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MALATTIA CORONARICA Incidenza annua per 100,000 abitanti Incidenza di Infarto Miocardio Acuto e Stroke ischemico IMA Stroke ischemico 400 350 300 250 200 170 150 130 150 180 120 100 0 1American USA1 Francia2,3 Italia2 Regno Unito4 Heart Association. Heart and Stroke Facts, 1995 Statistical Supplement. MONICA Project. Circulation 1994;90:583-612. 3Giroud et al. Int J Epidemiol 1991;20:892-899; Giroud. Ann Cardiol Angeiol 1994;43:214-218. 4Stevens and Raftery. Heath Care Needs Assessment, National Health Service, 1994. 2WHO 4R L’aterotrombosi è la principale causa di morte nel mondo 5% AIDS 12% morti violente 14% malattie polmonari 19% malattie infettive 24% Cancro 52% Aterotrombosi* 0 10 20 30 40 50 60 oppioidi DOLORE Attività simpatico b-bloccanti Aritmie ISCHEMIA MIOCARDIO ACE-I Farmaci trombolitici Aspirina, Nitrati Ossigeno Lavoro cardiaco Efficienza cardiaca Attivazione proteasi Ca2+ Danno membrane Attivazione di enzimi e vie che danneggiano il DNA cellulare apoptosi necrosi MORTE CELLULARE ANGINA PECTORIS TIPICA (Stabile-Instabile) VARIANTE Risultato di uno stato avanzato di aterosclerosi Spasmo improvviso dell’arteria coronarica L’angina Pectoris è una malattia delle arterie coronariche caratterizzata da dolore intenso ed improvviso (non sempre nell’angina atipica) che si origina nel torace e che si irradia alla spalla e lungo il braccio sinistro CUORE ISCHEMICO L’arteria coronarica risulta meno efficiente nel rifornire il cuore di sangue ed ossigeno FARMACI ANTIANGINOSI Servono ad alleviare e prevenire gli attacchi anginosi NITRATI TRATTAMENTO ATTACCHI ACUTI Ca-ANTAGONISTI b-BLOCCANTI NITRATI ORGANICI Sono esteri di alcoli semplici o polialcoli con acido nitrico Subiscono metabolismo di 1º passaggio rapido Sono apolari: molto efficaci nelle emergenze per rapido assorbimento VENE ARTERIE ARTERIOLE DOSAGGIO NITRATI Effetto di nitrati organici sulla circolazione coronarica. A) Situazione di ischemia NON trattata. B) i nitrati dilatano i vasi collaterali, quindi permettono un magior flusso ematico nelle aree sottoperfuse. EFFETTI BENEFICI E DANNOSI DEI NITRATI NEL TRATTAMENTO DELL’ANGINA EFFETTI BENEFICI RISULTATO Pressione arteriosa Richiesta ossigeno Vasodilatazione coronarie epicardiche Scomparsa spasmo arterioso coronarico flusso collaterale Migliorata perfusione del miocardio ischemico EFFETTI DANNOSI Tachicardia riflessa Contrattilità riflessa RISULTATO Richiesta ossigeno Tempo di perfusione diastolica indotto dalla tachicardia Perfusione miocardica MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO•) E’ il più importante mediatore della vasodilatazione fisiologica E’ un GAS, instabile con emivita di 2-3 secondi La quantità di NO rilasciata in modo continuo nel torrente circolatorio (picomoli) in risposta necessaria alla per turbolenza l’omeostasi della pervietà vascolare. del tono è e MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO) CELLULA ENDOTELIALE VASCOLARE NO Guanilato ciclasi cGMP CELLULA MUSCOLARE LISCIA NO cGMP fosfodiesterasi PKG Myosina-P Ca2+ vasorilasciamento NITRATI NO• NO• Inibizione Aggregazione Piastrinica VASODILATAZIONE VENE VASODILATAZIONE ARTERIE DIMINUZIONE POST-CARICO Inibizione Proliferazione Cellule Muscolari Parete Vascolare E miociti DIMINUZIONE PRE-CARICO LAVORO MIOCARDIO RICHIESTA OSSIGENO NITRATI: FORMULAZIONI Sono somministrati per INALAZIONE, COMPRESSE SUBLINGUALI, CEROTTI TRANSDERMICI O COMPRESSE A LENTO RILASCIO Durata d’azione è influenzata dal loro metabolismo Effetti secondari: Ipotensione posturale Mal di testa, confusione Nausea