dalla CUF
PRAVASTATINA: APPROVATA L’INDICAZIONE
ALL’USO NELLA PREVENZIONE PRIMARIA SENZA
MODIFICAZIONE DEL REGIME DI RIMBORSABILITÀ
La CUF ha approvato per la pravastatina
(Aplactin, Prasterol, Pravaselect, Sanaprav,
Selectin) l’indicazione all’uso nella prevenzione
primaria, con la seguente definizione:
“Prevenzione della malattia coronarica in soggetti di sesso maschile senza storia di infarto
miocardico, in cui persista una condizione di
ipercolesterolemia nonostante dieta ipocolesterolemizzante”.
La decisione è stata assunta sulla base dei risultati raggiunti dallo studio WOSCOPS (West of
Scotland Coronary Prevention Study Group)
(1). Nonostante l’approvazione della nuova
indicazione, non è stato modificato il regime di
rimborsabilità della pravastatina e pertanto i
medici sono autorizzati a prescriverla a carico
del SSN soltanto se saranno accertate le condizioni previste dalla nota 13 (Box 1), e comunque dopo una valutazione complessiva del
paziente, considerando la concomitanza di altri
fattori di rischio coronarico (età, sesso, ipertensione, familiarità, fumo, sedentarietà).
La decisione della CUF potrebbe apparire, a
prima vista, contraddittoria: da una parte, uno
studio raggiunge determinati risultati che consentono un ampliamento delle indicazioni (la
prevenzione primaria), dall’altra, non è concessa la rimborsabilità per questa condizione.
Come può essere giustificata una tale opzione?
Di seguito se ne dà la spiegazione.
Box 1
Nota 13
Atorvastatina, Cerivastatina, Fluvastatina, Pravastatina, Simvastatina sono classificate in:
“Classe A limitatamente all’indicazione: ipercolesterolemie familiari. Le ipercolesterolemie familiari sono
malattie metaboliche, su base genetica, caratterizzate da elevati livelli di colesterolo plasmatico:
– nell’adulto, colesterolo totale > 290 mg/dl e/o colesterolo LDL > 200 mg/dl;
– in età prepubere, colesterolo totale > 250 mg/dl e/o colesterolo LDL >175 mg/dl.
Tali valori devono essere rilevati a seguito di due determinazioni, dopo aver rigorosamente attuato le specifiche misure igienico-dietetiche (dieta a basso tenore lipidico, in particolare grassi saturi e colesterolo) per
almeno tre mesi ed escluse le forme secondarie. Per la diagnosi deve, inoltre, essere soddisfatto almeno uno
dei seguenti criteri aggiuntivi:
– valori di colesterolo totale > 290 mg/dl e/o colesterolo LDL > 200 mg/dl in un parente di primo grado (genitori, figli, fratelli); in età prepubere, rispettivamente > 250 e > 175 mg/dl;
– infarto miocardico e/o evento vascolare maggiore in altri distretti, nel paziente o in un parente di primo
grado (genitori, figli, fratelli), prima dei 55 anni nell’uomo e dei 60 nella donna;
– xantomatosi tendinea;
– documentazione di alterazioni recettoriali su base genetica.
L’indicazione è estesa, limitatamente alla PRAVASTATINA e alla SIMVASTATINA, a pazienti che iniziano la
terapia prima dei 75 anni con documentato pregresso infarto miocardico o pregresso intervento di rivascolarizzazione miocardica (intervento di bypass o angioplastica coronarica) in presenza di valori di colesterolemia
totale superiore a 210 mg/dl o di colesterolemia LDL superiore a 130 mg/dl riscontrati dopo almeno tre mesi
di dieta.
Si segnala che la riduzione del rischio globale è legata anche alla riduzione di altri fattori di rischio coronarico (fumo, ipertensione, sedentarietà, dieta, ecc.) e sembra legata all’entità della riduzione della colesterolemia.
Pertanto l’adesione alla dieta va rafforzata costantemente anche dopo l’inizio della terapia farmacologica”.
MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999
19
dalla CUF
WOSCOPS
È uno studio in cui 6595 pazienti di sesso
maschile tra i 45 e 64 anni, con valori medi di
colesterolo LDL maggiore di 155 mg/dl dopo un
rigoroso trattamento con dieta ipocolesterolemizzante, sono stati trattati, in condizioni di
doppia cecità, per 4,9 anni, con pravastatina 40
mg al giorno o placebo.
Nel WOSCOPS i principali eventi misurati sono
stati: infarto miocardico acuto (IMA) non fatale,
morte cardiaca, mortalità totale, bypass aortocoronarico (CABG) e angioplastica coronarica
transluminale (PTCA).
I risultati raggiunti sono riportati in Tabella 1.
La Tabella 1 evidenzia (prime due colonne) che
la percentuale di pazienti colpiti da IMA non
fatale è rispettivamente del 6,5% nel gruppo
placebo e del 4,6% nel gruppo trattato con pravastatina; IMA non fatale + morte cardiaca si
riscontra nel 9,3% dei pazienti del gruppo placebo e nel 6,8% del gruppo trattato con pravastatina; la mortalità totale è del 4,1% nel gruppo
placebo rispetto al 3,2% del gruppo pravastatina; si è dovuto ricorrere a CABG o PTCA nel
2,5% dei pazienti del gruppo placebo e
nell’1,7% di quelli trattati con pravastatina.
I principali risultati del WOSCOPS furono presentati il 15 novembre 1995 con un comunicato
stampa, in cui si affermava: “Soggetti con valori elevati di colesterolo possono rapidamente
ridurre del 31% il loro rischio di essere colpiti
per la prima volta da attacco cardiaco e del
22% il rischio di morte prendendo un farmaco
ampiamente prescritto denominato pravastatina
sodica. Questo è quanto è emerso alla conclusione di uno studio di grande rilevanza presentato oggi al meeting annuale dell’American
Heart Association. Il lavoro apparirà nell’edizione del New England Journal of Medicine del
16 novembre”(2).
I dati riportati in questo comunicato-stampa sono
ineccepibili per quanto concerne la loro accuratezza tecnica e la loro correttezza formale; tutt’al
più possono amplificare l’efficacia del trattamento ed essere per certi versi confondenti se non
integrati con altri dati tratti dalla stessa ricerca,
altrettanto veri, che consentono una visione più
completa e corretta dei risultati raggiunti.
RIDUZIONE RELATIVA DEL RISCHIO
(RRR: Relative Risk Reduction)
Per RRR s’intende la riduzione relativa del
rischio di un evento sfavorevole nei pazienti
randomizzati al trattamento in sperimentazione
rispetto ai controlli. Corrisponde al rapporto:
[numero % di eventi nel gruppo di controllo –
numero % di eventi nel gruppo sottoposto a trattamento sperimentale / numero % di eventi nel
gruppo di controllo].
Nello studio WOSCOPS, la RRR di IMA non
fatale, di IMA non fatale + morte cardiaca, di
mortalità totale, di CABG o PTCA, osservata in
pazienti trattati con placebo (controllo) rispetto
a quelli sottoposti a trattamento con pravastatina risulta rispettivamente del 31%, 27%, 22% e
32% (terza colonna della Tabella 1).
Tabella 1. Principali risultati dello studio WOSCOPS
Placebo
Pravastatina
RRR
ARR
NNT
NNT
1 anno
IMA non fatale
6,5%
4,6%
31
1,9
53
260
IMA non fatale + morte cardiaca
9,3%
6,8%
27
2,5
40
196
mortalità totale
4,1%
3,2%
22
0,9
111
544
CABG o PTCA
2,5%
1,7%
32
0,8
125
613
20
MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999
dalla CUF
I dati di RRR di determinati eventi sono quelli
di solito presentati nei depliant pubblicitari o nei
comunicati-stampa come in quello precedentemente segnalato; come si diceva, pur se veritieri, se non sono completati da altri dati, hanno la
possibilità di enfatizzare l’efficacia di un farmaco oltre i limiti reali.
