UNIVERSITA' DEGLI STUDI
DI MILANO - BICOCCA
FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA
LEZIONE DI UROLOGIA
Prof. Marco Grasso
Direttore U.O. Urologia
ASST MONZA
EMBRIOLOGIA
Il retroperitoneo - Rene ed uretere
Embriologia
SVILUPPO DEL RENE
Nell’embrione umano si sviluppano tre serie di organi escretori:
1. PRONEFRI “RENI ANTERIORI”: primo paio di reni, rudimentali
e non funzionati
2. MESONEFRI “RENI INTERMEDI”: funzionano per breve
tempo all’inizio del periodo fetale e poi vengono sostituiti con i
reni definitivi
3. METANEFRI “RENI POSTERIORI O RENI PERMANENTI”:
reni definitivi, iniziano a svilupparsi all’inizio della V settimana e
iniziano a produrre urina definitiva tra l’undicesima e la
tredicesima settimana di vita del feto
Rene permanente o metanefro
Si sviluppa da due differenti componenti:
1. Diverticolo metanefrico o “gemma dell’uretere”
2. Mesoderma metanefrico o “blastema metanefrogeno”
Il mesoderma metanefrico è situato nella parte caudale del
cordone nefrogeno. I primordi del metanefro sono di
origine mesodermica
Rene permanente o metanefro
Il diverticolo metanefrico ha origine come gemma dorsale del dotto
mesonefrico vicino al suo ingresso nella cloaca.
Dà origine a:
URETERE
PELVI RENALE
CALICI
TUBI COLLETTORI
Questa gemma cresce entro il blastema metanefrogeno e induce la
formazione di un cappuccio intorno alla sua estremità allargata.
Cambiamento di posizione
Inizialmente i reni sono vicini l’uno all’altro e
situati nella pelvi ventralmente al sacro. Con
l’accrescersi dell’addome, i reni vanno
gradualmente a localizzarsi entro l’addome e
si spostano ulteriormente di lato. I reni
raggiungono la loro posizione definitiva
intorno alla nona settimana.
Inizialmente l’ilo del rene è rivolto
ventralmente, ma , con lo spostamento verso
l’alto, il rene ruota di 90° cosicché il suo ilo
viene a trovarsi diretto anteromedialmente.
Cambiamento di posizione
Vascolarizzazione del rene in via di
sviluppo
Durante l’ascesa della pelvi, i reni ricevono
l’irrorazione sanguigna dai vasi vicini ad essi.
Inizialmente, le arterie renali sono
ramificazioni delle arterie iliache comuni.
Con l’ulteriore risalita, i reni ricevono
l’irrorazione sanguigna dall’estremità caudale
dell’aorta
A un livello ulteriore di risalita i reni ricevono
nuovi rami dall’aorta, i rami inferiori subiscono
un’involuzione e scompaiono.
Vascolarizzazione del rene in via di
sviluppo
I reni entrano in contatto con le ghiandole
surrenali alla nona settimana e la loro ascesa
si completa.
I reni ricevono i vasi della loro parte più
craniale dall’aorta; queste rami divengono le
arterie renali definitive.
Vascolarizzazione del rene in via di
sviluppo
Circa il 25% dei reni degli adulti presenta da
due a quattro arterie renali (Moore, 1985).
Le arterie renali accessorie penetrano
direttamente nel rene (fig. 13.12), invece che
attraverso l’ilo.
E’ importante sapere che queste arterie
soprannumerarie sono arterie terminali. Di
conseguenza, se una di queste arterie viene
danneggiata e/o legata, la parete del rene
irrorata diverrà ischemica.
