Angina pectoris
Angina
È il caratteristico dolore al torace che si irradia al collo alla
mandibola e al braccio sinistro.
E’ dovuta a:
flusso ematico coronarico insufficiente a soddisfare la domanda di
ossigeno del miocardio
squilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno nel miocardio dovuto
all’aumento di ossigeno conseguente a tachicardia, tensione della
parete e contrattilità ventricolare
Lo squilibrio tra domanda e offerta può essere dovuto a esercizio
fisico, a uno spasmo della muscolatura liscia vascolare o a lesioni
atero-sclerotiche.
Questi episodi transitori possono avere una durata dai 15 sec. a 15
min. e non causano morte cellulare come accade per l’infarto.
Tipi di Angina
Angina Stabile: È la più comune; è dovuta a aterosclerosi coronarica;
si manifesta durante l’attività fisica o l’eccitazione emotiva.
Risulta prontamente alleviata dalla nitroglicerina.
Angina Instabile: Si può presentare in concomitanza di sforzi sempre
minori e quando si presenta a riposo i sintomi non sono alleviati
dalla nitroglicerina.
Angina variante o di Prinzmetal : È un’angina non comune e si
presenta a riposo ed è dovuta a spasmo delle coronarie. Gli
attacchi non sono correlati all’attività fisica, alla pressione o
alla frequenza. Risponde prontamente alla nitroglicerina e ai
calcio-antagonisti.
Nessun trattamento,
fisiologia vascolare nella norma
Flusso sanguigno in una
arteria coronarica
parzialmente bloccata da
placche aterosclerotiche
Flusso ematico e consumo di ossigeno
Farmaci antianginosi
cellule muscolari
liscie vasali
Trattamento farmacologico dell’angina
• Nitrati e nitriti: diminuiscono vasocostrizione e spasmo
coronarico; aumentano perfusione miocardio rilassando
arterie coronariche
• Calcio antagonisti: provocano un rilassamento della
muscolatura liscia arteriosa ma possiedono un effetto
scarso sulla maggior parte dei distretti venosi
• A agenti antipiastrinici e gli inibitori della 3-idrossimetil-3metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi (statine):
hanno un ruolo nello stabilizzare la placca vulnerabile
• Gli antagonisti dei recettori beta-adrenergici possono
migliorare il tasso di sopravvivenza nella patologia
ischemica cardiaca perché efficaci nell’aumentare la
resistenza durante lo sforzo in caso di angina stabile
Nitrati
Nitrati
cellule muscolari
liscie
Meccanismo d’azione
Meccanismo d’azione
dei nitrati
Effetti vasodilatatori e nitrati organici
Nitrati
Gen.
Riducono rapidamente la domanda di ossigeno e alleviano i sintomi.
Azioni: Aumentano la perfusione rilassando le coronarie. La potente azione di
dilatazione delle vene fa diminuire il ritorno venoso al cuore e quindi il
lavoro e la domanda di ossigeno del cuore.
Mecc.
Sono trasformati in ioni nitrito, quindi in monossido d’azoto (NO) che
attiva la guanilato ciclasi aumenta il cGMP, che attraverso la
defosforilazione della catena leggera della miosina della muscolatura
liscia ne determina il rilassamento.
Eff.Coll. Cefalea. Ad alte dosi, vampate, tachicardia e ipotensione posturale.
Tox.
Pericolosa ipotensione posturale se somministrata in concomitanza
con il Sildefanil
Note.
Intervallo di sei ore tra la somministrazione dei due farmaci.
Nitroglicerina
Ind.Ter. Angina stabile e Angina variante
Cinetica Si somministra Sublinguale o spray e agisce in un minuto.
Distrutta dal metabolismo epatico
Può essere somministrata per via orale a rilascio prolungato
o mediante cerotti
Tolleranza: Si sviluppa rapidamente. Intervalli di 12 senza farmaco.
Eff. coll. : Cefalea, ipotensione , vampate al viso, tachicardia
Note: L’angina variante peggiora di primo mattino forse per l’aumento
delle catecolamine.
Insorgenza effetto
e durata d’azione
dei nitrati
Beta bloccanti
cellule muscolari
liscie
Bloccanti Beta Adrenergici
Gen.
Fanno diminuire la domanda di ossigeno abbassando la frequenza si la
forza di contrazione.
Mecc:
Bloccano i recettori b e sopprimendo l’attivazione del cuore ne
riducono il lavoro diminuendo la gittata cardiaca e la pressione
sanguigna.
La domanda di ossigeno è ridotta sia durante l’esercizio che durante il
riposo.
Eff.coll. Non vanno usati in pazienti con l’asma, diabete e bradicardia severa.
Note:
Possono essere usati insieme ai nitrati
Non vanno interrotti bruscamente ma in un periodo di 5-10 gg. per
evitare un’angina o un’ipertensione di rimbalzo.
