Consenso informato per analisi genetiche

SGQ EN-ISO 9001: 2008
Servizio di MEDICINA di LABORATORIO - Dolo-Mirano
ML_IL _06_01_M01
Rev.02 del 10/01//2017
MODULO
Consenso informato per ANALISI GENETICHE e Scheda informativa
Pag. 1 di 3
CONSENSO informato per ANALISI GENETICHE – AUTHORIZATION to GENETIC TEST
Ai fini e per effetti del D.L.196/2003 i dati raccolti ai fini del consenso informato e gli esiti dei test eseguiti sono soggetti a segreto professionale, non saranno comunicati ad alcuno e conservati nella struttura
presso cui si è effettuato il test. Under DL196/2003 personal data and testing result are subject to confidentiality and stocked in the very structure where processed
Io sottoscritto/a - The undersigned
Dati identificativi di chi si sottopone al prelievo ematico - Personal data of patient
…………………………………………………………………………………………………..…………..
Cognome e Nome - Surname Name
…….../……../…….
Data di nascita - Birth date
………………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………..
Indirizzo - Address
Telefono- Phone
Per SOGGETTO MINORENNE o PRIVO di AUTONOMIA DECISIONALE
For MINOR or PERSON WITHOUT RIGHT OF AUTONOMOUS DECISION
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA dell’ATTO di NOTORIETA’(art. 47, D.P.R. 18 dicembre 2000, n°445):
Io sottoscritto/a - The undersigned
Dati identificativi di chi esercita patria potestà - Personal data of who is entitled of parental authority or legal protection
…………………………………………………………………………………………………..…………..
Cognome e Nome - Surname, Name
…….../……../…….
Data di nascita - Birth date
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false, nonché del fatto che la
potestà sul minorenne compete, di regola, ad entrambi i genitori (anche se separati o divorziati), dichiaro:
Aware of responsibilities and penalties provided for by Italian law for claims and false statements, aware that parental authority is shared by both parents I declare:
□ di essere genitore del minore e che l’altro genitore non sottoscrive il modulo ma è consenziente (o deceduto o altro)
to be parent of the minor undergoing blood sampling and that the other parent, though not subscribing, is consenting
□ di essere legale rappresentante del minore (tutore o altro) - to be legal protector of the patient undergoing blood sampling
Liberamente, spontaneamente e consapevolmente - Freely, voluntarily and consciously
□
ACCETTO - I AGREE
□
NON ACCETTO - I DENY THE CONSENT
Di sottopormi/ che mio figlio/ il soggetto a mia tutela legale si sottoponga alle seguenti analisi del DNA
That I/ my child / the person under my legal authority undergo the following test
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….
I test si eseguono con tecniche di Biologia Molecolare, basate su amplificazione genica di una frazione di DNA ricavato dai globuli bianchi del
campione di sangue prelevato; con tali test si mettono in evidenza eventuali alterazioni (mutazioni) del gene studiato.
Test are performed by BM techniques, based on genic amplification of DNA fraction derived from WBC of blood sample that is taken ; genetic tests
allow detection of mutations in basic sequence of gene under study.
Dichiaro di aver ricevuto informazione comprensibile ed esauriente sul significato del test diagnostico a cui mi sottopongo (vedi pag.3).
I declare I have received clear information about diagnostic analysis I am undergoing (p.3)
□
ACCETTO - I AGREE
□ NON ACCETTO - I DENY THE CONSENT
che il campione del mio DNA, reso anonimo, dopo l’esecuzione del test per cui ho dato consenso, venga utilizzato come controllo nell’ambito dello
stesso tipo di test e che l’eventuale residuo venga distrutto entro 6 mesi. That my DNA sample undergoes analogues testing as anonymous sample
and that the eventual sample surplus is destructed in six months.
………..……………………………………………………………………
…………………………………….