ANATOMIA funzionale
e clinica del
RENE
e
dell’URETERE
Forma e posizione del rene
organi retroperitoneali
situati ai lati della colonna vertebrale, nelle fosse lombari,
dietro al peritoneo che tappezza la parete posteriore della
cavità addominale
rispetto al rachide si estendono dal margine inferiore della
11° vertebra toracica al margine superiore della 3° lombare
rene dx: ptosico (circa 2 cm) per il rapporto con il fegato
peso nel soggetto adulto 150-160 gr
lunghezza media 12 cm; larghezza 6.5 cm; spessore 3 cm
superficie liscia oppure lobata (singoli lobi renali)
STUDIO TOPOGRAFICO
REGIONE RENALE (regione lombo-iliaca)
• In alto 11° vertebra
toracica
• In basso cresta iliaca
• Laterale
muscolatura sacro
lombare
•Mediale grossi vasi
Ciascun rene, avvolto da una capsula
adiposa, è contenuto in una loggia fibrosa
(loggia renale) delimitata da una fascia
connettivale
Questa fascia connettivale rappresenta una
differenziazione della fascia trasversale
(connettivo retro-peritoneale) che in vicinanza
del rene costituisce la fascia renale
In corrispondenza del margine laterale del
rene la fascia renale si sdoppia: foglietto prerenale e foglietto retro-renale o posteriore
Foglietto pre-renale:
sottile; pressoché totalmente ricoperto dal peritoneo
parietale posteriore; passa davanti al rene ed al
peduncolo vascolare e si congiunge anteriormente
alla colonna vertebrale con il foglietto controlaterale
Foglietto posteriore:
spesso e resistente; passa dietro al rene, aderendo in
parte alla fascia dei muscoli quadrato dei lombi e
psoas, fissandosi medialmente al margine laterale dei
corpi e dei dischi intervertebrali
Inferiormente:
foglietti aperti si perdono nel connettivo peritoneale
Superiormente: foglietti riuniti a cappuccio del
surrene
Fascia Retrorenale (Zuckerkandl)
Spessa.
Tappezza il
muscolo
quadrato dei
lombi e psoas e
si fissa alla
parete anterolaterale della
colonna
vertebrale.
Fascia Pre-Renale
Segue il decorso del
peritoneo parietale.
Passa davanti ai
grossi vasi e si fonde
con quella
controlaterale
Sottile, ma in
corrispondenza del
colon riceve un
rinforzo da una
lamina connettiva
(Lamina di Toldt)
Fasce Renali (Sezione
sagittale)
• In alto avvolgono il surrene e si
fondono al diaframma
• In basso si avvicinano ma non si
fondono (!!).
Si perdono nel connettivo lasso della
regione iliaca
Capsula Adiposa
Separa il parenchima
renale dalle due fasce
renali.
Assente nei bambini.
Molto poco
rappresentata nelle
persone magre
Rapporti
della
faccia anteriore
Rapporti della parete anteriore
(mediati da fascia pre-renale e capsula adiposa)
Des - 2/3 sup. superficie inferiore lobo dx fegato
(impronta
renale del fegato)
- flessura dx colon; tratto discendente duodeno;
anse
digiunali
Sin - faccia viscerale milza; coda pancreas e vasi
lienali
- flessura duodeno-digiunale; flessura colica sin
- borsa omentale (parete posteriore dello stomaco)
Rapporti della Faccia Aanteriore
Surrene
Surrene
Stomaco
Milza
Pancreas
Fegato
Duodeno
Digiuno
Colon
destro
Colon
sin.
