gli ha
permesso di superare la crisi. Ennio però ne è uscito con un quadro di rallentamento psicomotorio,
caratterizzato da apatia, inerzia, lentezza ideomotoria e ipersonnia, nonché perdita
dell’autosufficienza
Il caso dell’ingegner Ennio è abbastanza emblematico della complessità diagnostica e terapeutica in
ambito psicogeriatrico. Si embricano infatti sintomi depressivi e psicotici - in una storia
anamnestica positiva per depressione e tentato suicidio - con un quadro di deterioramento cognitivo,
forse slatentizzato dalla ricaduta depressiva stessa e/o dai farmaci utilizzati per trattarla. La collega
non riferisce la restante storia anamnestica del paziente, ma molto spesso le problematiche
psichiatriche coesistono con altre di tipo internistico, con conseguente difficoltà nella valutazione
dei sintomi e nella scelta corretta dei farmaci per i possibili effetti collaterali negativi o le possibili
interferenze farmacologiche. E alla instabilità clinica, alle modificazioni involutive dovute
all’invecchiamento, si possono infine sommare anche disabilità e inadeguato stato socio-economico,
da cui la definizione di anziano “fragile”. (Cherubini A. et al.)
I sintomi psicotici che esordiscono in età avanzata vedono come prima causa, nel 40% circa dei
casi, la demenza (sia di origine degenerativa sia vascolare) (TABELLA 1), seguita dalla
depressione maggiore in un terzo dei casi, dalle cause tossico-metaboliche e dallo stato confusionale
acuto (TABELLA 2) rispettivamamente nel 7% e nel 10% dei casi, ed infine il disturbo bipolare nel
5%, la schizofrenia e i disturbi schizofreniformi (BOX) in piccole percentuali di casi. Il sesso
femminile è maggiormente colpito (3/4 dei casi) e le manifestazioni cliniche comprendono
prevalentemente deliri e allucinazioni.(Webster J et al). Negli anziani i deliri hanno solitamente
contenuti banali (rispetto al giovane, in cui sono più complessi e sistematizzati) e sono riferiti
all’ambiente familiare e domestico (ad esempio sono tipici i deliri persecutori dell’anziano che non
ricorda dove ha riposto degli oggetti personali ed accusa altri, quali i vicini o i parenti di averli
rubati).
Il caso del signor Ennio ricade quindi nella seconda tra le cause più frequenti di sintomi psichici in
età avanzata, ma un commento a parte merita l’evoluzione del quadro verso un rallentamento
psicomotorio compatibile con un deterioramento cognitivo a prevalente interessamento pre-frontale
(di cui sono sono tipici apatia, abulia, adinamismo) e/o sottocorticale (spesso a genesi vascolare),
caratterizzati frequentemente da rallentamento psico-motorio). Depressione e demenza
frequentemente co-esistono nell’anziano, per la condivisione di fattori di rischio (ad esempio quelli
vascolari), perché la depressione può essere prodromo di demenza o reazione precoce di demenza o
fattore causale di demenza o ancora evento slatentizzante della demenza. E tra gli anziani depressi
inoltre l’incidenza di demenza è decisamente maggiore rispetto agli anziani non depressi. Non è
comunque facile la diagnosi differenziale tra le due forme, prese singolarmente (vedi tabella). Sarà
quindi necessario seguire nel tempo il paziente sul piano cognitvo, comportamentale e funzionale,
per formulare una diagnosi definitiva.
La scelta da parte dello psichiatra del trattamento del disturbo psicotico associato ad una ricaduta di
depressione maggiore nel signor Ennio concorda con le linee guida di terapia psicogeriatrica
riassunte recentemente da un panel di esperti (Alexopoulos GS et al.): è infatti di prima scelta in
questi casi l’associazione dell’antipsicotico con l’antidepressivo.
