18-19 ottobre 2007 Corso per medici, infermieri e fisioterapisti La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva I protocolli riabilitativi: il punto di vista del fisioterapista Ft. Bori Francesco DIPARTIMENTO DI RIABILITAZIONE E RECUPERO FUNZIONALE Responsabile Dott. S. Respizzi UNITA’ OPERATIVA DI RIABILITAZIONE CARDIORESPIRATORIA Responsabile Dott. S. Aglieri BPCO I 4 COMPONENTI DELLA GESTIONE DELLA BPCO: 1- VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLA PATOLOGIA; 2- RIDUZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO; 3- GESTIONE DELLA BPCO IN FASE DI STABILITA’; 4- GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI. GOLD executive summary,AJ of respiratory and critical care medicine, vol 176 2007. OBIETTIVI -RIDUZIONE DEI SINTOMI; -LIMITARE LA PROGRESSIONE DELLA PATOLOGIA; -INCREMENTARE LA TOLLERANZA ALL’ESERCIZIO; -INCREMENTARE LO STATO DI SALUTE; -PREVENIRE E TRATTARE LE COMPLICAZIONI; -PREVENIRE E TRATTARE LE RIACUTIZZAZIONI; -RIDURRE LA MORTALITA’. GESTIONE DELLA BPCO IN FASE DI STABILITA’ -INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE; -TERAPIA FARMACOLOGICA; -TERAPIA NON FARMACOLOGICA: - RIABILITAZIONE RESPIRATORIA; - OSSIGENOTERAPIA; - TRATTAMENTO CHIRURGICO. GOLD executive summary,AJ of respiratory and critical care medicine, vol 176 2007. RIABILITAZIONE RESPIRATORIA (RR) LA RR E’ UN INTERVENTO BASATO SULL’EVIDENZA, MULTIDISCIPLINARE E COMPLETO SULLA PERSONA CON PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICA CARATTERIZZATA DA SINTOMI E CON DECREMENTO DELLE ADL Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORA LA RR INTEGRATA IN UN PROGRAMMA PERSONALIZZATO HA COME OBBIETTIVI: - RIDUZIONE DEI SINTOMI; - INCREMENTO CAPACITA’ FUNZIONALI; - MOTIVARE IL PAZIENTE; - RIDURE I COSTI DI CURA; - STABILIZZARE LE MANIFESTAZIONI SISTEMICHE DELLA PATOLOGIA Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al RIABILITAZIONE RESPIRATORIA -PERSONE AFFETTE DA BPCO DI QUALUNQUE GRADO POSSONO TRARRE BENEFICIO DA ESERCIZI DI RIALLENAMENTO, BASATI SULLA TOLLERANZA ALL’ESERCIZIO E DEI SINTOMI DI FATICA E DISPNEA (EVIDENZA A); - AL TERMINE DEL PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE I BENEFICI AQUISITI DIMINUISCONO, MA LA PROSECUZIONE DOMICILIARE DELL’ESERCIZIO GARANTISCE UN MANTENIMENO DELLO STATO DI BENESSERE MAGGIORE DI QUELLO PRE-RR (EVIDENZA B) GOLD executive summary,AJ of respiratory and critical care medicine, vol 176 2007. INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE L’INFORMAZIONE E L’EDUCAZIONE POSSONO ESSERE INCLUSE IN UN PROGRAMMA DI RR. L’EDUCAZIONE INCLUDE LE INFORMAZIONI PER UNA CORRETTA PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEI SINTOMI. GoR:B Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al L’EDUCAZIONE INCREMENTA L’ABILITA’ DI