Caratteristiche farmacologiche di
alcuni comuni Ca++ antagonisti
Ca++ antagonisti
cellule muscolari
liscie
Nifedipina
Generali
Diidropiridina, vasodilatatore arteriorale con effetto
minimo sulla conduzione e sulla frequenza
Ha una preferenza per i canali al Ca ++ della muscolatura liscia .
Meccanismo
Si lega a un sito sulla subunità a1 del canale al Ca
++
L
Indicazioni Terapeutiche Angina variante
Cinetica
Si somministra per via orale a rilascio prolungato
Effetti collaterali
Vampate, cefalea, ipotensione, edema periferico,
stipsi, affaticamento, tachicardia riflessa
Altre diidropiridine
Generali Seconda (felodipina, isradipina, nicardipina e nisoldipina) e terza
generazione (amlodipina e lacidipina).
Meccanismo
Azioni
Si lega a un sito sulla subunità a1 del canale al Ca ++ L
Quelle di terza hanno anche azione antiossidante, inibizione della
proliferazione delle cellule neointimali, aumento di Nitrossido, e
inibizione della apoptosi endoteliale indotta da citochine.
Indicazioni Terapeutiche
Ipertensione e Angina
Cinetica Quelle di seconda e terza generazione hanno una emivita più lunga che
permette una sola somm. al giorno e hanno minore incidenza di
tachicardia riflessa
Note
Hanno un effetto natriuretico intrinseco, quindi non vanno associati ai
diuretici.
Verapamil e Diltiazem
Verapamil
Rallenta la conduzione , riduce la frequenza cardiaca, ha
effetto inotropo negativo e riduce il consumo di ossigeno.
Diltiazem
Ha effetti simili al verapamil e diminuisce la frequenza del nodo
SA, riduce la frequenza e abbassa la pressione.
Ind.Ter.
Particolarmente utile in pazienti con angina variante
Cinetica
Metabolizzato nel fegato.
Eff.coll.
Simili agli altri Ca++ antagonisti
Effetti collaterali dei calcio antagonisti
FARMACI ANTIARITMICI
Aritmie
Sono anomalie del ritmo cardiaco, che si manifestano
occasionalmente o continuativamente.
Sono provocate da alterazioni gravi del miocardio dovute a:
1) alterazione della frequenza a livello del sito di origine
2) velocità di conduzione dell'impulso.
Per la diagnosi è indispensabile l'elettrocardiogramma, infatti
le aritmie sono classificate su questa base.
Fibrillazione ventricolare
CINETICA DI INTERAZIONE CON INa
CLASSE IA = intermedia
CLASSE IB = rapida
CLASSE ICc = lenta
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI
ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IA
(rallentamento depolarizzazione fase 0)
CHINIDINA
PROCAINAMIDE
DISOPIRAMIDE
MECCANISMO D’AZIONE
CHINIDINA
PROCAINAMIDE
Diastereoisomero destrogiro
della chinina, un importante
farmaco antimalarico.
Blocca i canali del Na+ nello
stato aperto (rallenta la
Vmax della fase 0 del PA e la
conduzione)
Blocca molti tipi di canali del k+
(Ikr ed If)
Blocca recettori α-adrenergici
ed azione vagolitica
(IPOTENSIONE +
TACHICARDIA)
ECG: aumento della freq.
cardiaca, effetti
variabili sul PR,
slargamento del QRS,
allungamento del QT
DISOPIRAMIDE
Analogo dell’anestetico locale
procaina
- Rispetto alla chinidina:
- Rispetto alla chinidina:
> Effetto inotropo negativo
Simili effetti (inclusi quelli
proaritmici)
> Effetto vagolitico (possibilità
di secchezza fauci,
ritenzione urinaria, stipsi,
glaucoma...)
Minore durata d’azione (circa 4
ore)
FARMACOCINETICA
USI CLINICI
Flutter e fibrillazione atriale
Aritmie da rientro (NAV)
Battiti prematuri e tachicardia ventricolare
EFFETTI AVVERSI
Diarrea (30-50%): può presentarsi durante i primi giorni di terapia e
comportare ipokalemia, può potenziare l’effetto pro-aritmico della chinidina.
Cinconismo: cefalea, tinnito, vertigini
Reazioni di ipersensibilità (trombocitopenia, epatite, depressione midollare,
sindrome lupica)
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI
ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IB
(abbreviano ripolarizzazione della fase 3)
LIDOCAINA
MEXILETINA
TOCAINIDE
MECCANISMO D’AZIONE
MEXILETINA
LIDOCAINA
+
Blocco dei canali del Na sia
nello stato aperto che
inattivato riducendo Vmax
Effetti > nelle fibre Purkinje e
ventricoli
Congenere
della
lidocaina
resistente al metabolismo di
primo passaggio epatico,
possibile somministrarlo per
os
Il meccanismo d’azione è molto
simile a quello della lidocaina
FARMACOCINETICA
USI CLINICI
Trattamento acuto delle aritmie ventricolari da infarto e da
intossicazione da digitalici.
anestesia locale (lidocaina)
EFFETTI AVVERSI
La somministrazione di lidocaina può comportare vertigini, parestesie,
confusione e nei casi più gravi convulsioni e coma per depressione
cardiorespiratoria
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI
ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IC
(rallentamento notevole depolarizzazione fase 0)
ENCAINIDE
FLECAINIDE
PROPAFENONE
INDECAINIDE
MECCANISMO D’AZIONE
FLECAINIDE
Potente bloccante dei canali del
Na+ del k+ e del Ca2+.
