Caso clinico EMATURIA

Margherita Di Pietro, Andrea Fabbo,
Mariangela Ghelfi,Giovanni Razzaboni, Marco Solieri
EMATURIA SOSPETTA
BEATRICE ANNI 72
F.A.CRONICA
ASSUME
WARFARIN
METOPROLOLO 100 1\4
DIE
EMATURIA SOSPETTA
dolore emifaccia dx risolto dopo vari tentativi con
AMITRIPTLINA 50 MG DIE
SOFFRE DI S.A.D
DIABETICA al momento in tp dietetica
EMATURIA SOSPETTA
 RIASSUNTO:
 COUMADIN secondo Inr
 TENORMIN 100 1\4 die
 LAROXYL 50 1 die
 Questa associazione crea problemi a NOI?
 Alla signora Beatrice?
EMATURIA SOSPETTA
Farmaci che la letteratura riporta ad alto rischio per l’anziano.
Amitriptilina
Perchè?
L’amitriptilina ha una elevata azione
anticolinergica (costipazione, ritenzione
urinaria, confusione, problemi alla vista).
Determina inoltre ipotensione ortostatica,
eccessiva sedazione e aritmia cardiaca.
I criteri di Beers (Arch Int Med 2003;163:2716) e McLeod (CMAJ 1997;156:385)
EMATURIA SOSPETTA
Gli antidepressivi triciclici possono aumentare o
diminuire l’effetto anticoagulante delle cumarine.
Per amitriptilina aumento del rischio di emorragia per una
riduzione del metabolismo della Warfarina monitorare il
tempo di protrombina e/o INR
EMATURIA SOSPETTA
 PRIMO PROBLEMA:
 DEVO INIZIARE TP CON ANTIDIABETICI ORALI.
QUALI UTILIZZARE IN CONSIDERAZIONE
DELLA TP IN ATTO?
Il metoprololo è un betabloccante cardioselettivo che agisce sui ß1-recettori
adrenergici, prevalentemente localizzati a livello cardiaco.
Tutti i farmaci beta-bloccanti mascherano alcuni dei sintomi
dell'ipoglicemia, es. palpitazioni e tachicardia.
L'effetto ipoglicemico delle sulfaniluree può essere generalmente
potenziato dai farmaci che sono fortemente legati alle proteine, come le
sulfonamidi, i cumarinici (dicumarolo e suoi derivati).
Es.: cotrimossazolo (sulfametossazolo+trimetopim)
Ipoglicemizzanti orali qualche esempio:
BIGUANIDI:
Metformina (Glucophage®, Metforal®, Metformina equiv.)
SULFONILUREE:
Glibenclamide (Daonil®, Gliben®), Clorpropamide
(Diabemide®), Glipizide (Minidiab®), Gliquidone
(Glurenor®),Gliclazide (Diamicron®, Gliclazide equiv),
Glimepride (Amaryl®, Solosa®, Glimepride equiv)
ALTRI IPOGLICEMIZZANTI ORALI:
Repaglinide (Novonorm®)
EMATURIA SOSPETTA
 PRIMO PROBLEMA:
 DEVO INIZIARE TP CON ANTIDIABETICI ORALI.
QUALI UTILIZZARE IN CONSIDERAZIONE DELLA
TP IN ATTO?
Farmaci che la letteratura riporta ad alto rischio per l’anziano.
con emivita lunga; può
Clorpropamide (Diabemide®) Farmaco
provocare ipoglicemia. È l’unico farmaco
Perchè?
Quali alternative?
antidiabetico orale che può causare
SIADH (Sindrome da inappropriata
secrezione di ADH).
Altri ipoglicemizzanti (Metformina,
Gliclazide etc.).
I criteri di Beers (Arch Int Med 2003;163:2716) e McLeod (CMAJ 1997;156:385)
EMATURIA SOSPETTA
 PRIMO PROBLEMA:
 DEVO INIZIARE TP CON ANTIDIABETICI ORALI.
QUALI UTILIZZARE IN CONSIDERAZIONE DELLA
TP IN ATTO?
Le cumarine possono aumentare gli effetti
ipoglicemizzanti delle sulfoniluree, sono possibili
anche cambiamenti degli effetti anticoagulanti
I
EMATURIA SOSPETTA
 VIVE CON IL MARITO IN CAMPAGNA IN UNA
CASA DI SUA PROPRIETA’ CHE CURA CON
MOLTA DEDIZIONE
 DEDICA IL SUO TEMPO LIBERO AL
VOLONTARIATO E ALLA LETTURA DI RIVISTE
SETTIMANALI
 LUTTO FAMILIARE :MUORE IL MARITO
 CADE IN DEPRESSIONE
EMATURIA SOSPETTA
 DOPO VARI COLLOQUI CON IL MMG SI DECIDE
DI PRESCRIVERE
 FLUOXETINA 20 MG DIE
 GIUSTO? ALTRE TP?
EMATURIA SOSPETTA
 TELEFONA AL CURANTE DOPO CIRCA 10 DI






