Disturbi del sonno
Lo sguardo dello psichiatra
Lorenza Bolzani
Psichiatra e Psicoterapeuta
Disturbi del sonno
• Insonnia:
– indicatori notturni
•
•
•
•
difficoltà di addormentamento
difficoltà a mantenere il sonno
risvegli precoci
sonno non ristoratore
– sintomi diurni
•
•
•
•
•
ffatica,
i malessere,
l
cefalea,
f l disturbi
di bi gastro-intestinali
i
i li
perdita di motivazione per i compiti abituali
deficit di attenzione e concentrazione
irritabilità
sonnolenza diurna
– Insonnia acuta: da pochi giorni o qualche settimana
– Insonnia cronica: da almeno un mese
Disturbi del sonno
• Ipersonnia
– allungamento del sonno
– sonnolenza diurna
• Parasonnie
– sonnanbulismo
– incubi e pavor notturno
– bruxismo
– somniloquio
Disturbi del sonno
• Valutazione clinica:
– momento e circostanze dd’apparizione
apparizione del disturbo
– evoluzione del disturbo
– stato attuale del disturbo:
•
•
•
•
caratteristiche
severità
segni clinici associati
ripercussioni sulla vita sociale e professionale
– Anamnesi da terzi:
• russare, apnee, movimenti
Disturbi del sonno
• Valutazione clinica:
– abitudini di sonno antecedenti al disturbo
• ore necessarie di sonno per sentirsi in forma
• ore abituali di addormentamento e di risveglio
g
• stile di vita (gestione stress, abitudini alimentari, attività
fisica, contesto relazionale, vita sessuale)
• ritualità prima di coricarsi
– antecedenti familiari e personali (umore / ansia)
– uso di sostanze
– patologie internistiche / neurologiche associate
– trattamento farmacologico in atto
Insonnia acuta
• Insonnia acuta cause:
– cattiva igiene
g
del sonno: caffeina nicotina alcool,,
esercizio fisico o lavoro intellettuale intensi prima di
andare a letto
– cambiamenti di ambiente o clima o altitudine
– stress: difficoltà professionali o affettive
– dolore acuto
– rebound da sospensione di ipnotico
• Insonnia acuta trattamento:
– trattare la causa
– prescrizione di un ipnotico per max 3-4 settimane
cave: tolleranza e dipendenza da benzodiazepine
“parasonnie “da zolpidem
Insonnia cronica
• Insonnia cronica in ppatologie
g internistiche / neurologiche:
g
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
apnee notturne
restless legs, movimenti periodici delle gambe
patologie polmonari e cardiovascolari
patologie endocrine (diabete,disfunzioni tiroidee e delle
surrenali)
patologie reumatologiche
patologie virali (HIV, Epstein Barr)
patologie associate a prurito
riflusso gastro-esofageo
patologie neurodegenerative (Parkinson Alzheimer)
traumi cranici e incidenti cerebro-vascolari
sindrome premestruale e perimenopausa
Insonnia secondaria
• Insonnia secondaria a un trattamento:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
beta-boccanti
antagonisti del calcio
corticosteroidi
ti t idi
teofilline
fenitoina
e to a
stimolanti SNC
ormoni tiroidei
contracettivi
i i orali
li
antiparkinsoniani
diuretici
Ipersonnia
• Ipersonnia cause:
– insonnia notturna
– narcolessia,
narcolessia apnee notturne,
notturne movimenti periodici
gambe, sindrome di Kleine-Levin
– disturbi del ritmo circadiano: lavoro a turni,
turni jet lag
– patologie neurologiche degenerative, virali, endocrine
– terapie farmacologiche sedative
Disturbi del sonno e psicopatologia
• Insonnia e disturbi psichiatrici
– Sindromi affettive (depressioni manie)
– Disturbi alimentari (anoressia,
(anoressia bulimia)
– Schizofrenie
– Disturbi
Di t bi d’ansia:
d’ i
• Sindrome d’ansia generalizzata
• Sindrome da attacchi di panico