RIDUZIONE ASSOLUTA DEL RISCHIO
(ARR: Absolute Risk Reduction)
L’ARR è la riduzione assoluta del rischio di un
evento sfavorevole nei pazienti randomizzati al
trattamento in sperimentazione rispetto a quelli
di controllo. Corrisponde alla formula: [numero
% di eventi nel gruppo di controllo - numero %
di eventi nel gruppo randomizzato a trattamento
in sperimentazione].
Nello studio WOSCOPS, l’ARR dei quattro
eventi indagati - IMA non fatale, IMA non
fatale + morte cardiaca, mortalità totale,
CABG o PTCA - è rispettivamente 1,9%,
2,5%, 0,9%, 0,8% (quarta colonna della
Tabella 1). In modo più esplicito, si può affermare che, rispetto a pazienti di controllo sottoposti a placebo, trattando con pravastatina
per 4,9 anni pazienti di sesso maschile tra i 45
e 64 anni, con valori medi di colesterolo LDL
maggiore di 155 mg/dl, si può ridurre il loro
ARR di IMA non fatale dell’1,9%, di IMA non
fatale + morte cardiaca del 2,5%, di mortalità
totale dello 0,9%, di CABG o PTCA dello
0,8%.
Se i valori di riduzione relativa del rischio,
apparsi nel comunicato-stampa di presentazione del WOSCOPS in precedenza ricordato, fossero sostituiti con i risultati di riduzione assoluta del rischio, si leggerebbe allora (2):
“Soggetti con valori elevati di colesterolo possono rapidamente ridurre dell’1,9% il loro
rischio (assoluto) di essere colpiti per la prima
volta da attacco cardiaco e dello 0,9% il
rischio di morte, prendendo un farmaco ampiamente prescritto denominato pravastatina sodica. (Box 2)
Box 2
RIDUZIONE RELATIVA DEL RISCHIO + RIDUZIONE ASSOLUTA DEL RISCHIO (RRR + ARR)
L’esempio di seguito riportato dà spiegazione di quanto sia importante disporre, accanto ai dati di riduzione
relativa del rischio (RRR), anche dei dati di riduzione assoluta (ARR).
Supponiamo che, in uno studio randomizzato, 10.000 pazienti siano sottoposti a trattamento sperimentale e
altrettanti (gruppo di controllo) a placebo e che siano evidenziati 1.000 eventi sfavorevoli nei trattati col farmaco (10%), 2.000 nel gruppo placebo (20%). La riduzione relativa del rischio nel gruppo trattato è del 50%.
In un altro studio randomizzato, in cui 10.000 pazienti sono sottoposti a trattamento sperimentale e 10.000 a
placebo, si osservano invece 100 eventi sfavorevoli nel gruppo trattato (1%) e 200 nel gruppo placebo (2%).
Anche in questo caso, la riduzione relativa del rischio nel gruppo trattato è del 50%. Lo stesso valore si ottiene se l’evento sfavorevole nei 10.000 trattati è pari allo 0,1% (10 casi) e 0,2% nel gruppo placebo (20 casi),
oppure se è dello 0,01% nei trattati (1 evento) e dello 0,02% (2 eventi) nel gruppo placebo.
Nei quattro casi citati la riduzione relativa del rischio è dunque sempre del 50%, mentre la riduzione assoluta
rispettivamente è del 10%, 1%, 0,1%, 0,01%. In termini espliciti, rispetto al gruppo placebo, nel primo esempio 100 pazienti su 1.000 presentano una riduzione del rischio di un evento sfavorevole; nel secondo caso, 10
pazienti su 1.000 trattati; nel terzo, 1 paziente su 1.000 trattati; nel quarto, 1 paziente su 10.000.
NUMERO DI PAZIENTI DA TRATTARE
(NNT: Number Needed to Treat)
NNT è il numero di pazienti che devono essere
trattati per prevenire un evento sfavorevole od
ottenere un risultato favorevole.
MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999
Nello studio WOSCOPS si è riscontrata una
mortalità totale del 4,1% nei soggetti sottoposti
a placebo e del 3,2% nei pazienti trattati con
pravastatina, con una riduzione assoluta del
rischio dello 0,9%. Detto in altro modo, ciò
significa che 100 pazienti devono essere tratta21
dalla CUF
ti con provastatina per 4,9 anni perché siano evitati 0,9 decessi, o 1000 pazienti per evitare 9
decessi (di solito, in letteratura, la variazione
dell’evento è riferita a 1000 soggetti).