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Firma di chi si sottopone al prelievo / esercita tutela o patria potestà
Firma dell’operatore sanitario
Data
Signature of healthcare worker
Date
Signature of patient undergoing blood sampling / entitled of parental or legal authority
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Servizio di MEDICINA di LABORATORIO - Dolo-Mirano
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Rev.02 del 10/01//2017
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Consenso informato per ANALISI GENETICHE e Scheda informativa
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CONSENSO informato per ANALISI GENETICHE – AUTHORIZATION to GENETIC TEST
Ai fini e per effetti del D.L.196/2003 i dati raccolti ai fini del consenso informato e gli esiti dei test eseguiti sono soggetti a segreto professionale, non saranno comunicati ad alcuno e conservati nella struttura
presso cui si è effettuato il test. Under DL196/2003 personal data and testing result are subject to confidentiality and stocked in the very structure where processed
Io sottoscritto/a - The undersigned
Dati identificativi di chi si sottopone al prelievo ematico - Personal data of patient
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Cognome e Nome - Surname Name
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Data di nascita - Birth date
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Indirizzo - Address
Telefono- Phone
Per SOGGETTO MINORENNE o PRIVO di AUTONOMIA DECISIONALE
For MINOR or LEGAL PROTECTION SUBMITTED PERSON
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA dell’ATTO di NOTORIETA’(art. 47, D.P.R. 18 dicembre 2000, n°445):
Io sottoscritto/a - I, the undersigned
Dati identificativi di chi esercita patria potestà - Personal data of who is entitled of parental authority or legal protection
…………………………………………………………………………………………………..…………..
Cognome e Nome - Surname, Name
…….../……../…….
Data di nascita - Birth date
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false, nonché del fatto che la
potestà sul minorenne compete, di regola, ad entrambi i genitori (anche se separati o divorziati), dichiaro:
Aware of responsibilities and penalties provided for by Italian law for claims and false statements, aware that parental authority is shared by both parents I declare:
□ di essere genitore del minore e che l’altro genitore non sottoscrive il modulo ma è consenziente (o deceduto o altro)
to be parent of the minor undergoing blood sampling and that the other parent, though not subscribing, is consenting
□ di essere legale rappresentante del minore (tutore o altro) - to be legal protector of the patient undergoing blood sampling
Liberamente, spontaneamente e consapevolmente - Freely, voluntarily and consciously
□
ACCETTO - I AGREE
□
NON ACCETTO - I DENY THE CONSENT
Di sottopormi/ che mio figlio/ il soggetto a mia tutela legale si sottoponga alle seguenti analisi del DNA
That I/ my child / the person under my legal authority undergo the following test
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….
I test si eseguono con tecniche di Biologia Molecolare, basate su amplificazione genica di una frazione di DNA ricavato dai globuli bianchi del
campione di sangue prelevato; con tali test si mettono in evidenza eventuali alterazioni (mutazioni) del gene studiato.
Test are performed by BM techniques, based on genic amplification of DNA fraction derived from WBC of blood sample that is taken; genetic tests
allow detection of mutations in basic sequence of gene under study.
.
Dichiaro di aver ricevuto informazione comprensibile ed esauriente sul significato del test diagnostico a cui mi sottopongo (vedi pag.3).
I declare I have received clear information about diagnostic analysis I am undergoing (p.3)
□
ACCETTO - I AGREE
□ NON ACCETTO - I DENY THE CONSENT
che il campione del mio DNA, reso anonimo, dopo l’esecuzione del test per cui ho dato consenso, venga utilizzato come controllo nell’ambito dello
stesso tipo di test e che l’eventuale residuo venga distrutto entro 6 mesi.
That my DNA sample undergoes analogues testing as anonymous sample and that the eventual sample surplus is destructed in six months.
………..……………………………………………………………………
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….../……../……
Firma di chi si sottopone al prelievo / esercita tutela o patria potestà
Firma dell’operatore sanitario
Data
Signature of patient undergoing blood sampling / entitled of parental or legal authority
Signature of healthcare worker
Date
SGQ EN-ISO 9001: 2008
Servizio di MEDICINA di LABORATORIO - Dolo-Mirano
MODULO
Consenso informato per ANALISI GENETICHE e Scheda informativa
ML_IL _06_01_M01
Rev.02 del 10/01//2017
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I test genetici eseguiti nel nostro Laboratorio con tecniche di Biologia Molecolare analizzano frazioni di DNA (ricavato dai globuli bianchi del campione di sangue
prelevato) al fine di valutare la presenza o meno di mutazioni (alterazioni) a carico dei geni in studio. L’eventuale mutazione genica determina la sintesi di “varianti” di
struttura e funzionalità diverse rispetto alla norma. Specificità del test: la concordanza tra i test eseguiti in questo Laboratorio e analisi della sequenza diretta è >99 %.
Tipologia di risposta e significato: Wild type: Genotipo comune, nella norma, non presenta la mutazione in oggetto d’esame;
Eterozigote: Mutazione presente in un singolo cromosoma; Omozigote mutato: Mutazione presente in entrambi i cromosomi.
Genetic test are performed in this Laboratory by BM techniques that analyse DNA fractions (extracted from WBC of the blood sample) to detect mutations (alterations)
in basic sequence of the genes under study. Any eventual mutation determinates synthesis of structural /functional variants.