• Sindrome da stress post-traumatico
– Uso di sostanze: dipendenza e astinenza
Disturbi del sonno e psicopatologia
• Ipersonnia e disturbi psichiatrici
– Depressione dell’adolescente
– Depressione stagionale
• Parasonnia
P
i e disturbi
di bi psichiatrici
i hi i i
– Sindrome da stress post-traumatico
– Schizofrenia
Di t bi d
Disturbi
dell sonno e psicopatologia
i
t l i
Disturbo del sonno come sintomo chiave di
alcune sindromi psichiatriche
Insonnia in sindromi affettive
• Depressione
– 90 % dei
d i depressi
d
i ha
h problemi
bl i di sonno
• difficoltà di addormentamento
• sonno frammentato
• incubi
• risvegli precoci
• sonno non ristoratore
CAVE: rischio suicidale aumentato
– 75% dei depressi presenta una insonnia
• sintomo che motiva la richiesta di aiuto in esordio
• sintomo la cui regressione migliora l’aderenza al trattamento
Trattamento antidepressivo
Insonnia in sindromi affettive
• Sindrome bipolare: prevalenza 2-4%
• Segni per una bipolarità:
– malattie
l tti bipolari
bi l i in
i famiglia
f i li
– efficacia di terapia con litio in parenti di 1°grado con
malattia psichica
p
– malattie psichiche in tre generazioni consecutive
– ipomania scatenata da antidepressivi
– sbalzi di umore accentuati
– depressioni con andamento stagionale
Insonnia in sindromi affettive
• Mania / ipomania in Sindrome bipolare:
– Insonnia (diminuito bisogno di sonno):
• sintomo allarme nella fase iniziale di attivazione
Trattamento sedativo antipsicotico
T
Trattamento
con stabilizzatore
bili
dell’umore
d ll’
Educazione alla igiene del sonno
Ipersonnia in sindromi affettive
• Depressione stagionale
– Inizia in ottobre / novembre.
– Sintomi:
•
•
•
•
•
Ipersonnia
Diminuzione della energia e della attività
Aumento dell’appetito e voglia di dolci
Aumento del peso
Sonnolenza
Trattamento: luminoterapia (esposizione al light box
10000 lux per 30 minuti al risveglio per 2 settimane)
Insonnia in sindromi ansiose
• Sindrome da stress post-traumatico:
– 70-90% PTSD difficoltà ad addormentarsi e a
mantenere il sonno
– 20-70% PTSD incubi
– sonnambulismo e pavor notturno frequenti
– difficoltà respiratorie e movimenti nel sonno
Insonnia in sindromi ansiose
•
•
Sindrome
Si
d
dda stress
t
post-traumatico:
tt
ti
risposta ad un evento stressante o ad una situazione eccezionalmente
minacciosa o catastrofica
C it i diagnostici:
Criteri
di
ti i
– Relazione causale trauma > malessere
– Continuo ricordare o rivivere l’evento stressante in flashback intrusivi,
ricordi vividi, sogni ricorrenti
– Tendenza all’evitamento di circostanze somiglianti o associate
all’evento stressante
– Incapacità parziale o totale di ricordare alcuni aspetti importanti del
periodo di esposizione all’evento stressante
– Sintomi ppersistenti di aumentata sensibilità e attivazione ppsicologica:
g
•
•
•
•
difficoltà ad addormentarsi e mantenere il sonno
irritabilità e scoppi di rabbia
difficoltà a concentrarsi
ipervigilanza e reazione di allarme esagerata
Insonnia in sindromi ansiose
• Sindrome da stress post-traumatico:
post traumatico:
Trattamento SSRI gabapentina carbamazepina
Psicoterapia
Disturbi del sonno in abuso
di
dipendenza
d
astinenza
i
d
da sostanze
• Il consumo di sostanze episodico
episodico,
intermittente, continuo provoca disturbi del
sonno quali insonnia
insonnia, sonno frammentato
frammentato,
sonno poco ristoratore, ipersonnia, parasonnie
• I disturbi del sonno sono presenti sia in fasi di
intossicazione che in fase di astinenza.
