MALATTIA CORONARICA
Incidenza annua per 100,000 abitanti
Incidenza di Infarto Miocardio Acuto e Stroke
ischemico
IMA
Stroke ischemico
400
350
300
250
200
170
150
130
150
180
120
100
0
1American
USA1
Francia2,3
Italia2
Regno
Unito4
Heart Association. Heart and Stroke Facts, 1995 Statistical Supplement.
MONICA Project. Circulation 1994;90:583-612.
3Giroud et al. Int J Epidemiol 1991;20:892-899; Giroud. Ann Cardiol Angeiol 1994;43:214-218.
4Stevens and Raftery. Heath Care Needs Assessment, National Health Service, 1994.
2WHO
4R
L’aterotrombosi è la
principale causa di morte nel mondo
5%
AIDS
12%
morti violente
14%
malattie polmonari
19%
malattie infettive
24%
Cancro
52%
Aterotrombosi*
0
10
20
30
40
50
60
oppioidi
DOLORE
Attività
simpatico
b-bloccanti
Aritmie
ISCHEMIA
MIOCARDIO
ACE-I
Farmaci trombolitici
Aspirina, Nitrati
Ossigeno
Lavoro cardiaco
Efficienza cardiaca
Attivazione proteasi
Ca2+
Danno membrane
Attivazione di enzimi e
vie che danneggiano il
DNA cellulare
apoptosi
necrosi
MORTE
CELLULARE
ANGINA PECTORIS
TIPICA (Stabile-Instabile)
VARIANTE
Risultato di uno stato avanzato
di aterosclerosi
Spasmo improvviso
dell’arteria coronarica
L’angina Pectoris è una malattia delle arterie coronariche
caratterizzata da dolore intenso ed improvviso
(non sempre
nell’angina atipica) che si origina nel torace e che si irradia alla spalla
e lungo il braccio sinistro
CUORE ISCHEMICO
L’arteria coronarica risulta meno
efficiente nel rifornire il cuore di
sangue ed ossigeno
FARMACI ANTIANGINOSI
Servono ad alleviare e prevenire gli attacchi anginosi
NITRATI
TRATTAMENTO
ATTACCHI ACUTI
Ca-ANTAGONISTI
b-BLOCCANTI
NITRATI ORGANICI
Sono esteri di alcoli semplici o polialcoli con acido nitrico
Subiscono metabolismo di 1º passaggio rapido
Sono apolari: molto efficaci nelle emergenze per rapido assorbimento
VENE
ARTERIE
ARTERIOLE
DOSAGGIO NITRATI
Effetto di nitrati organici sulla circolazione coronarica. A) Situazione di ischemia
NON trattata. B) i nitrati dilatano i vasi collaterali, quindi permettono un magior
flusso ematico nelle aree sottoperfuse.
EFFETTI BENEFICI E DANNOSI DEI NITRATI NEL TRATTAMENTO DELL’ANGINA
EFFETTI BENEFICI
RISULTATO
Pressione arteriosa
Richiesta ossigeno
Vasodilatazione coronarie
epicardiche
Scomparsa spasmo
arterioso coronarico
flusso collaterale
Migliorata perfusione del
miocardio ischemico
EFFETTI DANNOSI
Tachicardia riflessa
Contrattilità riflessa
RISULTATO
Richiesta ossigeno
Tempo di perfusione
diastolica indotto dalla
tachicardia
Perfusione miocardica
MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI:
LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO•)
E’
il
più
importante
mediatore
della
vasodilatazione fisiologica
E’ un GAS, instabile con emivita di 2-3
secondi
La quantità di NO rilasciata in modo
continuo nel torrente circolatorio (picomoli)
in
risposta
necessaria
alla
per
turbolenza
l’omeostasi
della pervietà vascolare.
del
tono
è
e
MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI:
LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO)
CELLULA ENDOTELIALE
VASCOLARE
NO
Guanilato ciclasi
cGMP
CELLULA
MUSCOLARE
LISCIA
NO
cGMP
fosfodiesterasi
PKG
Myosina-P
Ca2+
vasorilasciamento
NITRATI
NO•
NO•
Inibizione
Aggregazione
Piastrinica
VASODILATAZIONE
VENE
VASODILATAZIONE
ARTERIE
DIMINUZIONE
POST-CARICO
Inibizione
Proliferazione
Cellule Muscolari
Parete Vascolare
E miociti
DIMINUZIONE
PRE-CARICO
LAVORO MIOCARDIO
RICHIESTA OSSIGENO
NITRATI: FORMULAZIONI
Sono somministrati per INALAZIONE, COMPRESSE SUBLINGUALI, CEROTTI TRANSDERMICI O COMPRESSE A LENTO
RILASCIO
Durata d’azione è influenzata dal loro metabolismo
Effetti secondari:
Ipotensione posturale
Mal di testa, confusione
Nausea
irrequietezza
TOLLERANZA
Il
fenomeno della TOLLERANZA ai nitrati è di origine multifattoriale
(deplezione di gruppi –SH, ormonale, neurogena etc.)
si verifica con tutti i nitroderivati ed è dose-dipendente; regredisce dopo
sospensione del trattamento per almeno 24h.