Per prevenire un decesso il calcolo è semplice: nel
nostro caso, basta utilizzare la formula [1000:9 =
x:1] = 111. Si previene dunque un decesso trattando con pravastatina 111 pazienti per 4,9 anni
(durata media del WOSCOPS). L’NNT per prevenire questo evento sfavorevole è dunque 111.
Allo stesso modo sono stati calcolati gli NNT
per gli altri eventi del WOSCOPS (quinta
colonna della Tabella 1): per IMA non fatale tale
valore risulta pari a 53, per IMA non fatale +
morte cardiaca è 40, per CABG o PTCA risulta
pari a 125 (Box 3).
Box 3
UTILITÀ DEL NUMERO DEI PAZIENTI DA TRATTARE (NNT)
L’NNT è un indicatore particolarmente utile in campo clinico, in quanto offre al medico la possibilità di ragionare in termini di efficacia e di utilità (ma anche di inefficacia, o di scarsa efficacia, o di poca utilità) di un trattamento farmacoterapico, e quindi di decidere se iniziare o meno una terapia, specie se di lunga durata. Se ne
riportano di seguito alcuni esempi.
Se uno studio dimostra che si evitano 9 eventi sfavorevoli ogni 1000 pazienti sottoposti a terapia con una statina per circa cinque anni, significa che, nel complesso, 991 persone sono trattate per un lungo periodo inutilmente e 9 ne trarranno beneficio; detto in altro modo, se 1000 pazienti idonei al trattamento (secondo i criteri
previsti dalla ricerca effettuata) non saranno sottoposti a trattamento, 991 vivranno e 9 andranno incontro all’evento sfavorevole.
Se un farmaco riduce il rischio di infarto dell’8%, non significa che tutti i 100 pazienti trattati abbiano una riduzione dell’evento infausto di tale percentuale, ma che la terapia risulterà vantaggiosa in 8 pazienti mentre a 92
non apporterà alcun beneficio. Quali siano gli 8 e quali i 92 non si sa, probabilmente sarà la ricerca epidemiologica e clinica a dare la risposta.
Se una terapia oncologica risulta efficace mediamente nel 10% dei pazienti è un fatto rimarchevole, ma significa anche che 10 pazienti si esporranno ai potenziali effetti indesiderati del trattamento e uno solo sopravviverà più a lungo.
NUMERO DI PAZIENTI
DA TRATTARE PER 1 ANNO
(NNT/1 anno)
La conoscenza dell’NNT - numero di pazienti da
trattare per prevenire un evento sfavorevole od
ottenere un risultato favorevole - deriva da studi
clinici in cui la “durata del trattamento” è un elemento chiave da tenere in debita considerazione.
In altri termini, è fondamentale conoscere per
quanto tempo l’intervento farmacologico debba
protrarsi affinchè sia raggiungibile l’obiettivo
desiderato.
Ad esempio, come si è in precedenza sottolineato, lo studio WOSCOPS ha dimostrato che si
22
devono sottoporre a terapia con pravastatina
1000 pazienti per 4,9 anni al fine di prevenire 9
decessi, oppure, che è lo stesso, si previene un
decesso trattando 111 pazienti con pravastatina
per 4,9 anni. Dal momento che gli studi clinici
hanno durata diversa, per poter eseguire adeguati confronti, può risultare utile riportare i risultati
ottenuti riferendoli ad un anno di trattamento. Il
numero di pazienti da trattare per un anno
(NNT/1anno) con pravastina per prevenire un
decesso diventa allora 544 (111 pazienti x 4,9
anni).
Gli altri dati dello studio WOSCOPS riferiti ad
un anno di trattamento sono riportati nella sesta
colonna della Tabella 1.
MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999
dalla CUF
COSTO DEL TRATTAMENTO
Per una serie di motivazioni facilmente intuibili, nelle decisioni che riguardano le prestazioni sanitarie, e quindi anche quelle concernenti l’uso dei farmaci, è progressivamente
aumentato l’interesse all’aspetto economico
degli interventi. Gli indicatori in precedenza
riportati, e in particolare l’NNT, consentono
anche di calcolare il costo di determinati trattamenti.
Nello studio WOSCOPS, si sono ottenuti i risultati clinici riportati in Tabella 1 somministrando
pravastatina, 40 mg al giorno (vedi Box 4), ai
pazienti randomizzati al trattamento farmacologico. Tenendo presente che 14 compresse da 40
mg di pravastatina costano Lire 75.400 e che il
costo unitario di una compressa è di Lire 5.385,
moltiplicando tale valore per 365 e per l’NNT/1
anno, si ottiene il costo per prevenire un evento
in un anno per i vari eventi considerati, come è
riportato in Tabella 2.
VIETATA ALLE DONNE?
L’estensione dell’indicazione della pravastatina è stata richiesta dall’azienda e approvata
dalla CUF solo nella prevenzione della malattia coronarica in soggetti di sesso maschile, e
ciò per il semplice motivo che nel WOSCOPS
sono stati inclusi e studiati esclusivamente
soggetti di tale sesso. In medicina non vale la
seguente proprietà transitiva: siccome il farmaco ha dimostrato la sua efficacia nei maschi
adulti, significa che è efficace anche nelle femmine e nei bambini. Ad esempio la ricerca 4S
(3), il cui obiettivo primario era di verificare
se, somministrando simvastatina a pazienti di
entrambi i sessi con pregresso IMA o angina e
con colesterolo tra 210 e 310 mg/dl, si riduceva la mortalità totale, ha evidenziato che, a differenza dei maschi, non si riscontrava nessuna
riduzione di tale evento tra donne trattate e non
trattate. Sarebbe ovviamente errato concludere
che le donne non possono trarre beneficio dal
trattamento con pravastatina, importante è che
tale beneficio venga dimostrato con studi ad
hoc.
ULTERIORI VALUTAZIONI
E CONFRONTI
Per fornire un’ulteriore informazione che consenta ai medici di assumere una decisione documentata nella prescrizione di statine, sono stati
messi a confronto, nelle Tabella 3 e 4, i risultati
ottenuti in tre ricerche di prevenzione secondaria [4S (3) con simvastatina, CARE (4) e LIPID
(5) con pravastatina] con quelli ottenuti in condizioni di prevenzione primaria, ovvero in soggetti senza una precedente diagnosi di malattia
coronarica (WOSCOPS con pravastatina) (1).
Tabella 2. Costo per prevenire un evento in un anno
Placebo
Pravastatina
NNT
1 anno
Costo per prevenire
1 evento in 1 anno
IMA non fatale
6,5%
4,6%
260
511.036.500
IMA non fatale + morte cardiaca
9,3%
6,8%
196
385.242.900
mortalità totale
4,1%
3,2%
544
1.069.245.600
CABG o PTCA
2,5%
1,7%
613
1.204.866.825
MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999
23
dalla CUF
Nella Tabella 3 sono riportate le caratteristiche
principali dei quattro studi: criteri di arruolamento,
numero di pazienti inclusi, farmaco sperimentato,
dosaggi utilizzati e durata media del follow up.
La Tabella 4 riporta gli end-point misurati (o
combinazione di end-point) in ognuna delle
quattro ricerche. Nella prima colonna è evidenziato il numero percentuale di eventi riscontrato
tra i pazienti trattati con placebo rispetto al
numero percentuale di eventi nel gruppo sotto-
posto a trattamento con statina. Nella colonna
successiva viene riportato l’NNT, ovvero il
numero di pazienti che, in base alla differenza di
eventi tra placebo e trattamento riportato nella
colonna precedente, è necessario trattare per
tutto il periodo di tempo in cui i pazienti sono
stati seguiti nella ricerca, per evitare un evento.
