Blocco atrioventricolare incompleto e reversibile in corso di terapia

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Casistica
Recenti Prog Med 2013; 104: 574-576
Blocco atrioventricolare incompleto e reversibile
in corso di terapia con pregabalin: un caso clinico
Valentina Scarano, Roberta Casillo, Sergio Bertogliatti, Vincenzo Orlando,
Annamaria Maddalena Terracciano
Riassunto. Gli autori riportano un caso di blocco atrioventricolare incompleto in corso di terapia con pregabalin, in
assenza di sovradosaggio del farmaco o di insufficienza renale del paziente. L’effetto descritto si è mostrato reversibile alla sospensione del farmaco.
Incomplete atrioventricular block in a patient on pregabalin
therapy.
Parole chiave. Blocco atrioventricolare, effetti collaterali,
pregabalin.
Key words. Atrioventricular block, pregabalin, side effects.
Introduzione
Descrizione del caso
Il pregabalin, un derivato sintetico del neurotrasmettitore inibitorio acido gamma-amino-butirrico (GABA), viene utilizzato per il trattamento del
dolore neuropatico centrale e periferico, come antiepilettico aggiuntivo in alcune forme di epilessia
parziale dell’adulto e per il trattamento dell’ansia
generalizzata. A esclusiva escrezione renale, non
presenta metabolismo epatico, né interazioni con
la maggior parte degli altri farmaci. Le più comuni reazioni avverse e gli effetti collaterali sono trascritti nella tabella 1. È stato riportato un singolo
caso di blocco atrioventricolare completo dovuto a
sovradosaggio di pregabalin in una donna di 65 anni trattata per dolore cronico neuropatico, con pregabalin 300 mg bis in die1.
STORIA CLINICA
Summary. The authors report on a case of incomplete atrioventricular block in a patient on pregabalin therapy. Pregabalin was not overdosed; renal function of the patient was
normal. The effect reverted after pregabalin discontinuation.
MC è un uomo di 67 anni giunto alla nostra osservazione per neuroriabilitazione dopo ictus cerebrale ischemico nel territorio dell’arteria cerebrale posteriore di sinistra, realizzante emiparesi destra, deficit del III nervo
cranico di sinistra, atassia e grave disturbo delle sensibilità superficiale prevalente agli arti di destra. Nella sua
anamnesi remota si rilevava cardiopatia ischemica con
pregresso infarto miocardico acuto trattato con angioplastica nel 2007, ipertensione arteriosa di recente insorgenza, ulcera gastrica; il paziente non presentava patologie renali, con clearance della creatinina nella norma. Al
momento del ricovero in Neuroriabilitazione, il paziente
era in terapia con carvedilolo 12,5 mg/die; il suo elettrocardiogramma (ECG) mostrava ritmo sinusale con FC 55
bpm e PR 0,18 sec (figura 1a); all’inizio, il carvedilolo ve-
Tabella 1. Possibili effetti indesiderati da pregabalin.
Effetto indesiderato
Capogiri; stanchezza
Frequenza
Molto comune (1/10)
Aumento dell’appetito; disturbi dell’attenzione, sedazione, confusione;
disturbi della visione; vertigini, disturbi dell’equilibrio; gonfiore diffuso
Comune (>1/100)
Ipoglicemia; disturbi dell’ideazione e della percezione; tachicardia, ipotensione; vampate; sudorazione; crampi; disturbi della minzione; aumento
CPK, ALT, AST, piastrinopenia
Non comune (>1/1000)
Tosse; alterazioni dell’olfatto; febbre; pancreatite; dolori; perdita di peso;
insufficienza renale
Raro (<1/1000)
Insufficienza cardiaca; convulsioni; reazioni allergiche
Altro
Clinica ad Alta Specialità di Neuroriabilitazione Santa Maria del Pozzo, Somma Vesuviana, Napoli.
Pervenuto l’8 novembre 2012.
V. Scarano et al.: Blocco atrioventricolare incompleto e reversibile in corso di terapia con pregabalin: un caso clinico
Figura 1. a) ECG prima della terapia con pregabalin (PR=0,18 sec); b) ECG in corso di terapia con pregabalin (PR=0,24 sec); c) ECG dopo sospensione del pregabalin (PR=0,20 sec).
niva ridotto e poi sospeso in circa 1 settimana per concomitante aggiustamento della terapia antipertensiva.
Risultati
SEGNI E SINTOMI
ECG seriati mostravano, in concomitanza con la riduzione del dosaggio di pregabalin, progressiva riduzione dell’intervallo PR fino al suo ritorno nel range di normalità (=0,20; figura 1c), in concomitanza con la sospensione del pregabalin stesso.