RIFERENDO I SEGUENTI SINTOMI:
SECCHEZZA DELLA GOLA
VERTIGINI
STIPSI OSTINATA
DOLORE IN SEDE PELVICA
DIFFICOLTA’ AD URINARE
STO MALE !
EMATURIA SOSPETTA
 E.O.
 GLOBO VESCICALE
 LINGUA IMPASTATA CON ELOQUIO DIFFICILE
 BARCOLLANTE PER VERTIGINI
 SI DECIDE PER INVIO IN PS !
EMATURIA SOSPETTA
 Una volta in PS, una cateterizzazione vescicale
rivela la presenza di 2 litri di urina ematica.
 INR risulta pari a 17.3.
 Non misurati i livelli plasmatici di amitriptilina e
nortriptilina.
PROBLEMA 1
 Esempio di inibitore aggiunto a due substrati.
 Fluoxetina ed il metabolita attivo nor-fluoxetina

inibiscono moderatamente alcuni isoenzimi epatici
coinvolti nel metabolismo di warfarin:
 ridotto metabolismo di warfarin.
Ne consegue un incremento di INR, anche senza
alcuna modifica nei dosaggi di warfarin
PROBELMA 2




Amitriptilina è un’amina terziaria metabolizzata da
isoenzimi epatici inibiti da FLX ed il metabolita
attivo nor-FLX.
Ne consegue un incremento nei livelli plasmatici
sia di amitriptilina che di nortriptilina.
Anche senza misurazione dei livelli plasmatici, ciò
appare evidenziato dagli effetti anticolinergici.
Le due interazioni cinetiche spiegano sia la
quantità di urina ritenuta che il suo carattere
ematico.
 A QUESTO PUNTO QUALE FARMACO PER LA
DEPRESSIONE PER LA SIG.RA BEATRICE?
PRINCIPALI ISOENZIMI DEL
CITOCROMO P450 COINVOLTI
NEL METABOLISMO DEGLI
ANTIDEPRESSIVI DI SECONDA
GENERAZIONE, LE ISOFORME
INIBITE E LE INTERAZIONI
CLINICAMENTE RILEVANTI.
Spina E, Santoro V, D’Arrigo C. Clinically
relevant pharmacokinetic drug interactions
with second-generation antidepressants: An
update. Clin Ther 2008;30:1206-1227.
Potrei sostituire Amitriptilina con Gabapentina così
evito la tossicità per effetti anticolinergici da ridotto
metabolismo.
L’antidepressivo potrebbe essere sostituito con citalopram
che dà una inibizione moderata del CYP2D6 o venlafaxina
che dà una inibizione debole del CYP2D6
anche se nella GUF 5 AIFA si segnala un possibile
anticoagulante con venlafaxina
effetto
…………e una eventuale terapia antibiotica
claritromicina
effetto di repaglinide
ciprofloxacina e norfloxacina
effetto glibenclamide
ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, acido
nalidixico, claritromicina, metronidazolo effetto
anticoagulante
aztreonam, cefalosporine, levofloxacina, macrolidi,
tetracicline, tigeciclina, trimetoprim possibile effetto
anticoagulante
è esperienza nella pratica quotidiana che il valore di
INR può variare nel corso di terapie con penicilline
ad ampio spettro come ampicillina
…………e una eventuale terapia con PPI
esomeprazolo, omeprazolo e pantoprazolo
possibile dell’effetto anticoagulante delle cumarine
(Guida all’uso dei farmaci 5 AIFA)
E per finire