La terza colonna riporta l’NNT per 1 anno vale
a dire il numero di pazienti da trattare per un
anno per prevenire un evento, e l’ultima colon-
Tabella 3. Principali caratteristiche degli studi in esame
Studio
Criteri di arruolamento
Numero
pazienti
Farmaco
Dose
4S
Pregresso IMA o angina con
colesterolo tra 210 e 310 mg/dl
Pregresso infarto miocardico
e colesterolo <240 mg/dl
Pregresso infarto o angina
instabile e colesterolo tra 155 e
271 mg/dl
Uomini senza storia di infarto
e LDL> 155 mg/dl
4444
Simvastatina
5,4
4159
Pravastatina
47% 40mg
53% 20 mg
40 mg
9014
Pravastatina
40 mg
6,1
6595
Pravastatina
40 mg
4,9
CARE
LIPID
WOSCOPS
Follow up
(anni)
5,0
Tabella 4. End point (o combinazione di end point) degli studi in esame
Studio
End point
4S
Mortalità totale
Decessi cardiovascolari+IMA acuto
o silente+arresto cardiaco
CABG o PTCA
Mortalità cardiaca+IMA non fatale
CABG o PTCA
Mortalità cardiaca
Mortalità totale
CABG o PTCA
Ictus+infarto+mortalità vascolare
IMA non fatale+morte cardiaca
Mortalità totale
CABG o PTCA
CARE
LIPID
WOSCOPS
24
Eventi (%) placebo
vs controllo
11,5 vs 8,2
22,6 vs 15,9
17,2 vs
13,2 vs
18,8 vs
8,3 vs
14,1 vs
15,7 vs
24,4 vs
9,3 vs
4,1 vs
2,5 vs
11,3
10,2
14,1
6,4
11,0
13,0
18,5
6,8
3,2
1,7
NNT
NNT
1 anno
Costo per
prevenire 1 evento
in 1 anno
30
15
164
80
246.383.000
122.640.000
17
33
21
53
32
37
17
40
111
125
92
166
106
321
196
225
103
196
544
613
141.036.000
632.691.000
208.926.000
632.691.000
386.316.000
443.475.000
203.013.000
385.242.900
1.069.245.600
1.204.866.825
MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999
dalla CUF
na indica il costo del trattamento per evitare un
evento in 1 anno. Quest’ultimo dato consente
un confronto adeguato tra ricerche che presentano follow up diversi.
Per capire il significato di questi valori, si veda
nella Tabella 4, la prima riga in cui sono riportati i risultati dello studio 4S: il valore di NNT =
30 e di NNT/1 anno = 164 per l’end-point “mortalità totale”, significa che bisogna trattare con
simvastatina 30 pazienti per 5,4 anni, ovvero
164 pazienti per un anno per evitare un decesso.
In altre parole ciò significa che 29 pazienti vengono trattati per più di 5 anni senza che sia prevedibile alcun beneficio in termini di mortalità.
Dato il costo attuale della simvastatina e tenuto
conto che nel corso della ricerca 4S il 53% dei
pazienti era stato trattato con 20 mg e il 47%
con 40 mg, si può calcolare che evitare 1 decesso in 1 anno costa 246 milioni.
Restando alla valutazione della mortalità, si può
osservare che per la prevenzione secondaria
con pravastatina l’NNT /1 anno è 196, analogo
a quello ottenuto con simvastatina.
Quando invece si valuta il numero di soggetti
senza malattia coronarica (prevenzione primaria), che è necessario trattare in 1 anno con pravastatina per evitare 1 evento, il valore sale a
544 con un costo di oltre un miliardo. Dal
momento che i pazienti che hanno avuto un
evento cardiovascolare sono a maggior rischio
di incorrere in un altro evento, la prevenzione
secondaria è più efficace e meno costosa, a
parità di vite salvate.
Si prenda ora in considerazione la riduzione di
interventi di rivascolarizzazione (angioplastica
coronarica-PTCA e bypass aortocoronaricoCABG); dalle ricerche di prevenzione secondaria si ricava che è necessario trattare con una
statina un numero variabile di pazienti tra 92 e
225 con un costo stimato tra 141 e 443 milioni
per evitare un intervento di rivascolarizzazione.