FARE FRONTE ALLA PATOLOGIA . L’APPROCCIO E’ INERENTE ALLA CESSAZIONE DAL FUMO (GoR A), E MIGLIORA LA RISPOSTA ALLE RIACUTIZZAZIONI (B) GOLD executive summary,AJ of respiratory and critical care medicine, vol 176 2007. INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE GLI ELEMENTI DI MAGGIOR PESO DA INTRODURRE NELL’APPROCCIO EDUCAZIONALE SONO: -CESSAZIONE DEL FUMO; -INFORMAZIONI FISIOPATOLOGIA DELLA BPCO; -APPROCCIO GLOBALE ALLA TERAPIA ED ASPETTI SPECIFICI DEL TRATTAMENTO; -ABILITA’ NELLA AUTOGESTIONE; -STRATEGIE PER MINIMIZZARE A DISPNEA: WWW.GOLDCOPD.IT GOLD executive summary,AJ of respiratory and critical care medicine, vol 176 2007. INCREMENTO CAPACITA’ FUNZIONALI RESISTENTE MASSIMA INCREMENTO DELLA FORZA ARTI SUPERIORI (GoR A) ARTI INFERIORI (GoR A) MUSCOLATURA RESPIRATORIA (GoR B) TECNICHE DI CONSERVAZIONE DELL’ENERGIA VALUTAZIONE DELLA DISPNEA E DELLA FATICA MUSCOLARE QUALITA’ DELLA VITA: TEST: PROVE DA SFORZO: -6’ WT; -SICKNESS IMPACT PROFILE; -SHUTTLE TEST; -SGRQ; -CPT. -CHEST RESPYRATORY Q. DISPNEA “… esperienza soggettiva di respiro non confortevole che consiste in sensazioni distinte qualitativamente e quantitativamente … interazioni di molteplici variabili fisiologiche, sociali e ambientali..” STATEMET ATS 1999 SFORZO “.. Valutazione della percezione dello sforzo integra varie informazioni … muscoli, sistemi articolari periferici, sistema cardiovascolare e respiratorio..” G. BORG 1982 COME E QUANDO VALUTARE DISPNEA E SFORZO Scala di Borg (CR 10), RPE, VAS -durante test di valutazione; -durante esercizio fisico; -prima e dopo l’allenamento; SCALA DI BORG 0-10 La scala dovrà essere usata nel seguente modo: Inizi sempre guardando l’espressione verbale. Poi scelga un numero. Se la sua percezione corrisponde a “molto lieve” dirà 1. Se è “moderata” dirà 3 e così via. E’molto importante che risponda in base a quello che percepisce e non quello che crede di dover rispondere. Cerchi di essere il più onesto possibile e provi a non sovra o sottostimare le intensità. Ricordi di partire guardando le espressioni verbali prima di ogni valutazione e poi dica un numero. Qualche domanda? TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI SCOPO DEL TEST: -VALUTARE STATO FUNZIONALE; -VALUTARE L’EFFICACIA DI UN TRATTAMENTO; -PREDIRRE MORTALITA’ TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI CONTROINDICAZIONI ALLO SVOLGIMENTO DEL TEST: ASSOLUTE ANGINA INSTABILE RELATIVE FC >120 BPM IMA RECENTE SCC INSTABILE IRC RIACUTIZZATA PA SISTOLICA >180 mmhg PA DAISTOLICA> 100 TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI ISTRUZIONI : -SCOPO DEL TEST; -USO DELLE SCALE (BORG O VAS); -SPIEGARE I PARAMENTRI REGISTRATI; -DARE SEMPRE LE STESSE CONSEGNE. TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI ISTRUZIONI PRATICHE PER