Diagnostic specificity: concordance level between diagnostic in this laboratory and direct sequence analysis is over 99%.
Testing result interpretation: Wild type.: Common genotype, normal, no sign of the mutation;
Heterozygous mutation: Mutation present on one chromosome; Homozygous mutation: Mutation present on both chromosomes.
1. SCREENING TROMBOFILICO. La trombofilia è una condizione che predispone a fenomeni di trombosi, cioè formazione di coaguli (“trombi”) all’interno di
una vena o arteria. Il trombo, adeso alla parete del vaso, impedisce il regolare flusso di sangue e, staccandosi, causa tromboembolia. La trombosi è generalmente
causata dal concorso di più fattori, acquisiti e/o congeniti. Stati trombofilici acquisiti: gravidanza, uso di estro-progestinici, stati post-operatori, immobilizzazione, traumi,
età avanzata, sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Stati trombofilici congeniti: mutazioni fattori coagulativi: V, II, MTHFR, carenza di Antitrombina III, Proteine C o S
Coagulative. L’associazione tra fattori genetici e acquisiti si traduce in un aumento esponenziale del rischio di trombosi. I portatori di mutazioni dei fattori II, V, MTHFR
hanno 1 probabilità su 2 di trasmettere il rischio trombotico ai figli, indipendentemente dal sesso (trasmissione tipo autosomico dominante).
1. THROMBOPHILIC SCREENING. Thrombophilia is a predisposition to the presence of thrombosis, i.e. intravascular clot formation. Adherent to vascular
wall, a thrombus may impair circulation and cause thromboembolia. Thrombosis generally depends on synergism of congenital and/or acquired factors. Thrombophilic
acquired factors: pregnancy, estro-progestinic therapy, post-operatory conditions, immobilization, trauma, old age, anti-phospholipide antibodies syndrome. Thrombophilic
congenital factors: mutations of Factors V, II, MTHFR, Antitrombin III, C or S Coagulative Protein deficiency. Congenital and acquired factors association exponentially
increase thrombotic risk. Genetic transmission is autosomal dominant: thrombofilic risk transmission chance, sex independent, is 1:2.
1.a. Fattore V di Leiden (mutazione G1691A del Fattore V). Il Fattore V è una proteina che interviene nel processo coagulativo con effetto pro-coagulante,
effetto inibito dalla Proteina C anticoagulante attivata. La mutazione più frequente (incidenza pari a circa 5% negli individui di razza caucasica) del gene che “produce” il
Fattore V, nota come mutazione di Leiden, induce la sintesi di un Fattore V funzionalmente alterato e resistente all’inibizione da parte della Proteina C anticoagulante
attivata (APC). Ciò comporta un rischio trombotico maggiore (di 5-10 volte per eterozigoti, di 50-100 volte per omozigoti) rispetto alla popolazione normale. L’evento
trombotico è favorito se si associano altri fattori di rischio: gravidanza, terapia ormonale contraccettiva o sostitutiva, interventi chirurgici.
1.a. Factor V Leiden (G1691A mutation of Factor V). Factor V is a protein component whose pro-coagulant action is inhibited by the activation of the
Anticoagulant Protein C (APC). Most frequent (5% among Caucasian people) Factor’s V genetic variant, called Leiden’s Factor, functionally impaired, is resistant to APC
inhibition and increases thrombotic risk (5-10 times greater in heterozygotes 50-100 in homozygotes). Thrombosis is more frequent if other risk factors coexist:
pregnancy, hormonal therapy, surgery.
1.b. Mutazione Fattore II o Protrombina. La protrombina, o Fattore II, è una proteina che interviene nel processo coagulativo con effetto pro-coagulante: la
sua attivazione in trombina porta a formazione di fibrina e quindi del coagulo. La mutazione del gene protrombina, che si manifesta con prevalenza, in Europa, del 3-5 %
induce sintesi di una variante del Fattore II detta G20210A, caratterizzata da maggiore persistenza in circolo (incremento di circa il 30% dei livelli plasmatici di
protrombina) con conseguente stato di trombofilia. I soggetti eterozigoti hanno un rischio trombotico aumentato di circa 3 volte, gli omozigoti di 80 volte rispetto alla
norma. Il rischio aumenta se coesistono altri fattori di rischio trombotico acquisiti o congeniti.