Rapporti della Parete
Posteriore
(mediati da fascia renale e dalla capsula adiposa)
pilastro laterale diaframma (seno pleurico costo-diaframmatico)
- 12° costa
- muscolo psoas (medialmente)
- quadrato dei lombi (posizione intermedia)
- nervo ileo-ipogastrico ed ileo-inguinale (adesi al muscolo
quadrato dei lombi)
- aponeurosi muscolo trasverso addome (lateralmente)
Rapporti Posteriori
Porzione toracica
L’estensione a sinistra è
maggiore che a destra
Nella porzione toracica il
rene è in rapporto con gli
organi toracici tramite il
diaframma
Rapporti Posteriori
Porzione toracica
Rapporti con la pleura
Ilo renale
L’ilo renale è
costituito da:
- peduncolo
renale (vena e
arterie renale)
- pelvi renale
Ilo reanle
passaggio per vasi sanguigni, vasi linfatici,
nervi e vie escretrici
Ant. Vasi venosi
Vasi arteriosi
Post. Pelvi
Vascolarizzazione
- ARTERIA RENALE
. Ramo segmentale posteriore
. Ramo segmentale anteriore:
apicale
superiore
medio
inferiore
Arteria Renale: varianti
Vascolarizzazione
- VENA RENALE
. Vena renale destra breve sbocca nella vena cava.
. Vena renale sinistra 3 volte più lunga - incrocia la faccia
anteriore dell’aorta.
. Riceve la vena surrenalica sinistra - una vena lombare la vena spermatica sinistra.
Vena renale
sinistra
Drenaggio
Linfatico
RENE DESTRO
. Linfonodi precavali
. Linfonodi interaortocavali
Drenaggio
Linfatico
RENE SINISTRO
•Linfonodi latero-aortici
•Linfonodi pre-aortici
Uretere
- ESTENSIONE TUBULARE DEL SISTEMA COLLETTORE
- METTE IN COMUNICAZIONE IL RENE CON LA VESCICA
- E’ COSTITUITO DA CELLULE EPITELIALI di
TRANSIZIONE
- E’ RICOPERTO DA MUSCOLATURA LISCIA
* strato esterno obliquo e circolare
* strato interno longitudinale
- E’ CIRCONDATO DA AVVENTIZIA
3 calici maggiori
(sup., medio, inf.)
Bacinetto o pelvi renale
Rx urografia
Ureteri
- Condotti pari e simmetrici;
collegano pelvi renale e vescica
- adulto: 28-29 cm a dx; 29-30
cm a sx;
- decorrono in posizione
retroperitoneale
- porzione addominale (regioni
lombare ed iliaca)
- porzione pelvica (piccola
pelvi)
- porzione intramurale o
vescicale (compresa nello
spessore della parete
vescicale)
Rapporti Posteriori uretere
- MUSCOLO PSOAS
- VASI ILIACI
- BIFORCAZIONE ARTERIA ILIACA
Rapporti Anteriori uretere
URETERE destro
- Porzione terminale dell’ileo
- Cieco
- Appendice
- Colon ascendente
URETERE sinistro
- Colon discendente
- Sigma
Porzione addominale uretere
-spazio retroperitonale; adagiato su muscolo psoas; incrociato da nervi
genitofemorale e femorocutaneo
- anteriomente in alto coperto da porzione discendente duodeno (dx) e
flessura duodeno-digiunale (sx); incrociato dai vasi gonadici (ovarici e
spermatici, lo accompagnano nel suo decorso discendente), arteria
ileocolica; arteria colica dx; radice mesentere
- lateralmente è in rapporto con la porzione sotto-ilare mediale di ciascun
rene; colon ascendente (dx); colon discendente (sx)
Flessura marginale (scavalca vasi iliaci) (punto ureterale medio della
semeiotica= intersezione linea bisiliaca e verticale al tubercolo pubico)
Porzione pelvica
- applicato alle pareti laterali del piccolo bacino dal peritoneo parietale;
scende anteriormente ai vasi iliaci, delimitando nella sua ultima porzione
la fossetta ovarica (donna)
Porzione intramurale
Uretere
- diametro medio 4-7 mm
- 3 punti di restringimento fisiologico
1) istmo superiore o colletto (poco dopo origine dalla
pelvi)