L’ESECUZIONE DEL TEST: ARIR, il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio, Verona 5/6 novembre 2004 TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI CRITERI PER L’INTERRUZIONE DEL TEST: -DOLORE ANGINOSO; -SUDORAZIONE PROFUSA; -DISPNEA INTOLLERABILE; -CRAMPI AGLI ARTI INFERIORI; -VERTIGINI; - SATURAZIONE INFERIORE AD 85% O 80%; -RAGGIUNGIMENTO DELLA FC MASSIMA. VALUTAZIONE FORZA MUSCOLARE FORZA MASSIMA CALCOLO INDIRETTO FORZA MASSIMALE NR. RIPETIZIONI % MASSIMALE 1 100% 2-3 90% 4-7 80% 8-12 70% 13-18 60% 19-25 50% VALUTAZIONE FORZA MUSCOLARE VALUTAZIONE DELLA FORZA RESISTENTE: TEST A CARICO COSTANTE; TEST A RITMO COSTANTE; 30’’ CHAIR SIT TO STAND; TEST ISOCINETICI. VALUTAZIONE DELL’APPARATO RESPIRATORIO • • • • ASCULTAZIONE DEL TORACE; SPIROMETRIA; EGA E SATURIMETRIA; CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE SECREZIONI; • RX TORACE; • DISPNEA E/O DISCOMFORT RESPIRATORIO; • TAC ALTA RISOLUZIONE. L. Bianchi et al., manuale dei metodi e delle procedure fisioterapiche in RR, FSM, 2002 MONITORAGGIO DURANTE IL PROGRAMMA DI RR • ASCULTAZIONE; • SATURIMETRIA; • CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE SECREZIONI; • DISPNEA E/O DISCOMFORT RESPIRATORIO L. Bianchi et al., manuale dei metodi e delle procedure fisioterapiche in RR, FSM, 2002 PRINCIPI DELL’ALLENAMENTO • • • • FREQUENZA; INTENSITA’; TEMPO; TIPO. FREQUENZA DELL’ALLENAMENTO • ALMENO TRE GIORNI ALLA SETTIMANA DURATA DELL’ALLENAMENTO • DA 20’ A 40’ ESCLUSI I TEMPI DI RISCALDAMENTO (5’) E DEFATICAMENTO (5’ O FINO ALL’APPROSSIMARSI AI VALORI BASALI). AM. J. CRIT. CARE MED.Vol 173, pp 1390-1413,2006 INTENSITA’ DELL’ALLENAMENTO MINIMA: NECESSARIA PER PRODURRE DELLE MODIFICAZIONI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVE (> 60% FC MAX , BORG >3 , VO2 >40%) L’ALLENAMENTO AD ALTA INTENSITA’ RISULTA PIU’ EFFICACE DI QUELLA A BASSA INTENSITA’. TIPO DI ALLENAMENTO • SPECIFICITA’ DEL LAVORO SU GRUPPI MUSCOLARI SPECIFICI; • PERSONALIZZATO SU CONDIZIONI DEL PAZIENTE, SUI SUOI OBBIETTIVI FUNZIONALI (INTERAZIONE COL TERAPISTA OCCUPPAZIONALE) PRINCIPI ALLENAMENTO RINFORZO MUSCOLARE ARIR, il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio, Verona 5/6 novembre 2004 TIPOLOGIA RINFORZO % NR. NR RIP. RITMO REST MASSIMALE SERIE MASSA 60-90% 3-8 6-8 LENTO 45’’-90’’ FORZA MASSIMA 70-80% 3-8 6-8 LENTO 2’30’’-3’ POTENZA 40-50% 50-65% 65-75% 8-10 6-8 5-6 MASSIMO POSSIBILE MASSIMA VELOCITA’ 2’30’’-3’ F. RESISTENTE 45-50% 50-60% 4-5 5-6 ESAURIMENTO FLUENTE CONTROLLATO 1’30’’-2’ TRAINING MUSCOLATURA RESPIRATORIA L’ALLENAMENTO DELLA MM. INSPIRATORIA VA PRESO IN CONSIDERAZIONE IN CASI DI BPCO SELEZIONATI IN CUI SIA PRESENTE UN DEFICIT FORZA DELLA MUSCOLATURA INSPIRATORIA E DISPNEA MALGRADO L’OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA MEDICA. (GoR B) Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al TRAINING MUSCOLATURA INSPIRATORIA ISOCAPNICA ALLENAMENTO ARTI SUPERIORI A BRACCIA SOSTENUTE A BRACCIA NON SOSTENUTE CON CICLOERGOMETRO A MANOVELLA TRAMITE ESERCIZI A CORPO LIBERO O CON RESISTENZA DATA DA PESI , ELASTICI A RESISTENZA PROGRESSIVA O APPARECCHIATURE ISOCINETICHE ALLENAMENTO ARTI INFERIORI STEP E STAIR CLIMBER STEPPER ENDURANCE CYCLETTE TAPIS-ROULANT MONITORIAGGIO ALLENAMENTO ARTI INFERIORI FORZA MUSCOLARE ESERCIZI A CORPO LIBERO CON PESI O RESITENZA ELASTICA ISOCINETICA INTERVAL TRAINING SOMMINISTRAZIONE O2 DURANTE L’ALLENAMENTO • IL SUPPORTO DI O2 E’ INDICATO NEL CASO SI SVILUPPI MARCATA IPOSSEMIA DURANTE L’ESERCIZIO. EVIDENZA 1C. • L’OSSIGENO EROGATO DEVE ESSERE TALE DA GARANTIRE UN SATURAZIONE MAGGIORE DEL 90%-91%. STRATEGIE PER INCREMENTARE LA TOLLERANZA ALL’ESERCIZIO • • • • • VENTILAZIONE NON INVASIVA; ELETTROSTIMOLAZIONE; INTERVAL TRAINIG; BIOFEEDBACK; SOMMINISTRAZIONE OSSIGENO. New strategies to improve exercice tolerance in chronic obstructive pulmunary disease, N. Ambrosino,S. Strambi; Eur. Resp. J. 2004;24;313-322 TECNICHE DI CONSERVAZIONE DELL’ENERGIA TECNICHE DI CONSERVAZIONE DELL’ENERGIA OBIETTIVO: OTTIMIZZARE IL MOVIMENTO PER DIMINUIRE LA SENSAZIONE DI DISPNEA, IL VO2, E LA FREQUENZA CARDIACA, INCREMENTANDO LE PERFORMANCE E LA QUALITA’ DI VITA. INTERAZIONE COL TERAPISTA OCCUPAZIONALE. Functionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques. Velloso M.,Jardim JR J Bras Pneumol. 2006 NovDec;32(6):580-6. CLEARANCE DELLE VIE AEREE CLEARANCE DELLE VIE AEREE TECNICHE ASSISTITE: -PERCUSSIONI, VIBRAZIONI E DRENAGGIO POSTURALE (GoR C) -TOSSE CON ASSISTENZA MANUALE (GoR D) F.Denni et al., nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based Clinical pratice guidelines. Chest 2006;129;250-259. CLEARANCE DELLE VIE AEREE TECNICHE NON ASSITITE - IN PAZIENTI CON BPCO L’HUFFING (FET) PUO’ ESSERE INSEGNATO COME METODO PER INCREMENTARE LA CLEARANCE IN CONCOMITANZA CON ALTRE TECNICHE. (Gor C); - IL DRENAGGIO AUTOGENO PUO’ ESSERE INSEGNATO IN AGGIUNTA AL DRENAGGIO POSTURALE PER INCREMENTARE L’ESPETTORATO CON I VANTAGGI DI NON RICHIEDERE ASSITENZA E DI ESSERE EFFICACE IN UNA POSIZIONE. (GoR C) CLEARANCE DELLE VIE AEREE TECNICHE NON ASSITITE CON AUSILI • TECNICHE CON PRESSIONI POSITIVE ESPIRATORIE (PEP), HANNO MAGGIOR INDICAZIONE DI ALTRE TECNICHE PER IL BASSO COSTO, LA SICUREZZA E L’INDIPENDENZA. (GoR B); CLEARANCE DELLE VIE AEREE INDICAZIONI PER LA SOSPENSIONE O IL MANTENIMENTO - VALUTARE REGGIUNGIMENTO DEGLI OBBIETTIVI STABILITI; - VALUTARE SE PRESENTE IPERSECREZIONE BRONCHIALE E/O DEFICIT FISIOLOGICA TOILETTE BRONCHIALE; - SE NECESSARIO IMPOSTARE ADEGUATO INTERVENTO EDUCAZIONALE. L. Bianchi et al., manuale dei metodi e delle procedure fisioterapiche in RR, FSM, 2002