Si può ridurre significativamente adottando un schema terapeutico
intermittente e riducendo i dosaggi ai minimi efficaci.
CALCIO ANTAGONISTI
Si dividono in tre classi:
Difenilalchilamine
verapamil
Non sono selettivi:
hanno effetti sul
cuore e sui vasi
Benzotiazepine
diltiazem
Non sono selettivi:
hanno effetti sul
cuore (ma minori
del verapamil) e
sui vasi
Diidropiridine
nifedipina (1° generazione)
amlodipina (2° generazione)
Felodipina (2° generazione)
Nicardipina (2° generazione)
Selettivi per i vasi
MECCANISMO DI AZIONE DEI CALCIO-ANTAGONISTI
La concentrazione intracellulare
di
calcio
gioca
un
ruolo
fondamentale per la contrazione
del miocardio e per il tono del
muscolo liscio dei vasi
Il calcio entra nelle cellule
muscolari grazie a canali sensibili
alla differenza di potenziale (canali
del Ca2+ voltaggio dipendenti)
Nel CUORE questo ingresso
innesca la liberazione di Ca2+ dal
reticolo sarcoplasmatico e dai
mitocondri
I calcio-antagonisti bloccano
lentrata di calcio legandosi ai canali
di tipo L del muscolo cardiaco e
della muscolatura liscia dei vasi
coronarici e periferici.
Ca-Calmodulin
MLCK
contraction
MECCANISMO D’AZIONE NELL’ANGINA
DILATAZIONE
Vasi a resistenza
CONTRAZIONE
CONDUZIONE AV
POSTCARICO
DILATAZIONE
coronarie
Perfusione miocardio
ischemico
Lavoro del cuore
spesa energetica
ANGINA
VASOSPASTICA
EFFETTO DEI Ca- ANTAGONISTI SUL CUORE E SUI VASI
VERAPAMIL: effetto cronotropo e inotropo
NIFEDIPINA: tachicardia riflessa
–
FARMACI b BLOCCANTI
Definizione:
I b BLOCCANTI sono antagonisti competitivi dei recettori b
adrenergici
Alcuni di essi si comportano da agonisti parziali dei recettori b
adrenergici
LE INDICAZIONI DEI b BLOCCANTI
INDICAZIONI CARDIOVASCOLARI
Angina pectoris
Prevenzione secondaria dell’infarto
Insufficienza cardiaca
Ipertensione
Aritmie cardiache
Cardiomiopatia ipertrofica
CLASSIFICAZIONE FARMACODINAMICA DEI b BLOCCANTI
BETA BLOCCANTI PRIVI DI SELETTIVITA’ RECETTORIALE
BETA BLOCCANTI SELETTIVI PER I RECETTORI b1 (CARDIOSELETTIVI)
BETA BLOCCANTI DOTATI DI ATTIVITA’ SIMPATICOMIMETICA INTRINSECA
(I.S.A.) e/o BETA BLOCCANTI con attività VASODILATANTE PERIFERICA
1 Generazione
b-bloccanti NON
Selettivi
PROPANOLOLO
2 Generazione
b1-bloccanti
selettivi
3 Generazione
b-bloccanti
vasorilasciamento
periferico
ATENOLOLO,
METOPROLOLO
BETAXOLOLO
LABETALOLO
CARVEDILOLO
NEBIVOLOLO
1. Agonismo b2
2. Antagonismo a1
3. altro
GLI EFFETTI DEGLI ANTAGONISTI DEI b RECETTORI ADRENERGICI SONO DOVUTI AL BLOCCO DELLE
INFLUENZE ADRENERGICHE SUI VARI ORGANI E SISTEMI
b1
Frequenza cardiaca diminuita
b2
Aumento resistenze vie aeree
(precipitazione attacchi di asma)
Velocità di conduzione A-V rallentata
Effetto inotropo negativo:
• diminuzione della gittata cardiaca
• aumento del volume residuo post-sistolico
Vasocostrizione arterie muscolari
Consumo di ossigeno miocardico diminuito
Pressione arteriosa ridotta
Diminuzione gluconeogenesi e
glicogenolisi
Ridotta liberazione di renina
Ridotta secrezione di umor acqueo
Diminuzione dei tremori
indotti dalle catecolamine
Aspirina 100mg (aspirenetta) è utilizzata per prevenire l’infarto ed ogni
evento associato alla malattia coronarica, nella prevenzione dell’ischemia
cerebale e per diminuire la mortalità post-infarto.
1. acetilazione irreversibile della COX1 piastrine (vita piastrine ~10g)
2. effetto rapido che si instaura nella circolazione portale
