T itol o:
MODULO
QUALIT À
Mod.A_All.4-5
Rev.1
Del 30/01/2013
CO N S E NS O I NF O R M ATO
ES AMI BI O LO G I A M O LE CO L AR E
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CONSENSO INFORMATO ALL’ANALISI
Cognome: ___________________________________ Nome _______________________________
Nato/a a _____________________________________ (Prov. ______ ) il: _____________________
Residente a: __________________________________. (Prov. ______ ) CAP___________________
Via _________________________________________________________________ N° __________
Tel. ______________
E-mail ________________________________________
DICHIARA
di aver preso visione delle informazioni riportate nell’informativa allegata.
Avendo compreso le motivazioni e le implicazioni di questa procedura:
AUTORIZZA
NON AUTORIZZA
A SOTTOPORRE IL CAMPIONE DI:
VILLI CORIALI
LIQUIDO AMNIOTICO
SANGUE FETALE
SANGUE PERIFERICO
ALLE SEGUENTI INDAGINI:
Fibrosi Cistica: ricerca delle 32 mutazioni più frequenti nel gene CFTR.
Diagnosi molecolare della sindrome dell’X Fragile mediante PCR
Diagnosi molecolare della sindrome dell’X Fragile mediante Southern blot.
QF-PCR per la diagnosi rapida delle aneuploidie cromosomiche (13-18-21-X-Y)
Diagnosi molecolare di Sordità Genetica non sindromica mediante sequenziamento della regione
codificante del gene della connessina 26 (cx26)
Valutazione disomia uniparentale del cromosoma _______
Diagnosi molecolare delle microdelezioni del cromosoma Y (gene AZF) mediante PCR
PANNELLO TROMBOFILIA
Altro (specificare l’indagine) ______________________________________________________
(Fattore II, Fattore V di Leiden, Omocisteina DNA MTHFR C677T, Omocisteina DNA MTHFR A1298C, PAI-1, ACE I/D)
Data ______/_____/_______
Firma ___________________________________
