Angina pectoris
Angina
È il caratteristico dolore al torace che si irradia al collo alla
mandibola e al braccio sinistro.
E’ dovuta a:
flusso ematico coronarico insufficiente a soddisfare la domanda di
ossigeno del miocardio
squilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno nel miocardio dovuto
all’aumento di ossigeno conseguente a tachicardia, tensione della
parete e contrattilità ventricolare
Lo squilibrio tra domanda e offerta può essere dovuto a esercizio
fisico, a uno spasmo della muscolatura liscia vascolare o a lesioni
atero-sclerotiche.
Questi episodi transitori possono avere una durata dai 15 sec. a 15
min. e non causano morte cellulare come accade per l’infarto.
Nessun trattamento,
fisiologia vascolare nella norma
Flusso sanguigno in una
arteria coronarica
parzialmente bloccata da
placche aterosclerotiche
Tipi di Angina
Angina Stabile: È la più comune; è dovuta a aterosclerosi coronarica;
si manifesta durante l’attività fisica o l’eccitazione emotiva.
Risulta prontamente alleviata dalla nitroglicerina.
Angina Instabile: Si può presentare in concomitanza di sforzi sempre
minori e quando si presenta a riposo i sintomi non sono alleviati
dalla nitroglicerina.
Angina variante o di Prinzmetal : È un’angina non comune e si
presenta a riposo ed è dovuta a spasmo delle coronarie. Gli
attacchi non sono correlati all’attività fisica, alla pressione o
alla frequenza. Risponde prontamente alla nitroglicerina e ai
calcio-antagonisti.
Flusso ematico e consumo di ossigeno
Farmaci antianginosi
cellule muscolari
liscie vasali
Trattamento farmacologico dell’angina
• Nitrati e nitriti: diminuiscono vasocostrizione e
spasmo coronarico; aumentano perfusione miocardio
rilassando arterie coronariche
• Calcio antagonisti: provocano un rilassamento della
muscolatura liscia arteriosa ma possiedono un
effetto scarso sulla maggior parte dei distretti venosi
• Agenti antipiastrinici e gli inibitori della 3-idrossimetil3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi
(statine): hanno un ruolo nello stabilizzare la placca
vulnerabile
• Gli antagonisti dei recettori beta-adrenergici possono
migliorare il tasso di sopravvivenza nella patologia
ischemica cardiaca perché efficaci nell’aumentare la
resistenza durante lo sforzo in caso di angina stabile
Farmaci che agiscono sull’equilibrio
richiesta/ offerta di Ossigeno
Nitrati
Nitrati
cellule muscolari
liscie
Effetti vasodilatatori e nitrati organici
Meccanismo d’azione
Meccanismo d’azione
dei nitrati
Nitrati
Gen.
Riducono rapidamente la domanda di ossigeno e alleviano i sintomi.
Azioni: Aumentano la perfusione rilassando le coronarie. La potente azione di
dilatazione delle vene fa diminuire il ritorno venoso al cuore e quindi il
lavoro e la domanda di ossigeno del cuore.
Mecc. Sono trasformati in ioni nitrito, quindi in monossido d’azoto (NO) che
attiva la guanilato ciclasi aumenta il cGMP, che attraverso la
defosforilazione della catena leggera della miosina della muscolatura
liscia ne determina il rilassamento.
Eff.Coll. Cefalea. Ad alte dosi, vampate, tachicardia e ipotensione posturale.
Tox.
Pericolosa ipotensione posturale se somministrata in concomitanza
con il Sildefanil
Note.
Intervallo di sei ore tra la somm. dei due farmaci.
Nitroglicerina
Ind.Ter. Angina stabile e Angina variante
Cinetica Si somm. Sublinguale o spray e agisce in un minuto.
Distrutta dal metabolismo epatico
Può essere somministrata per via orale a rilascio prolungato
o mediante cerotti
Tolleranza: Si sviluppa rapidamente. Intervalli di 12 senza farmaco.
Eff. coll. : Cefalea, ipotensione , vampate al viso, tachicardia
Note: L’angina variante peggiora di primo mattino forse per l’aumento
delle catecolamine.
Insorgenza effetto
e durata d’azione
dei nitrati
Caratteristiche farmacologiche di
alcuni comuni Ca2+ antagonisti
Ca2+ antagonisti
cellule muscolari
liscie
Nifedipina
Gen.
Diidropiridina, vasodilatatore arteriorale con effetto minimo
sulla conduzione e sulla frequenza.
Ha una preferenza per i canali al Ca + della muscolatura liscia .
Mecc. Si lega a un sito sulla subunità a1 del canale al Ca + L
Ind.Ter. Angina variante
Cinetica
Si somm. per via orale a rilascio prolungato.
Eff.coll.
Vampate, cefalea, ipotensione, edema periferico, stipsi,
affaticamento, tachicardia riflessa.