La scelta degli antipsicotici atipici (vedi tabella 4 e 5) rispetto a quelli tradizionali deve essere
effettuata in funzione non solo della sintomatologia da trattare (ad esempio in caso di demenza con
agitazione e deliri il risperidone 0.5-2 mg die è di prima scelta, seguito da quetiapina (50-150 mg
die) e olanzapina (5-7,5 mg die) o in dosi maggiori in caso invece di schizofrenia ad esordio
tardivo), ma anche della patologia associata (ad esempio antipsicotici tradizionali, clozapina e
olanzapina sono controindicati in caso di diabete, obesità e dislipidemia; la clozapina, lo
ziprasidone e i tradizionali sono da evitare in caso di insufficienza cardiaca e allungamento del
QTc; la quetiapina è di prima scelta nei soggetti con disturbi extra-piramidali). L’aloperidolo resta il
farmaco di riferimento nel trattamento dell’episodio acuto. L’associazione di antipsicotici e
antidepressivi richiede cautela. E’ controindicata l’associazione clozapina + carbamazepina,
ziprasidone + triciclici, antipsicotici tradizionali + fluoxetina. Inoltre i triciclici, gli inibitori delle
MAO e i SSRI (inibitori del re-uptake della serotonina) con maggiore inibizione sul citocromo
CYP450 (fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina) determinano maggiori interferenze farmacologiche.
Un elemento da sottolineare è anche che i farmaci appartenenti alla classe degli antidepressivi
inibitori della ricaptazione della serotonina possono accrescere il rischio di sanguinamento quando
sono somministrati in concomitanza con anticoagulanti o con farmaci che influenzano
l'aggregazione piastrinica (farmaci antinfiammatori non steroidei, acido acetilsalicilico, ticlopidina).
Infine, il rischio di suicidio da parte del signor Ennio, come sottolineato dalla collega, non era
irrilevante (vedi: Suicidio senile. Due pillole in più per togliere il disturbo in punta di piedi. Occhio
Clinico 2004; 7: 15.); una cauta e graduale gestione del trattamento ha permesso di evitare
l’ospedalizzazione in ambito specialistico.
BIBLIOGRAFIA:
Alexopoulos GS et al. Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients
Using antipsychotic agents in older patients.J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 2:5
Bianchetti A. et al. La valutazione clinica del demente. In: Le demenze. M.Trabucchi. 3° ed. Utet
periodici, 2002, Milano Cherubini A. et al. La fragilità dell’anziano e la psicogeriatria.
Psicogeriatria; 2007; 1:9.
Defilippi JL et al. Antipsychotic agents in patients with dementia. Pharmacotherapy 2000; 20 (1):
23)
Marrè A, Bianchetti A. Il delirium. In: Le demenze. M.Trabucchi. 3° ed. Utet periodici, 2002, Milano.
Zaudig M. Risk-benefit assessment of risperidone. Drug safety 2000; 23: 183.
Webster J et al. Late-life onset of psychotic symptoms. Am J Geriatr Psychiatry. 1998;6(3):196.
TABELLA 1: Il 90% dei pazienti affetti da deterioramento cognitivo presenta, con una variabilità individuale,
correlata anche allo stadio della malattia, sintomi non cognitivi: psicosi (deliri, misidentificazioni; allucinazioni),
alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità emotiva), ansia, disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio,
affaccendamento afinalistico, acatisia), agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente), alterazioni
della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità), sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonnoveglia, dell’appetito, del comportamento sessuale). (Defilippi JL et al.)
Nella tabella è rappresentata la frequenza dei disturbi comportamentali rilevati in una popolazione
di soggetti affetti da demenza:
SINTOMI PSICOTICI: DELIRI (soprattutto di natura persecutoria), ALLUCINAZIONI (visive più che uditive)
30-60%
AGITAZIONE/AGGRESSIVITA’
60%
DEPRESSIONE/DISFORIA
40%
ANSIA
50%
EUFORIA/ESALTAZIONE
5-8%
APATIA/INDIFFERENZA
70%
DISINIBIZIONE
30%
IRRITABILITA’/LABILITA’
ATTIVITA’ MOTORIA ABERRANTE
40%
40%
(Bianchetti A. et al.)
TABELLA 2: Il delirium o stato confusionale acuto è una delle più frequenti manifestazioni
neuropsichiatriche geriatriche, rappresenta spesso il primo segno di una malattia fisica sottostante e colpisce
tra il 10 e il 22% dei soggetti anziani al momento del ricovero in reparti internistici. Ha un impatto
sfavorevole su outcomes a lungo termine, quali la durata dell’ospedalizzazione, le performances cognitive e
funzionali, il rischio di riospedalizzazione, l’istituzionalizzazione e il decesso.
