ESPERIENZE CLINICHE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE

N° 007
SITUAZIONE COMPLESSA DI DOLORE ONCOLOGICO TRATTATA CON
OSSICODONE/NALOXONE PR PER LUNGO PERIODO ( SWITCH DA ALTO
DOSAGGIO DI FENTANYL TTS)
Dott. Monica Maccari
Nucleo Cure Palliative Distretto 6 AULSS 16 Padova
F.F. uomo di 45 anni, giunge alla osservazione presso l’ambulatorio di Cure Palliative del Distretto
6 il 28/03/2013, assistito precedentemente dalla Terapia Antalgica dello IOV, Padova. È sposato,
vive con la moglie e 2 figli( 10 e 6 anni). Nessuna comorbidità. Nato a Chioggia, dove per le
caratteristiche farmacogenetiche di popolazione esistono molti metabolizzatori veloci dei farmaci.
Da 3 anni risulta affetto da Schwannoma maligno infiltrante il nervo sciatico di dx.
Trattato sia chirurgicamente che con radio-chemioterapia. È alla terza recidiva.
Alla nostra osservazione presenta NRS:9 e picchi di dolore incontrollabile NRS:10.
E’ molto sofferente, non dorme da diversi giorni per l’impossibilità a sdraiarsi dato l’aumento del
dolore percepito.
Ha sospeso la terapia dalla sera precedente ( Fentanyl TTS 50 microg/h) per stipsi ostinata e
inadeguato controllo del dolore.
Sintomatologia dolorosa: È riferita alla gamba e al fianco dx, decorre lungo l’arto fino al piede
dx. E’ rappresentato come dolore urente,a pugnalata con irradiazione a cintura e lungo il decorso
del nervo sciatico. Si definisce, quindi, come dolore a componente mista neuropatico-nocicettivo.
Caso clinico: Terapia in atto fino al giorno precedente:Fentanyl 50 microg/h, Morfina IR 20mg 8
gtt Rescue Dose.
Meno di 24 ore dall’asportazione del TTS presenta NRS:9 con picchi a 10, il punteggio BFI:90 e
nausea.
Si instaura trattamento con Ossicodone-NaloxonePR 25mg+OssicodonePR 10mg ogni 12 ore, si
associa Desametasone 8mg la mattina, Pantoprazolo 40mg, Morfina IR 20mg 10 gtt AB fino
4/die. Dopo 3 giorni, alla visita di controllo presenta NRS:2, ha dormito, BFI:30 pts, no nausea, no
DEI.
Il paziente si dichiara soddisfatto, ha ripreso le normali relazioni familiari, gioca con i figli.
Valutazione nel tempo ed aggiustamenti terapeutici: Frequenti contatti telefonici per il
monitoraggio della terapia. Per 2 mesi dolore ben controllato.
- 26/05 visita ambulatoriale per progressione di malattia, viene riferito dolore dalle ore 16
all’assunzione serale. Si predispone la somministrazione dei farmaci ogni 8 ore, per un totale di
75mg OXNPR/die +30mg OXYPR/die. Si aggiunge: Diclofenac 100mgPR ore 14, Pregabalin
25mg ore 17, Morfina 20mgIR 10gtt ore 18. Il dolore si stabilizza in 7 gg. aumentando OXYRP a
45mg/die (75+45)e Pregabalin a 25mgx3/die.
Si sottopone a cicli di chemioterapia”palliativa”con continui riaggiustamenti di terapia.
Intercorrono frequenti riscontri telefonici per il monitoraggio della terapia.
- 28/6 visita ambulatoriale NRS:2, no nausea, no Dei, BFI 40 pts.
- 6 Settembre, rivalutazione ambulatoriale per progressione di malattia, evidenziata alla PET,
NRS:6. Si aumenta Desametasone 12mg, OXNPR 25+35 OXYPR/3die Pregabalin 50mg/3die.
- 22/7: visita ambulatoriale il pz.deambula con stampelle, NRS:7. Viene aumentato OXYPR a
45mg/3die:totale di 210mg OXYPR+37,5 Naloxone; Desametasone 16mg,Pregabalin 75mg/3die.
Con terapia impostata NRS:4.
Dopo 10 gg., viene ricoverato per dolore non più controllato dalla terapia orale, rapida evoluzione
della patologia.
Inserito catetere peridurale:NRS:2.
Decede il 23 settembre in Ospedale.
Conclusioni: I pazienti con cancro sperimentano una varietà di problemi correlati non solo alla
patologia di base, ma anche ai trattamenti in corso.
Il dolore coinvolge in maniera particolare il paziente, manifestando un forte impatto nella sua
qualità di vita.(1,2)
Più dell’80% dei pazienti in fase avanzata di malattia oncologica sperimenta il dolore.(2)
Gli oppioidi sono raccomandati dalle linee WHO per il trattamento del dolore da cancro
moderato/severo, tuttavia una terapia del dolore per avere successo deve avere effetti collaterali
minimi, legati alle caratteristiche del farmaco.(3)
Durante la terapia dei pazienti con patologia oncologica più del 95% vive l’esperienza della
costipazione indotta da oppioidi, sintomo che non va incontro a tolleranza(4).
La combinazione di Ossicodone+Naloxone permette di ottenere un ottimo effetto
antalgico,prevenendo o migliorando la costipazione indotta da oppioidi.(5)
In riferimento al caso esposto, la scelta terapeutica è ricaduta su OXN PR non solo perché
esisteva una situazione di CIO intrattabile, ma soprattutto per la riconosciuta efficacia sia nel
dolore neuropatico, sia nel dolore nocicettivo e viscerale. (6)
Il nostro paziente,infatti,pur essendo trattato con alti dosaggi di oppioide (50 microg Fentanyl TTS
corrispondono a 120 mg di morfina orale) aveva poco beneficio antalgico, vista la spiccata
componente neuropatica del suo dolore.
Manifestava,invece, tutti gli effetti collaterali caratteristici degli oppioidi, pagando un caro prezzo in
termini di qualità di vita.
Con la terapia successivamente impostata, ha potuto condurre lucidamente ed autonomamente
gli ultimi mesi della sua esistenza, componente importante per la sua condizione di marito e padre
di 2 bambini in tenera età.
BIBLIOGRAFIA
1. WHO Export Committee. Cancer pain relief and palliative care. Geneve: World Health
Organization, 1990.
2. Jost L. and Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann
Oncol 2010 (Suppl. 5):v257-v260
3. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, et al. Strategies to manage the adverse effects of oral
morphine: an evidence-based report. J Clin Oncol 2001; 19; 2542-2554
4. Ahemdzai SH. and Boland J. Constipation in people presribed opioids. Clin Evid ( Online)
2010; 04; 2407.
5. Clemens KE and Mikus G. Combined oral prolonged-release oxycodone and naloxone in
opioid-induced bowel dysfuction: review of efficacy and safety data in treatment of patients
experiencing chronic pain. Expert Opin Pharmacother 2010; 11; 297-310.
6. Mundipharma Research GmbH&Co. KG. A study comparing oxycodone to
oxycodone/naloxone in moderate to severe, cronic cancer pain.
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00513656