Verapamil e Diltiazem
Verapamil
Rallenta la conduzione , riduce la frequenza cardiaca, ha
effetto inotropo negativo e riduce il consumo di ossigeno.
Diltiazem
Ha effetti simili al verapamil e diminuisce la frequenza del nodo
SA, riduce la frequenza e abbassa la pressione.
Ind.Ter.
Particolarmente utile in pazienti con angina variante
Cinetica
Metabolizzato nel fegato.
Eff.coll.
Simili agli altri Ca+ antagonisti
Altre diidropiridine
Gen.
Seconda (felodipina, isradipina, nicardipina e nisoldipina) e terza
generazione (amlodipina e lacidipina).
Mecc:
Si lega a un sito sulla subunità a1 del canale al Ca + L
Azioni: Quelle di terza hanno anche azione antiossidante, inibizione della
proliferazione delle cellule neointimali, aumento di Nitrossido, e
inibizione della apoptosi endoteliale indotta da citochine.
Ind.Ter. Ipertensione e Angina
Cinetica Quelle di seconda e terza generazione hanno una emivita più lunga che
permette una sola somm. al giorno e hanno minore incidenza di
tachicardia riflessa
Note.
Hanno un effetto natriuretico intrinseco, quindi non vanno associati ai
diuretici.
Effetti collaterali dei calcio antagonisti
Beta bloccanti
cellule muscolari
liscie
Bloccanti Beta Adrenergici
Gen.
Fanno diminuire la domanda di ossigeno abbassando la frequenza si la
forza di contrazione.
Mecc:
Bloccano i recettori β e sopprimendo l’attivazione del cuore ne
riducono il lavoro diminuendo la gittata cardiaca e la pressione
sanguigna.
La domanda di ossigeno è ridotta sia durante l’esercizio che durante il
riposo.
Eff.coll. Non vanno usati in pazienti con l’asma, diabete e bradicardia severa.
Note:
Possono essere usati insieme ai nitrati
Non vanno interrotti bruscamente ma in un periodo di 5-10 gg. per
evitare un’angina o un’ipertensione di rimbalzo.
FARMACI ANTIARITMICI
Aritmie
Sono anomalie del ritmo cardiaco, che si manifestano
occasionalmente o continuativamente.
Sono provocate da alterazioni gravi del miocardio dovute a:
1) alterazione della frequenza a livello del sito di origine
2) velocità di conduzione dell'impulso.
Per la diagnosi è indispensabile l'elettrocardiogramma, infatti
le aritmie sono classificate su questa base.
Fibrillazione ventricolare
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI
ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IA
(rallentamento depolarizzazione fase 0)
CHINIDINA
PROCAINAMIDE
DISOPIRAMIDE
MECCANISMO D’AZIONE
CHINIDINA
PROCAINAMIDE
DISOPIRAMIDE
Diastereoisomero destrogiro
della chinina, un importante
farmaco antimalarico.
Analogo dell’anestetico locale
procaina
nello
Blocca i canali del
stato aperto (rallenta la
Vmax della fase 0 del PA e la
conduzione)
- Rispetto alla chinidina:
>>> Effetto inotropo negativo
Simili effetti (inclusi quelli
proaritmici)
Blocca molti tipi di canali del k+
(Ikr ed If)
Minore durata d’azione (circa 4
ore)
>>> Effetto vagolitico
(possibilità di secchezza
fauci, ritenzione urinaria,
stipsi, glaucoma...)
Na+
Blocca recettori α-adrenergici
ed azione vagolitica
(IPOTENSIONE +
TACHICARDIA)
ECG: aumento della freq.
cardiaca, effetti variabili sul
PR, slargamento del QRS,
allungamento del QT
- Rispetto alla chinidina:
FARMACOCINETICA
USI CLINICI
Flutter e fibrillazione atriale
Aritmie da rientro (NAV)
Battiti prematuri e tachicardia ventricolare
EFFETTI AVVERSI
Diarrea (30-50%): può presentarsi durante i primi giorni di terapia e
comportare ipokaliemia, può potenziare l’effetto proaritmico della chinidina.
Cinconismo: cefalea, tinnito, vertigini
Reazioni di ipersensibilità (trombocitopenia, epatite, depressione midollare,
sindrome lupica)
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI
ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IB
(abbreviano ripolarizzazione della fase 3)
LIDOCAINA
MEXILETINA
TOCAINIDE
MECCANISMO D’AZIONE
LIDOCAINA
Blocco dei canali del Na+ sia
nello stato aperto che
inattivato riducendo Vmax
Effetti > nelle fibre Purkinje e
ventricoli
ECG: PR e QRS scarsamente
influenzati, QT invariato o
leggermente ridotto
MEXILETINA
Congenere
della
lidocaina
resistente al metabolismo di
primo passaggio epatico e
quindi
e’
possibile
somministrarlo per os
Il meccanismo d’azione è molto
simile a quello della lidocaina
FARMACOCINETICA
USI CLINICI
Trattamento acuto delle aritmie ventricolari da infarto e da
intossicazione da digitalici.
anestesia locale (lidocaina)
EFFETTI AVVERSI
La somministrazione di lidocaina può comportare vertigini, parestesie,
confusione e nei casi più gravi convulsioni e coma per depressione
cardiorespiratoria
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI
ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IC
(rallentamento notevole depolarizzazione fase 0)
ENCAINIDE
FLECAINIDE
PROPAFENONE
INDECAINIDE
MECCANISMO D’AZIONE
FLECAINIDE
Potente bloccante dei canali del
Na+ e del k+ (rip) e del Ca2+.
