disturbi comportamentali dell’anziano La sig.ra Carla mi aveva riferito, in occasione del nostro primo incontro in ambulatorio, che Ennio, il marito, 84enne ingegnere in pensione, non era più quello di una volta, efficiente e con una memoria di ferro, che iniziava a “perdere qualche colpo”, senza peraltro che ci fossero mai stati problemi seri. Questi sono invece insorti quando, qualche mese dopo, Ennio ha presentato un episodio di depressione maggiore con rimuginazioni, ideazioni paranoiche e conseguente agitazione. Il timore della signora, ed anche mio, era il ripresentarsi anche di tendenze suicide, che venti anni prima egli aveva messo effettivamente in atto, fortunatamente senza successo, per cui era stato ricoverato in ambito specialistico e trattato con terapia elettroconvulsiva. Per questo mi sono rivolta ad una collega psichiatra che molto lentamente, con terapia combinata antidepressiva (citalopram 40 mg die), neurolettica (olanzapina 5mg die) e sedativa (lorazepam 1 mg die), gli ha permesso di superare la crisi. Ennio però ne è uscito con un quadro di rallentamento psicomotorio, caratterizzato da apatia, inerzia, lentezza ideomotoria e ipersonnia, nonché perdita dell’autosufficienza Il caso dell’ingegner Ennio è abbastanza emblematico della complessità diagnostica e terapeutica in ambito psicogeriatrico. Si embricano infatti sintomi depressivi e psicotici - in una storia anamnestica positiva per depressione e tentato suicidio - con un quadro di deterioramento cognitivo, forse slatentizzato dalla ricaduta depressiva stessa e/o dai farmaci utilizzati per trattarla. La collega non riferisce la restante storia anamnestica del paziente, ma molto spesso le problematiche psichiatriche coesistono con altre di tipo internistico, con conseguente difficoltà nella valutazione dei sintomi e nella scelta corretta dei farmaci per i possibili effetti collaterali negativi o le possibili interferenze farmacologiche. E alla instabilità clinica, alle modificazioni involutive dovute all’invecchiamento, si possono infine sommare anche disabilità e inadeguato stato socio-economico, da cui la definizione di anziano “fragile”. (Cherubini A. et al.) I sintomi psicotici che esordiscono in età avanzata vedono come prima causa, nel 40% circa dei casi, la demenza (sia di origine degenerativa sia vascolare) (TABELLA 1), seguita dalla depressione maggiore in un terzo dei casi, dalle cause tossico-metaboliche e dallo stato confusionale acuto (TABELLA 2) rispettivamamente nel 7% e nel 10% dei casi, ed infine il disturbo bipolare nel 5%, la schizofrenia e i disturbi schizofreniformi (BOX) in piccole percentuali di casi. Il sesso femminile è maggiormente colpito (3/4 dei casi) e le manifestazioni cliniche comprendono prevalentemente deliri e allucinazioni.(Webster J et al). Negli anziani i deliri hanno solitamente contenuti banali (rispetto al giovane, in cui sono più complessi e sistematizzati) e sono riferiti all’ambiente familiare e domestico (ad esempio sono tipici i deliri persecutori dell’anziano che non ricorda dove ha riposto degli oggetti personali ed accusa altri, quali i vicini o i parenti di averli rubati). Il caso del signor Ennio ricade quindi nella seconda tra le cause più frequenti di sintomi psichici in età avanzata, ma un commento a parte merita l’evoluzione del quadro verso un rallentamento psicomotorio compatibile con un deterioramento cognitivo a prevalente interessamento pre-frontale (di cui sono sono tipici apatia, abulia, adinamismo) e/o sottocorticale (spesso a genesi vascolare), caratterizzati frequentemente da rallentamento psico-motorio). Depressione e demenza frequentemente co-esistono nell’anziano, per la condivisione di fattori di rischio (ad esempio quelli vascolari), perché la depressione può essere prodromo di demenza o reazione precoce di demenza o fattore causale di demenza o ancora evento slatentizzante della demenza. E tra gli anziani depressi inoltre l’incidenza di demenza è decisamente maggiore rispetto agli anziani non depressi. Non è comunque facile la diagnosi differenziale tra le due forme, prese singolarmente (vedi tabella). Sarà quindi necessario seguire nel tempo il paziente sul piano cognitvo, comportamentale e funzionale, per