Terapia Antitrombotica

Lo Scompenso Cardiaco Cronico (SCC): un modello di
collaborazione ospedale-territorio per la qualità
dell’assistenza e l’economia delle risorse.
Scompenso Cardiaco Cronico,
terapia antitrombotica e
rischio emorragico
Dr. Maurizio Medda, MMG - Asl TO3
AOU San Luigi Orbassano, 9 novembre 2010
TAO in Medicina Generale
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verifica della corretta indicazione all'utilizzo
verifica dell'assenza di controindicazioni
verifica dell’adeguata compliance del pz
(assunzione - monitoraggio)
rinforzo della collaborazione attiva del paziente
o dei familiari
mantenimento del range terapeutico prefissato
individuazione e correzione tempestiva delle
complicanze
Causa di mancata esecuzione TAO
da parte del MMG:
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„
pericolosità del trattamento
timore di interazione con altri farmaci
difficoltà di gestione
difficoltà di comunicazione tra MMG, paziente e
laboratorio
presunta scarsa compliance spec in anziani
scarsa familiarità con INR
Gestione TAO in MG
Modalità di gestione:
„ autonoma
„ delegata (tutto o in parte) a centri di sorveglianza
ospedalieri
Fattori di scelta:
„ disponibilità del MMG all'assunzione di responsabilità
„ competenza specifica
„ istituzione di percorsi preferenziali per il monitoraggio
„ preferenza del malato o familiari
Rischi della gestione delegata:
„
„
„
mancata conoscenza dei valori INR: aumentato
rischio di interazione farmacologica
mancata comunicazione ai centri di variazioni
terapeutiche o evoluzioni cliniche rilevanti
discontinuità e frammentazione assistenziale
Gestione autonoma
„
„
Disponibilità di percorsi preferenziali per
l’accesso dei pz. al laboratorio analisi
Modalità di comunicazione tempestive e
flessibili con laboratorio per INR
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ƒ
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„
Telefono
Fax
E-mail
sms
Disponibilità e conoscenza dei software
Possibilità di ambulatori dedicati (GPP, MDG)
Valutazione da effettuare prima
dell'avvio di TAO:
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„
„
„
verificare piena comprensione e condivisione di finalità,
rischi e modalità di esecuzione della terapia da parte del pz
o dei familiari care-giver
individuare modalità di comunicazione praticabile,
sistematica e tempestiva di INR
registrare per ciascun pz: data del controllo e valori INR,
dose del farmaco, data dei controlli successivi, eventi
emorragici minori intercorrenti
predisporre la compilazione del diario da parte del pz
prevedere sorveglianza attiva per le scadenze dei controlli
Frequenza dei controlli INR:
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„
„
„
1-2 volte/sett. per le prime 1-2 settimane
1 volta/sett. per 3-4 settimane
1 volta/2 sett. per 4 settimane
1 volta/mese quando stabile
per variazione dose: controllo non prima di 2-3
giorni (latenza di almeno 36 ore nella modifica di
INR)
Variabili che influenzano risposta a
TAO:
„
„
„
„
età (minori dosi per raggiungere target in
anziani)
peso corporeo
periodo dell'anno (differente consumo di
verdure)
interazioni con altre terapie in corso
Problemi nella gestione TAO (1):
1) resistenza:
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„
„
„
„
errata assunzione, dimenticanza, scarsa compliance
-> rinforzo motivazionale
interazione con altri farmaci
-> aumento dose, frazionamento
modifiche dietetiche importanti
-> variazione dosaggio
alteraz metaboliche (ipotiroidismo, dislipidemia)
-> trattamento specifico
alterato assorbimento
-> aumento dose
fattori genetici (resistenza vera)
-> uso di eparina
Problemi nella gestione TAO (2):
2) sovradosaggio (INR >4,5)
-> riduzione dosaggio, correz. cause
„
„
posologia eccessiva
aumento sensibilità :
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„
„
„
malattie intercorrenti (febbre, diarrea)
interferenza da assunzione altri farmaci
eccessivo consumo alcol
modificazioni dietetiche
tireotossicosi
epatopatie
Trattamento sovradosaggio
„
Emorragia maggiore (qualunque INR) → P.S.