Riduce la Vmax atriale
soprattutto ad alte frequenze
di stimolazione.
PROPAFENONE
Blocca i canali del Na+ ed il
recupero del blocco e’
relativamente lento
possiede deboli attivita’ βbloccanti (isomero S (+)
Bocca alcuni canali del K+
ECG: allunga marcatamente
l’intervallo PR, slarga il QRS
e prolunga il QT
(soprattutto ad elevate
frequenze).
FARMACOCINETICA
USI CLINICI
Tachiaritmie sopraventricolari in assenza di danni strutturali ischemici
del tessuto cardiaco, efficaci nelle contrazioni ventricolari
premature post-infarto.
EFFETTI AVVERSI
Induzione o aggravamento di aritmie potenzialmente letali:
accelerazione del rientro ventricolare in pazienti con flutter atriale
aumento della frequenza di episodi di tachicardia ventricolare da rientro
aumento della mortalità in pazienti reduci da infarto del miocardio
Dofetidile, Ibutidile,
Tedisamile, Azimilide
Dofetidile, Ibutidile,
Tedisamile, Azimilide
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI
ANTIARITMICI DEL GRUPPO
III
(prolungano ripolarizzazione della fase 3)
AMIODARONE
SOTALOLO
IBUTILIDE
DOFETILIDE
BRETILIO
MECCANISMO D’AZIONE
AMIODARONE
SOTALOLO
Derivato benzofuranico con notevole analogia
strutturale con gli ormoni tiroidei.
Dronedarone: derivato dell’amiodarone senza
iodio
Blocca i canali del K+
della durata PA)
(Ikr = allungamento
Blocca i canali del Na+ (= rallentamento della
conduzione)
Blocca i canali del Ca2+ ed azione antiadrenergica
(=
rallentamento
della
frequenza cardiaca e della conduzione
attraverso NAV)
ECG: prolungamento: PR, QRS e QT
prolunga il PA bloccando la
ripolarizzazione mediata da Ikr
(classe III)
diminuisce l’automatismo e rallenta la
conduzione NAV grazie al β-blocco
(classe II)
IBUTILIDE
Blocco Ikr ed attivazione componente
corrente del Na+ lenta e resistente
all’inattivazione
DOFETILIDE
Blocca la corrente Ikr di canali K
FARMACOCINETICA
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI
ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IV
(abbreviano potenziale azione canali al Ca++)
MECCANISMO D’AZIONE
Bloccano i canali del Ca2+ di tipo L sia aperti che inattivati;
il blocco è potenziale ed uso-dipendente
FARMACOCINETICA
USI CLINICI:
EFFETTI AVVERSI:
aritmie ipercinetiche
sopraventricolari
Insufficienza coronarica acuta e
cronica
Postumi infarto
Ipertensione arteriosa (a dosaggi più
elevati)
bradicardia
disturbi conduzione fino all’arresto
sinusiale stipsi
Ipotensione (in bolo e.v.) in
associazione a beta-bloccanti o
chinidina
Altri Antiaritmici
Antiaritmici:: ADENOSINA
Gen.
È un nucleoside naturale
Az:
Ad alte dosi riduce la velocità di conduzione,
prolunga il periodo refrattario e riduce
l’automatismo del nodo AV la velocità di
conduzione delle fibre del Purkinje
Mecc: Attiva correnti al K+ nei nodi SA e AV accorciando il Pot.Az. e
favorendo l’iperpolarizzazione e la diminuzione della frequenza
Ind.Ter. È il farmaco di scelta per la tachicardia sopra-ventricolare
acuta
Cinet. Si somministra endovena e ha una durata d’azione di 15 sec.
Eff. col. Causa vampate, dolore toracio e ipotensione.
Tox. Bassa tossicità
Altri Antiaritmici
Antiaritmici:: DIGOSSINA
Gen.
Agente inotropo positivo utilizzato anche per l’insufficienza
cardiaca
Mecc: Abbrevia il periodo refrattario nelle cellule miocardiche atriali e
ventricolari, mentre prolunga il periodo refrattario effettivo
riduce la velocità di conduzione delle fibre del Purkinje
Ind.Ter. È usata per regolare la frequenza di risposta della
fibrillazione ventricolare nella fibrillazione e nel flutter atriali.
Tox.
A concentrazioni tossiche può causare battiti ventricolari
ectopici che possono provocare tachicardia e fibrillazione
Note: Questa aritmia è trattata con lidocaina.
