Lo Scompenso Cardiaco Cronico (SCC): un modello di collaborazione ospedale-territorio per la qualità dell’assistenza e l’economia delle risorse. Scompenso Cardiaco Cronico, terapia antitrombotica e rischio emorragico Dr. Maurizio Medda, MMG - Asl TO3 AOU San Luigi Orbassano, 9 novembre 2010 TAO in Medicina Generale verifica della corretta indicazione all'utilizzo verifica dell'assenza di controindicazioni verifica dell’adeguata compliance del pz (assunzione - monitoraggio) rinforzo della collaborazione attiva del paziente o dei familiari mantenimento del range terapeutico prefissato individuazione e correzione tempestiva delle complicanze Causa di mancata esecuzione TAO da parte del MMG: pericolosità del trattamento timore di interazione con altri farmaci difficoltà di gestione difficoltà di comunicazione tra MMG, paziente e laboratorio presunta scarsa compliance spec in anziani scarsa familiarità con INR Gestione TAO in MG Modalità di gestione: autonoma delegata (tutto o in parte) a centri di sorveglianza ospedalieri Fattori di scelta: disponibilità del MMG all'assunzione di responsabilità competenza specifica istituzione di percorsi preferenziali per il monitoraggio preferenza del malato o familiari Rischi della gestione delegata: mancata conoscenza dei valori INR: aumentato rischio di interazione farmacologica mancata comunicazione ai centri di variazioni terapeutiche o evoluzioni cliniche rilevanti discontinuità e frammentazione assistenziale Gestione autonoma Disponibilità di percorsi preferenziali per l’accesso dei pz. al laboratorio analisi Modalità di comunicazione tempestive e flessibili con laboratorio per INR Telefono Fax E-mail sms Disponibilità e conoscenza dei software Possibilità di ambulatori dedicati (GPP, MDG) Valutazione da effettuare prima dell'avvio di TAO: verificare piena comprensione e condivisione di finalità, rischi e modalità di esecuzione della terapia da parte del pz o dei familiari care-giver individuare modalità di comunicazione praticabile, sistematica e tempestiva di INR registrare per ciascun pz: data del controllo e valori INR, dose del farmaco, data dei controlli successivi, eventi emorragici minori intercorrenti predisporre la compilazione del diario da parte del pz prevedere sorveglianza attiva per le scadenze dei controlli Frequenza dei controlli INR: 1-2 volte/sett. per le prime 1-2 settimane 1 volta/sett. per 3-4 settimane 1 volta/2 sett. per 4 settimane 1 volta/mese quando stabile per variazione dose: controllo non prima di 2-3 giorni (latenza di almeno 36 ore nella modifica di INR) Variabili che influenzano risposta a TAO: età (minori dosi per raggiungere target in anziani) peso corporeo periodo dell'anno (differente consumo di verdure) interazioni con altre terapie in corso Problemi nella gestione TAO (1): 1) resistenza: errata assunzione, dimenticanza, scarsa compliance -> rinforzo motivazionale interazione con altri farmaci -> aumento dose, frazionamento modifiche dietetiche importanti -> variazione dosaggio alteraz metaboliche (ipotiroidismo, dislipidemia) -> trattamento specifico alterato assorbimento -> aumento dose fattori genetici (resistenza vera) -> uso di eparina Problemi nella gestione TAO (2): 2) sovradosaggio (INR >4,5) -> riduzione dosaggio, correz. cause posologia eccessiva aumento sensibilità : malattie intercorrenti (febbre, diarrea) interferenza da assunzione altri farmaci eccessivo consumo alcol modificazioni dietetiche tireotossicosi epatopatie Trattamento sovradosaggio Emorragia maggiore (qualunque INR) → P.S. INR<6, no emorragia INR<6, emorragia minore INR tra 6 e 10, no emorragia INR>10, no emorragia (FCSA-SIMG 2000) → sospensione terapia per 1 giorno, poi riduzione dosaggio di 1,25-2,5 mg. Controllo dopo 7 g (evitare Vit K: rischio prolungata refrattarietà a warfarin) → sospensione terapia, somm. Vit K (2 mg x os). Controllo INR dopo 24 h. Se emorragia non si arresta o si aggrava o è maggiore → PS → sospensione terapia, somm. Vit K (2 mg x os). Controllo INR dopo 24 h. → sospensione terapia, somm. Vit K (5 mg x os). Controllo INR dopo 24 h. Dopo sospensione TAO: pz giovani e pz che raggiungono range con alte dosi di farmaco: effetto rapido della sospensione temporanea, pericolo di refrattarietà a warfarin quando usata vit.K pz anziani, pz che mantengono range con basse dosi di farmaco, pz con neoplasia o SCC: effetto molto più lento di riduzione INR, minore rischio di refrattarietà a warfarin Rischio emorragico Intervallo INR a più basso r.e. = 2 - 3 Valore soglia per rischio elevato = INR>4,5 20% emorragie accadono con valori INR<2 35% eventi accadono nei primi 3 mesi da inizio TAO (slatentizzazione di foci emorragici silenti) Età è correlata all’incidenza di eventi emorragici: totali : 6,9% anno maggiori : 1,1% anno fatali : 0,25% anno (>75 anni : 9,9% anno) Studio ISCOAT, The Lancet 1996; 348: 423-8 Interazioni farmacologiche (1) : 1) aumento effetto anticoagulante (alta probabilità): amiodarone cotrimossazolo paracetamolo (alti dosaggi) tamoxifene eritromicina miconazolo - fluconazolo contraccettivi orali (con warfarin) alcool Interazioni farmacologiche (2) : 2) diminuzione effetto anticoagulante (alta probabilità): barbiturici carbamazepina rifampicina sucralfato contraccettivi orali (con acenocumarolo) verdure a foglia larga (spinaci, ..) Interazioni farmacologiche (3) : 3) aumento effetto anticoagulante: fitoterapici radice angelica ginger gingko biloba partenio salvia aglio peperoncino camomilla ippocastano radice liquirizia fiore arnica Farmaci utilizzabili con sicurezza in TAO: ACE-I ARB ansiolitici PPI antalgici antibiotici FANS statine betabloccanti ca-antagonisti anti-H2 (FCSA(FCSA-SIMG 2000) benazepril – fosinopril – trandolapril losartan – valsartan – telmisartan lorazepam pantoprazolo metamizolo – paracetamolo (basso dosaggio) ampicillina – amoxicillina – bacampicillina – cefalexina - levofloxacina ibuprofene – diclofenac fluvastatina nebivololo felodipina – gallopamil famotidina – nizatidina - roxatidina Raccomandazioni al pz in TAO segnalare eventuali emorragie manifeste o sospette assumere il farmaco in unica somministrazione, sempre alla stessa ora, lontano dai pasti, in orario che consenta comunicazione al medico e modifica dose evitare variazioni arbitrarie della dose evitare assunzione autonoma di farmaci rispettare le scadenze per i controlli mantenere abitudini alimentari costanti moderare l’assunzione di bevande alcoliche evitare terapie iniettive, sport e attività con rischio di traumi o ferite