2) restringimento iliaco (flessura marginale – stretto
superiore del bacino)
3) restringimento intramurale
Malformazioni del Rene
• anomalie di numero
posizione
forma
struttura
• patologia del peduncolo vascolare
Anomalie di numero
• agenesia renale monolaterale
• agenesia renale bilaterale
• rene sovranumerario
Anomalie di posizione
• malrotazione isolata
• ectopia renale:
rene intratoracico
rene lombare
rene iliaco
rene pelvico
rene in ectopia crociata
rene sinistro in ectopia pelvica
Anomalie di forma
• lobulazione
• ipertrofia
• rene a L o rene sigmoide
• rene a ferro di cavallo
IVP: rene a ferro di cavallo
Anomalie di struttura
• ipoplasia renale
• displasia renale
• cisti renale semplici
• rene multicistico
• rene policistico
Malformazioni delle vie escretrici
• anomalie dei calici
• anomalie del bacinetto
• anomalie della giunzione pielo-ureterale
• megauretere
• reflusso vescico-ureterale
• duplicità pielo-ureterale
• ectopia ureterale
• ureterocele
Anomalie dei calici
• diverticolo caliciale
• idrocaliciosi
•calici extrarenali
• calice unico
Sindrome del Giunto Pielo-Ureterale
Ostruzione del GPU = ostacolo al
deflusso urinario dalla pelvi
renale nell’uretere.
L’insufficiente passaggio delle
urine porta alla progressiva
dilatazione del sistema collettore,
che, a sua volta, determina
un’ulteriore
riduzione
delle
capacità di svuotamento efficace
della pelvi.
Eziologia
L’ostruzione congenita della giunzione pielo-ureterale
(GPU) può essere dovuta a:
A. Ostruzioni intrinseche
B. Ostruzioni estrinseche
C. Cause secondarie
MALFORMAZIONI delle VIE ESCRETRICI SUP.
ANOMALIE del GIUNTO PIELO-URETERALE
EZIOLOGIA
stenosi funzionali
50%
stenosi fibrose
20%
anomalia d’inserzione
10%
ostacolo estrinseco
20%
MALFORMAZIONI delle VIE ESCRETRICI SUP.
SINDROME del GIUNTO PIELO-URETERALE
• è la malformazione ostruttiva più frequente
• è più frequente nei maschi
• nel 20% dei casi vi è un’altra uropatia associata
(rene a ferro di cavallo e reflusso vescico ureterale)
SINTOMATOLOGIA
Pielectasia pre-natale:
attualmente costituisce la più frequente modalità di
presentazione.
Viene diagnosticata in 1 gravidanza su 800.
Il 50-80% di tutte le pielectasie riscontrate in
epoca fetale sono dovute ad un’ostruzione del
GPU.
Ecografia sul piano longitudinale: idronefrosi di grado abbastanza
importante. Non vi è evidenza di perdita del parenchima e la corticale
dimostra una normale ecogenicità. (P) pelvi renale
MEGAURETERE
Dilatazione congenita dell’uretere a monte di un
segmento terminale ostruttivo.
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
(Smith et al. 1977)
OSTRUTTIVO
MEGAURETERE
REFLUENTE
NON OSTRUTTIVO NON REFLUENTE
MEGAURETERE OSTRUTTIVO
PRIMITIVO:
SECONDARIO:
- ostruzione intrinseca
- ostruzione uretrale (VUP)
- stenosi uretere terminale
- vescica neurologica
- segmento adinamico
- ostruzione estrinseca
(tumore retroperitoneale)
- ectopia ureterale
- ureterocele
MEGAURETERE REFLUENTE
PRIMITIVO:
SECONDARIO:
- ectopia
- ostruzione uretrale (VUP)
- S. megavescica-megauretere
- vescica neurologica
- S. di prune-belly
MEGAURETERE
NON OSTRUTTIVO NON REFLUENTE
PRIMITIVO:
SECONDARIO:
- S. di prune-belly
- poliuria (diabete insipido)
- infezione
- megauretere residuo post
correzione di RVU o ostacoli
Classificazione
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
(RVU)
Flusso anomalo dell’urina dalla vescica
nelle vie escretrici superiori.
