Miocarditi Seminario G. Vitale – L. Tarantino Tutor Dr. A. Rotolo Miocarditi • an inflammatory disease of the heart muscle, diagnosed by established histological, immunological and immunohistochemical criteria • World Health Organization (WHO) • International Society and Federation of Cardiology (ISFC) Miocarditi – Incidenza e storia naturale L'incidenza reale delle miocarditi non è facilmente determinabile: determinabile • • Ampia variabilità di presentazione clinica ( da patologia subclinica a morte improvvisa) La biopsia endomiocardica (BEM) è raramente effettuata e ciò è dovuto ai rischi connessi alla procedura ed alla mancanza di standard istologici di riferimento sensibili e diffusamente accettati Miocarditi – Incidenza e storia naturale • • • • • Dati autoptici identificano la miocardite come causa di morte nei giovani adulti nell' 8,6% - 12% dei casi (Fabre A Heart 2006) Incidenza lievemente maggiore nel sesso maschile Più frequentemente colpiti i giovani adulti Importante causa di morte improvvisa e cardiomiopatia in età pediatrica La miocardite viene riscontrata in circa il 10% dei pz con cardiomiopatia di recente insorgenza che effettuano la biopsia endomiocardica (Herskowitz Am J Cardiol 1993) Miocarditi – Incidenza e storia naturale D'Ambrosio Heart 2001 Miocarditi (Eziologia) • L'associazione della PCR (polimerase chain reaction) alla biopsia endomiocardica ha fatto recentemente virale l'eziologia dagli agenti eziologici classici (Adenovirus ed Enterovirus) a nuovi agenti (Parvovirus B19 ed Herpes virus umano 6) • Presente nel 50% dei soggetti affetti da HIV all’autopsia • In caso di sarcoidosi cardiaca e miocardite a cellule giganti, la diagnosi precoce ed il trattamento tempestivo possono migliorare significativamente la prognosi Miocarditi (Eziologia) Kinderman et al. JACC 2012 Miocarditi – Patogenesi (La porta d'ingresso) Coxsackie Adenovirus Receptor (CAR) – Decay Accelerating Factor (DAF) Liu Circulation 2001 Miocarditi - Patogenesi Prima Fase Seconda Fase Terza Fase Blauwet, Prog Card Dis 2010 Miocarditi - Patogenesi Afanasyeva Autoimm Rev 3 (2004) Miocarditi Presentazione clinica • • • Clinica ampiamente variabile (da patologia subclinica fino allo scompenso cardiaco fulminante) Prodromi virali Flu-like alte vie respiratorie (febbre, rash, mialgie, altralgie, malessere generale, diarrea) e/o del tratto gastrointestinale possono precedere l'insorgenza della miocardite (giorni o poche settimane) Sintomi: Dispnea 72% - Dolore toracico 32% Aritmie 18% (ESETCID, Herz 2000) Miocarditi Presentazione clinica “the sicker the patients are, the more likely they are to survive” • Miocardite Fulminante : Inizio identificabile con prodromi virali entro 2 settimane dall'insorgenza dei sintomi; associata a compromissione emodinamica; superata la fase iniziale, ottima prognosi • Miocardite (sub)acuta : Inizio insidioso, spesso non identificabile;spesso non c'è compromissione emodinamica; evoluzione più frequente verso morte e trapianto cardiaco Presentazione clinica McCarthy NEJM 2000 Classificazione delle miocarditi Circ J 2011 Miocarditi – Evoluzione Dennert R Eur Heart J (2008) Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o. Miocarditi – Diagnosi • Es. ematochimici e sierologici : • I marker di flogosi (VES, PCR, conta leucocitaria) sono spesso aumentati; valori normali non escludono la miocardite • I biomakers di danno miocardico (ad es. CK, cTnI) mancano di specificità • E' più frequentemente aumentata la cTn rispetto a CK e CK-MB • Elevati livelli di cTn si associano ad una prognosi peggiore, in caso di miocardite acuta Miocarditi – Diagnosi Sierologia Soltanto in 5/124 pz la sierologia concordava