„
INR<6, no emorragia
„
INR<6, emorragia minore
„
INR tra 6 e 10, no emorragia
„
INR>10, no emorragia
(FCSA-SIMG 2000)
→ sospensione terapia per 1 giorno,
poi riduzione dosaggio di 1,25-2,5 mg.
Controllo dopo 7 g (evitare Vit K: rischio
prolungata refrattarietà a warfarin)
→ sospensione terapia, somm. Vit K
(2 mg x os). Controllo INR dopo 24 h.
Se emorragia non si arresta o si aggrava
o è maggiore → PS
→ sospensione terapia, somm. Vit K
(2 mg x os).
Controllo INR dopo 24 h.
→ sospensione terapia, somm. Vit K
(5 mg x os).
Controllo INR dopo 24 h.
Dopo sospensione TAO:
„
„
pz giovani e pz che raggiungono range con alte
dosi di farmaco: effetto rapido della sospensione
temporanea, pericolo di refrattarietà a warfarin
quando usata vit.K
pz anziani, pz che mantengono range con basse
dosi di farmaco, pz con neoplasia o SCC: effetto
molto più lento di riduzione INR, minore
rischio di refrattarietà a warfarin
Rischio emorragico
„
„
„
„
„
Intervallo INR a più basso r.e. = 2 - 3
Valore soglia per rischio elevato = INR>4,5
20% emorragie accadono con valori INR<2
35% eventi accadono nei primi 3 mesi da inizio TAO
(slatentizzazione di foci emorragici silenti)
Età è correlata all’incidenza di eventi emorragici:
„
„
„
totali : 6,9% anno
maggiori : 1,1% anno
fatali : 0,25% anno
(>75 anni : 9,9% anno)
Studio ISCOAT, The Lancet 1996; 348: 423-8
Interazioni farmacologiche (1) :
1) aumento effetto anticoagulante (alta probabilità):
amiodarone
„
cotrimossazolo
„
paracetamolo (alti dosaggi)
„
tamoxifene
„
eritromicina
„
miconazolo - fluconazolo
„
contraccettivi orali (con warfarin)
„
alcool
„
Interazioni farmacologiche (2) :
2) diminuzione effetto anticoagulante (alta probabilità):
barbiturici
„
carbamazepina
„
rifampicina
„
sucralfato
„
contraccettivi orali (con acenocumarolo)
„
verdure a foglia larga (spinaci, ..)
„
Interazioni farmacologiche (3) :
3) aumento effetto anticoagulante: fitoterapici
radice angelica
„
ginger
„
gingko biloba
„
partenio
„
salvia
„
aglio
„
peperoncino
„
camomilla
„
ippocastano
„
radice liquirizia
„
fiore arnica
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Farmaci utilizzabili con sicurezza in
TAO:
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ACE-I
ARB
ansiolitici
PPI
antalgici
antibiotici
FANS
statine
betabloccanti
ca-antagonisti
anti-H2
(FCSA(FCSA-SIMG 2000)
benazepril – fosinopril – trandolapril
losartan – valsartan – telmisartan
lorazepam
pantoprazolo
metamizolo – paracetamolo (basso dosaggio)
ampicillina – amoxicillina – bacampicillina –
cefalexina - levofloxacina
ibuprofene – diclofenac
fluvastatina
nebivololo
felodipina – gallopamil
famotidina – nizatidina - roxatidina
Raccomandazioni al pz in TAO
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segnalare eventuali emorragie manifeste o sospette
assumere il farmaco in unica somministrazione, sempre
alla stessa ora, lontano dai pasti, in orario che consenta
comunicazione al medico e modifica dose
evitare variazioni arbitrarie della dose
evitare assunzione autonoma di farmaci
rispettare le scadenze per i controlli
mantenere abitudini alimentari costanti
moderare l’assunzione di bevande alcoliche
evitare terapie iniettive, sport e attività con rischio di
traumi o ferite