1.b. Factor II mutation (Prothrombin). Factor II is a protein component whose pro-coagulant action converts fibrinogen in fibrin causing clot formation. The
most frequent (3-5 % in Europe) Factor’s II genetic variant, called G20210A, is more persistent in bloodstream (increased prothrombin plasma level of about 30%),
induces thrombophilia state. Thrombophilia risk is increased about 3 times in heterozygotes and 80 times in homozygotes. Even higher if other risk factors coexist.
1.c. Mutazione MTHFR (MetilenTetraHydroFolato Riduttasi). L’enzima MTHFR catalizza la reazione chimica che trasforma omocisteina in metionina, con
ausilio del cofattore vitamina B12. Tra le mutazioni del gene che governa la sintesi di MTHFR, il nostro Laboratorio ne indaga due: C677T (più comune e utile nella
prevenzione delle trombosi) e A1298C (meno utile per screening trombofilico, si esegue solo se specificato nella richiesta). La mutazione C677T determina la sintesi di
una variante dell’enzima MTHFR ad attività ridotta rispetto alla norma. Scarsa attività enzimatica comporta ridotta trasformazione di omocisteina in metionina con livelli
ematici di omocisteina fino a 10-100 volte superiori alla norma (VN: 5-15
). L’aumento di omocisteina è fattore di rischio per malattia cardiovascolare. In Europa, la
frequenza di mutazione genica MTHFR C677T è circa 3-4 %. Il rischio trombotico aumenta in caso di mutazioni multiple (V+II+MTHFR).
1.c. MTHFR mutation (MetilenTetraHydroFolato Reductasei). MTHFR is an enzymatic factor catalyzing homocystein during the methionin conversion, in
synergism with B12 vitamin. Our Lab analyzes two genetic mutations of MTHFR gene: C677T (most common and useful in thrombophilic screening) and A1298C (less
useful in thrombotic screening and tested under specific request). C677T-mutation-induced-MTHFR variant is less efficient in homocystein – methionin conversion and
causes increased plasma homocystein (10 to 100 time normal value of 5-15 mol/L). Increased plasma homocystein results in increased risk of cardiovascular disease.
MTHFR C677T frequency in Europe is 3-4%. Thrombophilia risk increase in case of multifactorial mutation (MTHFR+ Leiden’s factor and/or Prothrombin)
2. SCREENING per EMOCROMATOSI tipo 1: valuta la presenza di 3 principali mutazioni a carico del gene HFE: C282Y, H63D, S65C.
L’emocromatosi tipo1 è malattia genetica dovuta a mutazione del gene HFE, che codifica la sintesi della proteina che regola l’assorbimento intestinale del ferro. La
malattia è caratterizzata da eccessivo assorbimento di ferro, con progressivo deposito nel fegato e altri organi (pancreas, cuore) e conseguente azione tossica (cirrosi
epatica, insufficienza cardiaca, diabete). I sintomi si evidenziano per lo più verso i 45 anni. L’emocromatosi è causata da mutazione C282Y omozigote nel 65-95% dei
casi e da doppia eterozigosi (C282Y+ H63D o C282Y+ S65C) nel resto dei casi. I portatori eterozigoti di C282Y presentano anomalie nel bilancio marziale (aumento di
ferro e ferritina), senza malattia. I portatori omozigoti di H63D o S65C non presentano anomalie del bilancio marziale se non in concomitanza di altre cause di
sovraccarico (eccessiva assunzione di alcool, anemia emolitica, trattamento terapeutico con Fe). I portatori eterozigoti di H63D e S65C sono portatori sani. La modalità di
trasmissione ereditaria è di tipo autosomico recessivo, con maggiore incidenza di malattia nell’uomo (rapporto femmine/maschi di 1:3).
2. HEMOCHROMATOSIS SCREENING: analyses 3 main mutations of HFE gene: C282Y, H63D, S65C. Type1 hemochromatosis is genetic disease due
to HFE gene mutation, that leads to synthesis of protein that controls iron absorption. The disease is due to excess of iron absorption and consequent liver and other
organs deposit and toxicity (cirrhosis and others). Symptoms become evident generally at middle age (over 45). Hemochromatosis is caused by C282Y homozygosis (6595%) and by double heterozygosis (C282Y+H63D or C282Y+S65C). C282Y heterozygosis is associated with impaired iron balance (increased Fe and ferritin) without
disease. H63D or S65C homozygosis is associated with impaired iron balance only in Fe increased introit (alcohol abuse, haemolytic anaemia, Fe therapy). H63D and
S65C heterozygotes are healthy carriers Genetic transmission is autosomal recessive, with major disease incidence in male ( female/male ratio 1:3).