formulare una diagnosi definitiva. La scelta da parte dello psichiatra del trattamento del disturbo psicotico associato ad una ricaduta di depressione maggiore nel signor Ennio concorda con le linee guida di terapia psicogeriatrica riassunte recentemente da un panel di esperti (Alexopoulos GS et al.): è infatti di prima scelta in questi casi l’associazione dell’antipsicotico con l’antidepressivo. La scelta degli antipsicotici atipici (vedi tabella 4 e 5) rispetto a quelli tradizionali deve essere effettuata in funzione non solo della sintomatologia da trattare (ad esempio in caso di demenza con agitazione e deliri il risperidone 0.5-2 mg die è di prima scelta, seguito da quetiapina (50-150 mg die) e olanzapina (5-7,5 mg die) o in dosi maggiori in caso invece di schizofrenia ad esordio tardivo), ma anche della patologia associata (ad esempio antipsicotici tradizionali, clozapina e olanzapina sono controindicati in caso di diabete, obesità e dislipidemia; la clozapina, lo ziprasidone e i tradizionali sono da evitare in caso di insufficienza cardiaca e allungamento del QTc; la quetiapina è di prima scelta nei soggetti con disturbi extra-piramidali). L’aloperidolo resta il farmaco di riferimento nel trattamento dell’episodio acuto. L’associazione di antipsicotici e antidepressivi richiede cautela. E’ controindicata l’associazione clozapina + carbamazepina, ziprasidone + triciclici, antipsicotici tradizionali + fluoxetina. Inoltre i triciclici, gli inibitori delle MAO e i SSRI (inibitori del re-uptake della serotonina) con maggiore inibizione sul citocromo CYP450 (fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina) determinano maggiori interferenze farmacologiche. Un elemento da sottolineare è anche che i farmaci appartenenti alla classe degli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina possono accrescere il rischio di sanguinamento quando sono somministrati in concomitanza con anticoagulanti o con farmaci che influenzano l'aggregazione piastrinica (farmaci antinfiammatori non steroidei, acido acetilsalicilico, ticlopidina). Infine, il rischio di suicidio da parte del signor Ennio, come sottolineato dalla collega, non era irrilevante (vedi: Suicidio senile. Due pillole in più per togliere il disturbo in punta di piedi. Occhio Clinico 2004; 7: 15.); una cauta e graduale gestione del trattamento ha permesso di evitare l’ospedalizzazione in ambito specialistico. BIBLIOGRAFIA: Alexopoulos GS et al. Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients Using antipsychotic agents in older patients.J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 2:5 Bianchetti A. et al. La valutazione clinica del demente. In: Le demenze. M.Trabucchi. 3° ed. Utet periodici, 2002, Milano Cherubini A. et al. La fragilità dell’anziano e la psicogeriatria. Psicogeriatria; 2007; 1:9. Defilippi JL et al. Antipsychotic agents in patients with dementia. Pharmacotherapy 2000; 20 (1): 23) Marrè A, Bianchetti A. Il delirium. In: Le demenze. M.Trabucchi. 3° ed. Utet periodici, 2002, Milano. Zaudig M. Risk-benefit assessment of risperidone. Drug safety 2000; 23: 183. Webster J et al. Late-life onset of psychotic symptoms. Am J Geriatr Psychiatry. 1998;6(3):196. TABELLA 1: Il 90% dei pazienti affetti da deterioramento cognitivo presenta, con una variabilità individuale, correlata anche allo stadio della malattia, sintomi non cognitivi: psicosi (deliri, misidentificazioni; allucinazioni), alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità emotiva), ansia, disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento afinalistico, acatisia), agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente), alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità), sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonnoveglia, dell’appetito, del comportamento sessuale). (Defilippi JL et al.) Nella tabella è rappresentata la frequenza dei disturbi comportamentali rilevati in una popolazione di soggetti affetti da demenza: SINTOMI PSICOTICI: DELIRI (soprattutto di natura persecutoria), ALLUCINAZIONI (visive più che uditive) 30-60% AGITAZIONE/AGGRESSIVITA’ 60% DEPRESSIONE/DISFORIA 40% ANSIA 50% EUFORIA/ESALTAZIONE 5-8% APATIA/INDIFFERENZA 70% DISINIBIZIONE 