con la BEM sull'eziologia virale Mahfoud Eur Heart J 2011 Miocarditi – Diagnosi • • • • Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o. Elettrocardiogramma Non ci consente di porre diagnosi... Reperti variabili da alterazioni ST-T aspecifiche localizzate o diffuse fino ad alterazioni ST-T che simulano l'infarto miocardico acuto Possono essere presenti ritardi di conduzione a livello atriale e ventricolare, aritmie sopraventricolari e/o ventricolari La presenza di onde Q o di blocco di branca sinistra di nuova insorgenza si associano a più elevate percentuali di morte cardiaca e necessità di trapianto cardiaco Miocarditi – Diagnosi • • Elettrocardiogramma uno strumento di stratificazione del rischio 186 pazienti ammessi per miocardite senza menzione di pregresso scompenso cardiaco • Ukena Eur Heart J 2010 Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti. Miocarditi – Diagnosi Ecocardiografia • • • • • Esclusione di altre cause di scompenso cardiaco Disfunzione ventricolare sistolica sinistra (comune) Disfunzione ventricolare destra (non comune, prognosi avversa) Versamento pericardico Trombi intracavitari (fino al 25% dei casi) Miocarditi – Diagnosi Ecocardiografia Felker JACC 2000 Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o. Miocarditi – Diagnosi RISONANZA MAGNETICA Indicazioni Friederich et al JACC 2009 Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti. Miocarditi – Diagnosi Risonanza Magnetica • • • • • • Informazioni attendibili (non operatore-dipendenza) e riproducibili sulla funzione ventricolare destra e sinistra, sulla cinetica segmentaria, sui volumi delle camere cardiache Versamento pericardico, quantità e qualità Spessori parietali miocardici, entità e qualità (edema, iperemia, necrosi, fibrosi) Sequenze T2-pesate : Edema EGE (Early Gadolinium Enhancement) : Iperemia LGE (Late Gadolinium Enhancement) : Necrosi, Fibrosi Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti. Miocarditi – Diagnosi Risonanza Magnetica Friederich et al JACC 2009 Miocarditi – Diagnosi Risonanza Magnetica Limitazioni • • • • Non fornisce informazioni dettagliate sul grado di flogosi Non consente diagnosi differenziale di particolari forme di miocardite (ad es. miocardite a cellule giganti ed eosinofilica) Non dà informazioni su presenza e tipo di virus eventualmente presenti Rispetto alla biopsia endomiocardica ridotta risoluzione spaziale Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o. Miocarditi – Diagnosi Biopsia endomiocardica Indicazioni Cooper et al JACC 2007 Miocarditi – Diagnosi Biopsia endomiocardica • Fino al 40% di discordanza interosservatore • Variabilità spaziale (prelievi effettuati in diverse parti del miocardio) • Variabilità temporale (prelievi effettuati in tempi diversi) • Flogosi subcellulare non visibile Miocarditi – Diagnosi Biopsia endomiocardica • All'analisi in microscopia ottica è necessario associare: – – Tecniche immunoistologiche (infiltrati mononucleati focali o diffusi, Linf. T e macrofagi con > 14 cellule/mm2, aumentata espressione delle HLA classe II PCR (Polimerase Chain Reaction) e Ibridazione in situ per identificare i virus cardiotropici con elevata sensibilità Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo. Miocarditi – Terapia • Terapia dello scompenso cardiaco (sintomatico e commisurato alla presentazione clinica): • ACE- inibitori ▼cardiac remodeling▼ progressione a cardiomiopatia dilatativa • Beta Bloccanti ▼reospedalizzazioni per scompenso cardiaco▲Funzione ventricolare sinistra e sopravvivenza. Il Carvedilolo sembra essere cardioprotettivo rispetto a metoprololo e propranololo (studi sperimentali) • Antagonisti dell'aldosterone ▼ numero