Se invece si utilizza la pravastatina su soggetti
che non hanno avuto eventi coronarici, bisogna
trattarne 613 con un costo di oltre 1200 milioni
per evitare una rivascolarizzazione.
Il medico che ritiene importante ridurre il
rischio cardiovascolare in un soggetto non
coronaropatico per prevenire un eventuale
decesso prematuro, un evento cardiovascolare
o un intervento di rivascolarizzazione, dovrà
fare dapprima una valutazione complessiva del
soggetto per decidere se sia più opportuno
intervenire su altri fattori di rischio concomitanti (fumo, obesità, dieta, ipertensione, sedentarietà) che contribuiscono ad aumentare il
rischio cardiovascolare di quel soggetto.
Box 4
357.700 COMPRESSE DA DEGLUTIRE
In un articolo del British Medical Journal del 27 giugno 1998 (316:1956-1958) dal titolo “Communicating
the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs (Comunicare la riduzione del rischio raggiunto con
farmaci ipocolesterolemizzanti)” è, fra l’altro, riportato: “Negli ultimi anni la prescrizione di farmaci ipocolesterolemizzanti è aumentata in modo esplosivo. Un motivo alla base del fenomeno è da ricercarsi nei messaggi che distribuiscono certezze quando invece è l’incertezza a prevalere. Per chiarire i meccanismi dell’esplosione, abbiamo calcolato il numero di compresse che occorre deglutire per prevenire un decesso. Tenuto
conto del numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire un evento sfavorevole e del numero di
compresse che devono essere assunte, siamo in grado di affermare, sulla base dei dati tratti dal WOSCOPS:
La medicina non è una scienza esatta. Per tal motivo, 200 uomini senza alcuna precedente malattia cardiaca
devono deglutire 357.700* compresse in poco meno di cinque anni perchè a uno di essi sia evitato il decesso
per malattia coronarica. Ciò è dovuto al fatto che non si conosce chi, di questi 200, trarrà giovamento dal
trattamento”.
* 357.700 si ottiene moltiplicando NNT (200) x 365 x 1 compressa/die x 4,9 (anni di trattamento)
MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999
25
dalla CUF
CONCLUSIONI
Sulla base di tutte le considerazioni sin qui
riportate, si possono trarre le seguenti conclusioni:
1. L’approvazione della CUF per la pravastatina (Aplactin, Prasterol, Pravaselect,
Sanaprav, Selectin) dell’indicazione all’uso
nella prevenzione della malattia coronarica
in soggetti di sesso maschile senza storia di
infarto miocardico, in cui persista una condizione di ipercolesterolemia nonostante
dieta ipocolesterolemizzante, è giustificata,
in quanto le aziende ne hanno fatto richiesta
presentando una documentazione probante
derivata da uno studio correttamente condotto.
2. Anche se l’efficacia del farmaco è dimostrata, si rivela tuttavia di entità assai modesta in
quanto occorre trattare inutilmente un numero assai ampio di soggetti senza una precedente malattia cardiaca perchè un gruppo
limitatissimo di pazienti, dopo trattamento
cronico da protrarsi per anni, possa trarne
beneficio.
3. A fronte di benefici assai discutibili, di tossicità non trascurabile di farmaci utilizzati per
anni, si hanno costi di trattamento particolarmente elevati (vedi Tabella 2) e non facil-
26
mente giustificabili se confrontati con altri
interventi sanitari.
4. La decisione della CUF di approvare per la
pravastatina l’indicazione all’uso nella prevenzione primaria senza modificare il suo regime
di rimborsabilità poggia pertanto su basi razionali e risponde ad un’attenta valutazione dei
benefici ottenibili dal farmaco, dei potenziali
rischi conseguenti al suo impiego, del corretto
utilizzo di risorse a vantaggio dei pazienti.
Bibliografia
1) Prevention of coronary heart disease with pravastatin
in men with hypercholesterolemia. West of Scotland
Coronary Prevention Study Group (WOSCOPS). N
Engl J Med 1995; 333: 1301-7
2) Ripreso da: Communicating the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs. BMJ
1998;316:1956-1958
3) Randomised trial of cholesterol lowering in 4444
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4) The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol
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5) Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a
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