LA GIUNZIONE URETEROVESCICALE :
Fisiopatologia
Fattori passivi :
- direzione obliqua dell’utere trans-perietale
- solidità del pavimento vescicale
- lunghezza del tragitto sottomucoso
- posizione equidistante dal centro del trigono
Fattori attivi :
- contrazione fibre mm uretero-trigonali
- peristalsi ureterale
CLASSIFICAZIONE RADIOGRAFICA del
RVU
RVU: RISOLUZIONE
SPONTANEA
• stadio I
90 %
• stadio II
80 %
• stadio III
50 %
• stadio IV
10 %
• stadio V
0%
TERAPIA
stadio I
Terapia medica
stadio II
stadio III
stadio IV
stadio V
Terapia medica / endoscopica
Terapia medica / endoscopica /
chirurgica
DUPLICITA’ PIELO-URETERALE
Presenza di due vie escretrici superiori
omolaterali
Incidenza = 2 - 4 %
M:F=1:2
CLASSIFICAZIONE
URETEROCELE
Dilatazione cistica del
tratto terminale
dell’uretere
CALCOLOSI
URINARIA
Calcolosi renale e ureterale
Aspetti epidemiologici:
Prevalenza del 2-3%, Incidenza 10%
Recidiva a 1anno 10%, 5 anni 35%, 10 anni 50%
Ereditarietà:
Difetto poligenico a penetranza parziale
Abitudini dietetiche familiari
Cistinuria -autosomica recessiva-
Rapporto maschio-femmina di 3 a 1
Calcolosi renale e ureterale
l'80% dei calcoli è composto di Calcio,
(principalmente ossalato di calcio)
Il 5% è di acido urico
Il 2% di cistina;
Il rimanente è di fosfato di ammonio e
magnesio (struvite o calcoli "da infezione").
Calcolosi renale e ureterale
Patogenesi:
Sovrasaturazione delle urine per i sali che
formano calcoli. Ksp: Prodotto di solubilità
termodinamica, è una costante per ogni sale e
dipende da T°, pH e concentrazione Sali.
Presenza di nuclei preformati (p. es., i cristalli di
acido urico)
Anormale quantità di inibitori della crescita dei
cristalli
Calcolosi renale e ureterale
Fisiopatologia
L'ipercalciuria idiopatica (Ca urinario > 300 mg/die
[> 7,5 mmol/die] negli uomini, > 250 mg/die
[> 6,2 mmol/die] nelle donne)
Assorbitiva (aumento assorbimento intestinale di calcio)
Renale (perdita di calcio renale e iperparatiroidismo
secondario)
L'iperossaluria (ossalato urinario > 40 mg/die
[> 440 mmol/die])
primaria
causata da un'eccessiva ingestione di cibi contenenti
ossalato
eccessivo riassorbimento di ossalati dovuto a diverse
malattie intestinali (p. es., sindrome da eccessiva crescita
batterica, pancreatite cronica o patologia biliare) o a
chirurgia del tratto ileodigiunale
Calcolosi renale e ureterale
Iperuricosuria (acido urico urinario > 750 mg/die
[> 4 mmol/die] nelle donne o > 800 mg/die
[> 5 mmol/die] negli uomini), i cristalli di acido urico
forniscono un nucleo sul quale i cristalli di ossalato di
calcio possono orientarsi e accrescersi.
Cistinuria: la cistina è un aminoacido filtrato e
normalmente riassorbito quasi completamente dal
tubulo prossimale. Mutazione del gene responsabile del
trasporto (cromosoma 2) determinano un mancato
riassorbimento e un aumento dell’escrezione.