Le principali cause sono:
• CAUSE CEREBRALI: traumi cranici, ictus, infezioni, tumori, epilessia, AIDS
• CAUSE CARDIACHE: infarto miocardio acuto
• CAUSE SISTEMICHE: ipertermia, infezioni, squilibri elettrolitici, disturbi endocrini, disturbi
metabolici, insufficienza. renale o epatica
• INTOSSICAZIONI: gas, solventi, metalli; alcool; farmaci (sedativi, anticolinergici, litio, levodopa,
cortisone, antibiotici, antiaritmici, antiinfiammatori, teofillina,…)
• ASTINENZA: alcool (delirium tremens, sindrome da sospensione di benzodiazepine)
Definizione di delirium (DSM-IV):
1. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare,
mantenere e spostare l’attenzione.
2. Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del
linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.
3. Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso
fluttuante nel corso della giornata.
4. C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta
conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da
astinenza.
(Marrè A, et al)
BOX: definizione di PARAFRENIA o SCHIZOFRENIA AD ESORDIO TRADIVO = comparsa di deliri (per lo più a
sfondo persecutorio e di gelosia) o allucinazioni (uditive più che visive) dopo i 55 anni, in assenza di storia di malattia
mentale, di compromissione delle funzioni cognitive e di malattie neurologiche o metaboliche che possano giustificare
la comparsa dei sintomi psicotici
Tabella 3: diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva (modificato da R Rozzini e M Trabucchi. La
depressione nell’anziano. Utet Periodici. Milano
DEMENZA
PSEUDODEMENZA
insidiosa
lenta
tardiva
negativa
positiva per demenza
relativamente brusca
piuttosto rapida
precoce
positiva
positiva per disturbi
depressivi
comportamento
sintomi somatici
irritabilità, appiattimento
affettivo
confuso
disturbi del sonno
rischio di suicidio
basso
depresso, sentimenti di
inadeguatezza
apatico
astenia, disturbi
dell’appetito
elevato
deficit multipli
deficitaria; dissimulazione
compromesse
minimizzazione
marcato
deficit di memoria
presente; enfatizzazione
spesso integre
accentuazione
talora presente
patologiche
nella norma o lievemente
compromesse
STORIA E DECORSO
insorgenza
progressione
richiesta di cure
anamnesi psichiatrica
anamnesi familiare
SINTOMI CLINICI
umore
DEFICIT COGNITIVI
critica
attenzione / concentrazione
risposte all’errore
disorientam. S/T
Prestazioni
ai
TESTS
NEUROPSICOLOGICI
Tabella 4: affinità recettoriali di alcuni antipsicotici (Zaudig M)
RECETTORE
ALOPERIDOLO RISPERIDONE
OLANZAPINA
QUETIAPINA
muscarinico M1
-
-
+++++
+++
istaminico H1
-
++
++++
++++
1-adrenergico
++
+++
+++
++++
dopaminergico D2
+++++
++++
+++
++
+++++
++++
+
serotoninergico 5-HT2 +
- = nessuna affinità; + = affinità molto bassa; +++++ = elevatissima affinità
L’affinità per i recettori muscarinici M1 è associata all’insorgenza di effetti anticolinergici periferici (secchezza delle fauci,
ritenzione idrica, visione offuscata) e centrali (sedazione, riduzione delle funzioni cognitive). L’affinità per i recettori
istaminici H1 è responsabile della sedazione. L’affinità per i recettori 1-adrenergici può essere evitata con la titolazione
graduale del dosaggio, al fine di evitare l’ipotensione posturale. L’affinità per i recettori dopaminergici D 2 parrebbe correlata
all’azione sui sintomi positivi (allucinazioni, deliri), mentre quella per i recettori serotoninergici 5-HT2 all’azione sui sintomi
negativi (appiattimento emotivo, ridotta affettività).
Tabella 5:effetti collaterali degli antipsicotici atipici
EFFETTI COLLATERALI
DEGLI ANTIPSICOTICI ATIPICI
FARMACO
CLOZAPINA
OLANZAPINA
QUETIAPINA
RISPERIDON
E
ZIPRASIDONE
++++
++++
++
++
+/-
SINTOMI
EXTRAPIRAMIDALI
+/-
+
+/-
+++
+
AUMENTO
PROLATTINA
+/-
+/-
+/-
+++
+
ALLUNGAME
NTO QTc
+
+
+
++
++
AUMENTO
PONDERALE
++++
++++
+++
++
+/-
DIABETE