30% IRRITABILITA’/LABILITA’ ATTIVITA’ MOTORIA ABERRANTE 40% 40% (Bianchetti A. et al.) TABELLA 2: Il delirium o stato confusionale acuto è una delle più frequenti manifestazioni neuropsichiatriche geriatriche, rappresenta spesso il primo segno di una malattia fisica sottostante e colpisce tra il 10 e il 22% dei soggetti anziani al momento del ricovero in reparti internistici. Ha un impatto sfavorevole su outcomes a lungo termine, quali la durata dell’ospedalizzazione, le performances cognitive e funzionali, il rischio di riospedalizzazione, l’istituzionalizzazione e il decesso. Le principali cause sono: • CAUSE CEREBRALI: traumi cranici, ictus, infezioni, tumori, epilessia, AIDS • CAUSE CARDIACHE: infarto miocardio acuto • CAUSE SISTEMICHE: ipertermia, infezioni, squilibri elettrolitici, disturbi endocrini, disturbi metabolici, insufficienza. renale o epatica • INTOSSICAZIONI: gas, solventi, metalli; alcool; farmaci (sedativi, anticolinergici, litio, levodopa, cortisone, antibiotici, antiaritmici, antiinfiammatori, teofillina,…) • ASTINENZA: alcool (delirium tremens, sindrome da sospensione di benzodiazepine) Definizione di delirium (DSM-IV): 1. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione. 2. Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione. 3. Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata. 4. C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza. (Marrè A, et al) BOX: definizione di PARAFRENIA o SCHIZOFRENIA AD ESORDIO TRADIVO = comparsa di deliri (per lo più a sfondo persecutorio e di gelosia) o allucinazioni (uditive più che visive) dopo i 55 anni, in assenza di storia di malattia mentale, di compromissione delle funzioni cognitive e di malattie neurologiche o metaboliche che possano giustificare la comparsa dei sintomi psicotici Tabella 3: diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva (modificato da R Rozzini e M Trabucchi. La depressione nell’anziano. Utet Periodici. Milano DEMENZA PSEUDODEMENZA insidiosa lenta tardiva negativa positiva per demenza relativamente brusca piuttosto rapida precoce positiva positiva per disturbi depressivi comportamento sintomi somatici irritabilità, appiattimento affettivo confuso disturbi del sonno rischio di suicidio basso depresso, sentimenti di inadeguatezza apatico astenia, disturbi dell’appetito elevato deficit multipli deficitaria; dissimulazione compromesse minimizzazione marcato deficit di memoria presente; enfatizzazione spesso integre accentuazione talora presente patologiche nella norma o lievemente compromesse STORIA E DECORSO insorgenza progressione richiesta di cure anamnesi psichiatrica anamnesi familiare SINTOMI CLINICI umore DEFICIT COGNITIVI critica attenzione / concentrazione risposte all’errore disorientam. S/T Prestazioni ai TESTS NEUROPSICOLOGICI Tabella 4: affinità recettoriali di alcuni antipsicotici (Zaudig M) RECETTORE ALOPERIDOLO RISPERIDONE OLANZAPINA QUETIAPINA muscarinico M1 - - +++++ +++ istaminico H1 - ++ ++++ ++++ 1-adrenergico ++ +++ +++ ++++ dopaminergico D2 +++++ ++++ +++ ++ +++++ ++++ + serotoninergico 5-HT2 + - = nessuna affinità; + = affinità molto bassa; +++++ = elevatissima affinità L’affinità per i recettori muscarinici M1 è associata all’insorgenza di effetti anticolinergici periferici (secchezza delle fauci, ritenzione idrica, visione offuscata) e centrali (sedazione, riduzione delle funzioni cognitive). L’affinità per i recettori istaminici H1 è responsabile della sedazione. L’affinità per i recettori 1-adrenergici può essere evitata con la titolazione graduale del dosaggio, al fine di evitare l’ipotensione posturale. L’affinità per i recettori dopaminergici D 2 parrebbe correlata all’azione sui sintomi positivi (allucinazioni, deliri), mentre quella per i recettori serotoninergici 5-HT2 all’azione sui sintomi negativi (appiattimento emotivo, ridotta affettività). Tabella 5:effetti collaterali degli antipsicotici atipici EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTIPSICOTICI ATIPICI FARMACO CLOZAPINA OLANZAPINA QUETIAPINA RISPERIDON E ZIPRASIDONE ++++ ++++ ++ ++ +/- SINTOMI EXTRAPIRAMIDALI +/- + +/- +++ + AUMENTO PROLATTINA +/- +/- +/- +++ + ALLUNGAME NTO QTc + + + ++ ++ AUMENTO PONDERALE ++++ ++++ +++ ++ +/- DIABETE