irrequietezza TOLLERANZA Il fenomeno della TOLLERANZA ai nitrati è di origine multifattoriale (deplezione di gruppi –SH, ormonale, neurogena etc.) si verifica con tutti i nitroderivati ed è dose-dipendente; regredisce dopo sospensione del trattamento per almeno 24h. Si può ridurre significativamente adottando un schema terapeutico intermittente e riducendo i dosaggi ai minimi efficaci. CALCIO ANTAGONISTI Si dividono in tre classi: Difenilalchilamine verapamil Non sono selettivi: hanno effetti sul cuore e sui vasi Benzotiazepine diltiazem Non sono selettivi: hanno effetti sul cuore (ma minori del verapamil) e sui vasi Diidropiridine nifedipina (1° generazione) amlodipina (2° generazione) Felodipina (2° generazione) Nicardipina (2° generazione) Selettivi per i vasi MECCANISMO DI AZIONE DEI CALCIO-ANTAGONISTI La concentrazione intracellulare di calcio gioca un ruolo fondamentale per la contrazione del miocardio e per il tono del muscolo liscio dei vasi Il calcio entra nelle cellule muscolari grazie a canali sensibili alla differenza di potenziale (canali del Ca2+ voltaggio dipendenti) Nel CUORE questo ingresso innesca la liberazione di Ca2+ dal reticolo sarcoplasmatico e dai mitocondri I calcio-antagonisti bloccano lentrata di calcio legandosi ai canali di tipo L del muscolo cardiaco e della muscolatura liscia dei vasi coronarici e periferici. Ca-Calmodulin MLCK contraction MECCANISMO D’AZIONE NELL’ANGINA DILATAZIONE Vasi a resistenza CONTRAZIONE CONDUZIONE AV POSTCARICO DILATAZIONE coronarie Perfusione miocardio ischemico Lavoro del cuore spesa energetica ANGINA VASOSPASTICA EFFETTO DEI Ca- ANTAGONISTI SUL CUORE E SUI VASI VERAPAMIL: effetto cronotropo e inotropo NIFEDIPINA: tachicardia riflessa – FARMACI b BLOCCANTI Definizione: I b BLOCCANTI sono antagonisti competitivi dei recettori b adrenergici Alcuni di essi si comportano da agonisti parziali dei recettori b adrenergici LE INDICAZIONI DEI b BLOCCANTI INDICAZIONI CARDIOVASCOLARI Angina pectoris Prevenzione secondaria dell’infarto Insufficienza cardiaca Ipertensione Aritmie cardiache Cardiomiopatia ipertrofica CLASSIFICAZIONE FARMACODINAMICA DEI b BLOCCANTI BETA BLOCCANTI PRIVI DI SELETTIVITA’ RECETTORIALE BETA BLOCCANTI SELETTIVI PER I RECETTORI b1 (CARDIOSELETTIVI) BETA BLOCCANTI DOTATI DI ATTIVITA’ SIMPATICOMIMETICA INTRINSECA (I.S.A.) e/o BETA BLOCCANTI con attività VASODILATANTE PERIFERICA 1 Generazione b-bloccanti NON Selettivi PROPANOLOLO 2 Generazione b1-bloccanti selettivi 3 Generazione b-bloccanti vasorilasciamento periferico ATENOLOLO, METOPROLOLO BETAXOLOLO LABETALOLO CARVEDILOLO NEBIVOLOLO 1. Agonismo b2 2. Antagonismo a1 3. altro GLI EFFETTI DEGLI ANTAGONISTI DEI b RECETTORI ADRENERGICI SONO DOVUTI AL BLOCCO DELLE INFLUENZE ADRENERGICHE SUI VARI ORGANI E SISTEMI b1 Frequenza cardiaca diminuita b2 Aumento resistenze vie aeree (precipitazione attacchi di asma) Velocità di conduzione A-V rallentata Effetto inotropo negativo: • diminuzione della gittata cardiaca • aumento del volume residuo post-sistolico Vasocostrizione arterie muscolari Consumo di ossigeno miocardico diminuito Pressione arteriosa ridotta Diminuzione gluconeogenesi e glicogenolisi Ridotta liberazione di renina Ridotta secrezione di umor acqueo Diminuzione dei tremori indotti dalle catecolamine Aspirina 100mg (aspirenetta) è utilizzata per prevenire l’infarto ed ogni evento associato alla malattia coronarica, nella prevenzione dell’ischemia cerebale e per diminuire la mortalità post-infarto. 1. acetilazione irreversibile della COX1 piastrine (vita piastrine ~10g) 2. effetto rapido che si instaura nella circolazione portale