di reospedalizzazioni per scompenso cardiaco e▼ remodeling cardiaco ▲sopravvivenza Miocarditi – Terapia • • • • • Diuretici Glicosidi cardiaci : Peggiorano il danno miocardico aumentando la produzione di citochine proinfiammatorie (studi sperimentali) Calcio antagonisti : Sembrano ridurre il danno e la disfunzione miocardica (studi sperimentali) Supporto meccanico circolatorio (Contropulsatore aortico, Dispositivi di assistenza ventricolare) come bridgebridge-therapy al recupero o al trapianto Trapianto cardiaco Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti. Miocarditi – Terapia • I Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non sono indicati (studi sperimentali) con riserva per miopericarditi senza disfunzione Ventricolare sinistra • E' necessario astenersi dall'attività fisica aerobica e/o anaerobica intensa (per almeno 6 mesi; successivamente follow up ogni 6 mesi; reintroduzione graduale in base al contesto clinico) • PM temporaneo se BAV II, avanzato o totale; considerare Pacing definitivo in casi particolari (cardite di Lime, mal. di Chagas, miocardite a cel. Giganti, sarcoidosi). • ICD e CRT se, superata la fase acuta, persistono le indicazioni Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti. Miocarditi Terapia antivirale Kühl et al IFN-B Treatment in Viral Heart Disease Circ 2003 The Myocarditis Treatment Trial • Gruppo Azatioprina 1 mg/Kg – Prednisone 1,25 mg/die + HF therapy (N°32) • Gruppo Ciclosporina 5 mg/Kg – Prednisone 1,25 mg/die + HF therapy (N°32 • Gruppo HF therapy (N°47) • Endpoint: miglioramento Frazione d'eiezione (FE) ventricolare sinistra a 28 settimane Mason et al NEJM 1995 The TIMIC Trial 85 pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e segni/sintomi di insufficienza cardiaca da > 6 mesi, non responsivi a terapie convenzionali, evidenza istologica ed immunoistochimica di miocardite, assenza di virus cardiotropici, assenza di altre cause di disfunzione ventricolare sinistra Frustaci Eur Heart J 2009 Virological and Immunologic Profile of Responders Versus Nonresponders Frustaci Circulation 2003 Autoanticorpi cardiaci nella miocardite acuta e nella cardiomiopatia dilatativa: significato clinico e patogenetico Caforio et al. Euro J Heart Fail (2002) Miocarditi – Prognosi 181 study patients Kindermann Circulation 2008 174 pazienti con miocardite confermata alla biopsia Caforio Eur Heart J (2007) 28, 1326 Kinderman et al. JACC 2012 Dennert R Eur Heart J (2008) 29, 2073 Miocarditi non virali Miocardite a Cellule Giganti Genesi verosimilmente autoimmunitaria, colpisce giovani adulti, presentazione clinica simile a miocardite fulminante ma pessima prognosi in assenza di trapianto cardiaco. La terapia immunosoppressiva (corticosteroidi, ciclosporina, azatioprina) può ritardare la necessità di supporto meccanico circolatorio o trapianto mediamente a 12 mesi Miocarditi non virali Sarcoidosi Miocardite idiopatica. Presentazione clinica frequentemente con DCM con aritmie ventricolari maligne o gradi avanzati di Blocco AV. Prognosi migliore rispetto alla miocardite a cellule giganti (con cui entra in diagnostica differenziale). Il trattamento con immunosoppressori (corticosteroidi ad alte dosi) conferisce una prognosi variabile caratterizzata da sopravvivenza a 5 anni tra il 60 e il 90%. Miocarditi non virali Miocardite eosinofilica • Può essere associata a malattie sistemiche come la sindrome ipereosinofilica (o di Loeffler), la sindrome di ChurgStrauss • Spesso è espressione di farmaco-tossicità, condizioni allergiche, infezioni parassitarie (trattamento e/o eliminazione causa specifica) Grazie per l'attenzione Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o.