Circa 15 giorni dopo il ricovero il paziente accusava
marcata sintomatologia dolorosa nella prima branca del
V nervo cranico sinistro, riconducibile a dolore neuropatico per coinvolgimento del nucleo del V nervo cranico nell’ambito della lesione ischemica. La risonanza magnetica
dell’encefalo con mezzo di contrasto mostrava, infatti, anomalia di segnale compatibile con lesione ischemica in fase
subacuta in sede temporo-occipitale sinistra e talamica sinistra estesa al peduncolo cerebrale sinistro. Veniva pertanto instaurata terapia con pregabalin 75 mg/die con successivi incrementi di 75 mg ogni 5 giorni fino al dosaggio
di 75+150 mg/die, per l’adeguato controllo della sintomatologia nevralgica.
Dopo 15 giorni dall’inizio della terapia con pregabalin
un ECG di controllo mostrava blocco atrioventricolare di
I grado, assente al momento del ricovero, con PR=0,24
sec (figura 1b). Non si evidenziava nessuna anomalia della routine ematochimica; non era in corso nessuna terapia farmacologica che potesse incidere sulla frequenza
cardiaca e sulla lunghezza dell’intervallo PR. Sulla base
delle segnalazioni di possibili anomalie del ritmo cardiaco riportate dalla scheda tecnica del farmaco, veniva pertanto gradualmente ridotto il dosaggio del pregabalin.
Discussione
Il pregabalin è un ligando ad alta affinità della
sub-unità alfa2delta dei canali del calcio voltaggio
dipendenti di tipo L; agisce come inibitore dell’eccitabilità neuronale, riducendo l’influsso di calcio,
necessario al rilascio dei neurotrasmettitori, nei
terminali presinaptici.
È approvato per il trattamento del dolore neuropatico, per esempio associato con neuropatie periferiche come quella diabetica e con la nevralgia
post-erpetica; viene, inoltre, utilizzato per il disturbo d’ansia generalizzata e come terapia aggiuntiva per l’epilessia parziale dell’adulto. In Italia la massima dose giornaliera raccomandata è di
600 mg; eliminato per via renale, non va incontro
a metabolismo epatico. È consigliato un aggiustamento della dose in base alla clearance della crea-
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Recenti Progressi in Medicina, 104 (11), novembre 2013
tinina: clearance della creatinina >60 ml/min, dose massima 600 mg/die; clearance della creatinina
fra 30 e 60 ml/min dose massima 300 mg/die; clearance della creatinina fra 15 e 30 ml/min, dose
massima 150 mg/die; clearance della creatinina
<15 ml/min, dose massima 75 mg/die.
Sebbene non particolarmente studiati, gli effetti riportati in caso di sovradosaggio da avvelenamento sono: disturbi del sistema nervoso centrale
e tachicardia2; non sono riportati effetti sull’intervallo PR in caso di avvelenamento. In corso di terapia sono stati riportati casi di slatentizzazione
di scompenso cardiaco, verosimilmente legati al
blocco dei canali del calcio3; allungamento dell’intervallo QT negli animali da laboratorio4 e sopraslivellamento del tratto ST negli umani5; è stato
descritto un caso di blocco atrioventricolare completo1 in una paziente in trattamento cronico con
pregabalin, con peggioramento della preesistente
insufficienza renale cronica. Tuttavia, nonostante
il largo utilizzo, la letteratura non riporta casi di
blocco atrioventricolare parziale e reversibile.
Il nostro rappresenta pertanto un caso esemplificativo, perché mette in evidenza come in alcuni pazienti il pregabalin, seppure a dosaggio adeguato, in assenza di insufficienza renale e/o farmaci che possano influire sulla conduzione atriovenricolare, può essere responsabile di allungamento dell’intervallo PR. Tale effetto deve essere
tenuto presente perché parte dei pazienti in terapia con pregabalin può presentare quei cofattori
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Valentina Scarano
Clinica ad Alta Specialità di Neuroriabilitazione
Santa Maria del Pozzo
Via Pomigliano 40
80040 Somma Vesuviana (Napoli)
E-mail: [email protected]
che possono precipitare un allungamento dell’intervallo PR (preesistente cardiopatia, assunzione
di farmaci che agiscono sulla conduzione AV, insufficienza renale, per esempio, nel contesto di malattia diabetica). D’altra parte non è possibile
escludere, come riportato da Aksakal et al.1, che
fattori relativi al pattern individuale di distribuzione dei canali L del calcio possano influire sulla
frequenza con cui si manifesta tale effetto e, in genere, gli effetti collaterali cardiaci.
Bibliografia
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2. Sjoberg G, Feychting K. Pregabalin overdose in
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3. Murphy N, Mockler M, Ryder M, Ledwidge M,
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