Le caratteristiche del disturbo sono opposte
nelle intossicazioni e nelle astinenza
Disturbi del sonno in abuso
di
dipendenza
d
astinenza
i
d
da sostanze
• Alcool serale
– Alcool: ipnotico per automedicazione di una tensione
(uso unicamente serale non eccessivo per ricercare
l’effetto sedativo)
• addormentamento veloce e sonno mantenuto per 3- 4 ore
• poi risvegli
ris egli frequenti
freq enti con sonno frammentato e incubi
inc bi
Trattamento:
Sospensione uso alcool
Prescrizione di una benzodiazepina a lunga durata di
azione (copertura astinenza) da sospendere
progressivamente entro 3-4 settimane
Disturbi del sonno in abuso
di
dipendenza
d
astinenza
i
d
da sostanze
• Alcool:
– insonnia da astinenza - fase acuta : 14 giorni
Copertura farmacologica benzodiazepine (lunga durata) a
scalare
– insonnia da astinenza - fase prolungata: settimane / mesi
Investigare comorbidità (sindromi depressive /ansiose /
sindromi bipolari) e trattare di conseguenza
Copertura farmacologica con stabilizzatori umore
Disturbi del sonno in abuso
di
dipendenza
d
astinenza
i
d
da sostanze
• Cocaina:
– Uso regolare: riduzione delle ore di sonno e
“cattiva
cattiva qualità
qualità” del riposo notturno
– Binge use: insonnia per giorni seguita da una
ipersonnia di 2 /5 giorni
– Astinenza: ipersonnia e iperfagia
Intervento: problematizzazione del consumo!
Disturbi del sonno in abuso
di
dipendenza
d
astinenza
i
d
da sostanze
• Caffeina:
– Uso regolare:
g
insonnia, nervosismo, agitazione,
g
diuresi
accresciuta, fastidi gastro-intestinali
– Astinenza: sonnolenza diurna e cefalea
Di i i
Diminuzione
progressiva
i del
d l consumo:
1 unità (tazza /bibita) ogni 4/7 giorni
• Nicotina
– Uso regolare: difficoltà d’addormentamento
– Astinenza: sonno frammentato
frammentato, risvegli frequenti,
frequenti
diminuzione dell’allerta diurna
Disturbi del sonno in abuso
di
dipendenza
d
astinenza
i
d
da sostanze
• Benzodiazepine
p
– Rebound insonnia: secondaria alla interruzione dell’uso
di benzodiazepine di corta-media durata di azione.
Sospendere il farmaco gradualmente durante 1-2 settimane
– Insonnia da astinenza:
tremori ansia
tremori,
ansia, nervosismo
nervosismo, incubi
incubi, anomalie della
percezione, iperpiressia, crisi convulsive, stati
confusionali
Sospensione graduale di benzodiazepine a lunga durata di
azione. Riduzione rapida del primo 50% poi lenta con
associazione di altri farmaci
Farmaci con proprietà sedative ipnotiche usati per l’insonnia
Farmaco
Dose
Indicazioni
Carbamazepina
p
200-800
PTSD, incubi, ppavor notturno, stato da astinenza
Gabapentina
100-3600
PTSD, incubi, pavor notturno, stato da astinenza (bdzp)
insonnia cronica, insonnia negli anziani
Ac. valproico
p
250-2000
PTSD,, incubi,, ppavor notturno,, stato da astinenza,,
insonnia in bipolari
Oxcarbazepina
150-2400
PTSD
Pregabalina
150-600
150
600
Disturbi dd’ansia
ansia
Quetiapina
25-800
Psicosi, insonnia resistente, agitazione
Ol
Olanzapina
i
2 5 20
2.5-20
P i i mania,
Psicosi,
i agitazione,
i i
angoscia
i
Risperidone
0.5-6
Psicosi, agitazione in demenza
Stabilizzatori
Antipsicotici
Antidepressivi
p
con p
proprietà
p
sedative
Farmaco
Dose
Indicazioni
Amitriptilina
25-100
Insonnia, dolore cronico, fibromialgia
Trimipramina
10-200
Insonnia, stati di astinenza
Doxepina
10-200
10
200
Insonnia stati di astinenza
Insonnia,
Trazodone
25-300
Insonnia
Mirtazepina
15-60
Insonnia