Riduce la Vmax atriale
soprattutto ad alte frequenze
di stimolazione.
ECG: allunga marcatamente
l’intervallo PR, slarga il QRS e
prolunga il QT (soprattutto ad
elevate frequenze).
PROPAFENONE
Blocca i canali del Na+ ed il
recupero del blocco e’
relativamente lento+
possiede deboli attivita’ βbloccanti (isomero S (+)
Bocca alcuni canali del K+
FARMACOCINETICA
USI CLINICI
tachiaritmie sopraventricolari in assenza di danni strutturali ischemici
del tessuto cardiaco, efficaci nelle contrazioni ventricolari
premature post infarto.
EFFETTI AVVERSI
Induzioine o aggravamento di aritmie potenzialmente letali:
accelerazioine del rientro ventricolare in paz. con flutter atriale
aumento della frequenza di episodi di tachicardia ventricolare da rientro
aumento della mortalità in pazienti reduci da infarto del miocardio
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI
ANTIARITMICI DEL GRUPPO
III
(prolungano ripolarizzazione della fase 3)
AMIODARONE
SOTALOLO
IBUTILIDE
DOFETILIDE
BRETILIO
MECCANISMO D’AZIONE
AMIODARONE
Derivato benzofuranico con notevole analogia
strutturale con gli ormoni tiroidei.
Dronedarone: derivato dell’amiodarone senza
iodio
Blocca i canali del K+ (↓Ikr = allungamento
della durata PA)
Blocca i canali del Na+ (= rallentamento della
conduzione)
Blocca i canali del Ca2+ ed azione antiadrenergica (= rallentamento della frequenza
cardiaca e della conduzione attraverso NAV)
ECG: prolungamento: PR, QRS e QT.
SOTALOLO
prolunga il PA bloccando la
ripolarizzazione mediata da Ikr (classe
III)
diminuisce l’automatismo e rallenta la
conduzione NAV grazie al β-blocco
(classe II)
IBUTILIDE
Blocco Ikr ed attivazione componente
corrente del Na+ lenta e resistente
all’inattivazione
DOFETILIDE
Blocca la corrente Ikr
FARMACOCINETICA
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI
ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IV
(abbreviano potenziale azione canali al Ca+)
MECCANISMO D’AZIONE
bloccano i canali del Ca2+ di tipo L sia aperti che inattivati; il
blocco è potenziale ed uso-dipendente.
FARMACOCINETICA
USI CLINICI:
aritmie ipercinetiche
sopraventricolari
Insufficienza coronarica acuta e
cronica
Postumi infarto
Ipertensione arteriosa (a dosaggi più
elevati)
EFFETTI AVVERSI:
bradicardia
disturbi conduzione fino all’arresto
sinusiale
stipsi
Ipotensione (in bolo e.v.) in
associazione a beta-bloccanti o
chinidina
Altri Antiaritmici: ADENOSINA
Gen. È un nucleoside naturale
Az:
Ad alte dosi riduce la velocità di conduzione,
prolunga il periodo refrattario e riduce
l’automatismo del nodo AV la velocità di
conduzione delle fibre del Purkinje
Mecc: Attiva correnti al K+ nei nodi SA e AV accorciando il Pot.Az. e
favorendo l’iperpolarizzazione e la diminuzione della frequenza
Ind.Ter. È il farmaco di scelta per la tachicardia sopra-ventricolare
acuta
Cinet. Si somministra endovena e ha una durata d’azione di 15 sec.
Eff. col. Causa vampate, dolore toracio e ipotensione.
Tox. Bassa tossicità
Altri Antiaritmici: DIGOSSINA
Gen.
Agente inotropo positivo utilizzato anche per l’insufficienza
cardiaca
Mecc: Abbrevia il periodo refrattario nelle cellule miocardiche atriali e
ventricolari, mentre prolunga il periodo refrattario effettivo
riduce la velocità di conduzione delle fibre del Purkinje
Ind.Ter. È usata per regolare la frequenza di risposta della
fibrillazione ventricolare nella fibrillazione e nel flutter atriali.
Tox.
A concentrazioni tossiche può causare battiti ventricolari
ectopici che possono provocare tachicardia e fibrillazione
Note: Questa aritmia è trattata con lidocaina.