Ipocitraturia
Calcolosi renale e ureterale
Sintomi e segni
Calcoli renale o ureterali asintomatici
Calcoli ureterali: Colica renale
Ematuria
IVU
Colica renale
Sintomo complesso dovuto alla
presenza di una ostruzione delle
vie urinarie
Dolore tipico; origina solitamente
al fianco posteriormente e si
irradia anteriormente lungo il
decorso dell'uretere fino alla
regione genitale e nel lato
interno della coscia.
Associata a sintomi GI (nausea,
vomito, distensione addominale,
il quadro clinico di ileo)
Brividi, febbre, ematuria e
pollachiuria sono frequenti
Colica renale
Diagnosi diefferenziale
Colica biliare, Pancreatite
Ulcera peptica
Rottura di Aneurisma Aorta Addominale (dolore colico di prima
osservazione oltre i 60aa)
Rottura di aneurisma arteria iliaca comune
Diverticolite del colon con o senza perforazione
Appendicite acuta
Orchi-epididimite
Torsione del testicolo
Radicolite, lombalgia
Pielonefrite
Endometriosi, torsione ovarica
INFEZIONI
VIE
URINARIE
Infezioni delle Vie Urinarie
Sono tra le infezioni più frequenti
Elevato impatto economico e sociale
7 milioni di visite l’anno negli USA
Il 15% degli antibiotici vengono prescritti per
IVU
Costo annuo intorno a 1,6 bilioni di dollari
100.000 ospedalizzazioni annue
Infezioni delle Vie Urinarie
I batteri aerobi gram - provocano la maggior
parte delle IVU.
L'Escherichia coli è il batterio responsabile di
circa l'80% delle infezioni acquisite in comunità
Le specie gram - Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Serratia e cocchi gram +
Enterococcus faecalis e Staphylococcus sp del
rimanente 20%
Infezioni delle Vie Urinarie
Vie di infezione
Ascendente dal serbatoio fecale attraverso
l’uretra
Ematogena per batteremia da Staphylococcus
aureus o fungemia da Candida, solitamente nel
paziente compromesso
Linfatica da organi adiacenti (poco significativa)
Reperti microbiologici
Conte batteriche clinicamente significative
(CFU/ml)
>103 nelle cistiti
>104 nelle IVU non complicate
>105 nelle IVU complicate
Classificazione IVU
Infezioni non complicate del basso tratto
urinario (cistiti)
Infezioni non complicate dell’alto apparato
urinario (pielonefriti)
Infezioni complicate con o senza pielonefrite
Sepsi urinaria
Uretrite
Prostatite, orchite, epididimite
Infezioni non complicate
del basso tratto urinario
Episodi di cistite acuta in individui sani senza fattori di
rischio
Insorgenza improvvisa.
Pollachiuria, disuria, stranguria, iscuria e riduzione
della diuresi.
L’urina è spesso torbida e in circa il 30% dei pazienti è
presente macroematuria.
Risoluzione spontanea o complicazione con
pielonefrite.
Patogeni: E.Coli 70-95% dei casi
Staphylococcus 5-10%
Proteus, Klebsiella 1-5%
Infezioni non complicate
dell’alto tratto urinario
Pielonefrite acuta: infezione
batterica del parenchima renale
(IVU complicata)
Sindrome caratterizzata da:
Febbre >38°C
Dolore lombare gravativo o
colico
Sintomi gastroeneterici
Batteriuria
Infezioni complicate
delle vie urinarie
Presenza di alterazione anatomica
o funzionale del tratto genitourinario (ostruzione urinaria)
Presenza di una patologia o
condizione determinante riduzione
delle difese immunitarie.
Uro-SEPSI
Evoluzione di una IVU complicata
Fondamentale la diagnosi in stadio precoce
1° stadio SISR (systemic infiammatory
response syndrome): febbre o ipotermia,
leucocitosi o leucopenia, tachicardia,
tachipnea
E’ il primo step della multi organ failure
Nell’Uro-Sepsi severa o nello shock settico la
mortalità è elevata
