GIST casi clinici

GIST casi clinici
Alessandro Comandone Antonella Boglione
SC Oncologia Ospedale Gradenigo Torino
Caso Clinico 1 : GIST localizzato
• Maschio di anni 55 . Dolori addominali diffusi da circa un mese
• 22 11 2013 ematemesi e melena. Ricovero urgente al nostro DEA
• Alla TAC massa di 22 cm di diametro originante dallo stomaco
• EGDscopia: massa ulcerata stomaco
• Hb 7,6 g/dl GB 12 430 Pts 263000
Quale opzione?
• Intervento immediato
• Superamento della situazione di acuzie e poi intervento
• Superamento della situazione di acuzie e poi biopsia
• Biopsia a cielo aperto
• Biopsia TAC guidata a cielo coperto
Risultato
• Biopsia: GIST CD 117 +,CD 34+, DOG 1 +
• Quale analisi successiva?
• 1)Mutazioni KRAS BRAF
• 2) Mutazioni P53
• 3) Mutazioni KIT e PDGFRA
• 4) Tutte le sopramenzionate
• 5) Nessuna, è ininfluente e costoso determinare le mutazioni
Scenario 1
• PDGFRA esone 18 mutato D842 V +: che fare?
Scenario 1
• Intervento immediato
• Tentativo con Imatinib 400 mg die
• Sunitinib 50 mg/die
• Debulking e poi Imatinib adiuvante
Intervento di gastrectomia parziale + DCP +
+ splenectomia.
GIST EPITELIOIDE CD 117 Negativo; PDGFRA esone 18 V842D mutato, 10 mitosi HPF
Classi di rischio secondo Miettinen
Classi di rischio secondo Miettinen
Quali decisioni?
• 1) Imatinib 400 mg per tre anni
• 2) Imatinib 800 per tre anni
• 3) Sunitinib 37,5 mg come fosse una malattia in fase
avanzata
• 4) Solo follow up
Scenario 2
• KIT esone 11 mutato
Quale scelta?
• 1) Intervento immediato anche per evitare altre emorragie
• 2) Tre mesi di Imatinib 400 mg die e poi intervento
• 3) Da sei a dodici mesi di Imatinib e poi intervento
• 4) Proseguire sempre con Imatinib
Dopo 6 mesi di Imatinib
Esame istologico definitivo
• GIST gastrico CD 117 positivo, esone 11 mutato,cm 8, mitosi 6/HPF
Classi di rischio secondo Miettinen
Che fare?
• 1) Tre anni di Imatinib
• 2) Due anni di Imatinib
• 3) Solo follow up
• 4) Imatinib per sempre
Caso clinico di GIST metastatico
• Donna di anni 68, dolori addominali da 3-4 mesi, dispepsia, nausea,
anemia
• Sangue occulto nelle feci: +++
• Pratica colonscopia + gastroscopia: negative
• Persistendo i sintomi pratica TAC addome con evidenza di massa a
livello ileale.
• Biopsia TAC guidata: GIST CD 117+, DOG 1 + ,CD 34+
• 02 04 2011: intervento di resezione ileale
• EI: GIST 13 cm, mitosi 5/HPF, esone 9 mutato
GIST ileale
Classi di rischio secondo Miettinen
Posizione degli esoni mutati i KIT e PDGFRA
Caso Clinico 2: quale terapia adiuvante?
• 1) Imatinib 400 mg per tre anni
• 2) Imatinib 800 per tre anni
• 3) Sunitinib 37,5 per un anno
Caso Clinico 2: quale terapia adiuvante?
• Prescritto Imatinib 800 mg die per tre anni ma la compliance
fu scarsissima causa elevata tossicità.
• Dopo 4 mesi di terapia incompleta, ridotte le dosi a 400 mg
die
• Ancora mal tollerata, la terapia viene interrotta dalla
Paziente dopo un anno totale di trattamento discontinuo
• Follow up negativo sino a febbraio 2014
Caso Clinico 2 : quale terapia alla ricaduta?
• 1) Avreste ripetuto la biopsia?
• 2) Con quale dose di Imatinib iniziare la terapia?
• 3) E’ possibile una personalizzazione della terapia?
• 4) Avreste iniziato con Sunitinib?
Heinrich 2003
Mutazioni e risposta
Caso Clinico 2
• Marzo 2014 : prescritto Imatinib 400 mg per la nota intolleranza
• Terapia ben tollerata per circa sei mesi con stabilità di malattia
• A ottobre 2014 comparsa di edemi diffusi, tachicardia, dispnea,
incremento transaminasi
• Che cosa avreste fatto?
Caso clinico 2
• Interrotto Imatinib per un mese, poi riprese la terapia.
Ricomparsa della tossicità
• Gennaio 2015 alla ripresa delle condizioni generali prescritto
Sunitinib 37,5 mg continuativo. Alla ristadiazione pre
Sunitinib progressione epatica delle lesioni.
Caso Clinico 2
• Aprile 2015 : sta proseguendo Sunitinib 37,5 die senza
particolari tossicità
• Al controllo TAC di aprile 2015 : stabilità di malattia epatica
con parziale risposta tissutale.