POLTICA SANITARIA
A cura di Francesca Rocchi,1 Elisabetta Neri,1 Antonio Addis 1
Il consumo dei farmaci oppiacei
in Italia e in Europa
Abstract Il dolore oncologico è un grave problema di salute pubblica a livello mon-
PA R O L E C H I AV E :
diale: l’OMS sottolinea l’importanza di attuare precocemente un approccio palliativo, di cui la terapia del dolore costituisce l’elemento essenziale. In Italia, negli ultimi
anni, sono stati realizzati degli interventi legislativi che hanno consentito il superamento delle precedenti limitazioni prescrittive, senza però produrre ad oggi sostanziali cambiamenti nell’uso terapeutico degli oppioidi. Se da un lato le norme emanate hanno contribuito a determinare un trend di crescita nel consumo di analgesici oppiacei, dall’altro i consumi rimangono ancora molto limitati in valori assoluti.
Guardando al panorama europeo, il consumo pro capite di morfina – considerato
dall’OMS quale indicatore primario della qualità della terapia del dolore cronico da
cancro – risulta essere ancora sensibilmente al di sotto della media europea.
L’aumento del consumo di fentanyl registrato in Italia si dimostra invece nettamente superiore alla media europea e quello del tramadolo è sovrapponibile alla media
degli altri Paesi dell’area euro.
Il Ministero della Salute e l’AIFA, nell’ottica di un approccio globale alla rimozione
delle barriere che ancora oggi ostacolano l’impiego degli oppiacei per uso antalgico,
sta elaborando linee di intervento tese alla formazione degli operatori sanitari e alla
creazione di una cultura condivisa tra i professionisti coinvolti nella gestione del malato oncologico. In questo ambito è stato recentemente attivato un programma di
formazione a distanza, per medici e farmacisti, sull’uso degli oppioidi nella terapia
del dolore.
TERAPIA DEL DOLORE
ANALGESICI OPPIACEI
FARMACOUTILIZZAZIONE
1 AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco,
Roma
7
Quaderni di Farmacoeconomia
2 - marzo 2007
POLITICA SANITARIA
I
“L’Italia risulta
al penultimo posto in
Europa per quanto
riguarda il consumo
medio di farmaci
narcotici”
serie d’interventi normativi tesi ad apportare
semplificazioni alle modalità prescrittive. Tali
iniziative hanno trovato applicazione nella
legge dell’8 febbraio 2001 n.12,5 corredata
da diversi decreti, il più recente dei quali è il
Decreto Ministeriale del 4 aprile 2003.6
I principali cambiamenti introdotti con tale normativa riguardano semplificazioni nelle
modalità prescrittive dei dieci farmaci ritenuti essenziali nel trattamento del dolore, nonché l’abolizione delle sanzioni precedentemente previste a carico del medico nel caso
fosse incorso in errori di compilazione della
ricetta. Con il Decreto Ministeriale del 4 aprile 2003, sono state apportate ulteriori semplificazioni relative alle modalità di prescrizione farmaceutica degli oppiacei, in modo
da renderle uniformi a quelle di un comune
farmaco non sottoposto alla normativa sugli
stupefacenti.
Recentemente, la legge n.49/2006 (in vigore dal 28 febbraio 2006) ha introdotto una
nuova regolamentazione in materia di stupefacenti.7 Essa prevede, innanzitutto, che tutti gli stupefacenti e le sostanze psicotrope
devono essere iscritti in due tabelle da aggiornare ogniqualvolta si presenti la necessità d’inserire una nuova sostanza, o di variare la collocazione di una già presente, oppure
di provvedere a una eventuale cancellazione
di un principio attivo. In tabella I sono comprese le sostanze con potere tossicomanigeno e oggetto di abuso, indipendentemente
dalla distinzione tra “stupefacenti” e “sostanze psicotrope”; l’altra tabella (II), in cui
sono inserite le sostanze che hanno attività
farmacologica e pertanto sono usate in terapia, è suddivisa in cinque sezioni (A, B, C,
D, E) in relazione al decrescere del potenziale abuso dei farmaci inclusi. Inoltre, esiste un
apposito elenco di farmaci con forte attività
analgesica (allegato III bis) che godono di
particolari facilitazioni prescrittive. Una stessa sostanza, ad esempio la morfina, può trovarsi sia nella tabella I sia nella tabella II perché, pur essendo un farmaco fondamentale
per il trattamento del dolore di grado elevato, è molto spesso oggetto di abuso da parte dei tossicodipendenti. La stessa norma
prevede anche la sostituzione dei ricettari
per la prescrizione degli stupefacenti con un
nuovo “ricettario a ricalco”, approvato con
uno specifico decreto del Ministro della
Salute.
Tuttavia, non bastano le sole modifiche
legislative per cambiare una mentalità ancora restia all’impiego degli oppiacei per uso
antalgico; pertanto, nell’ottica di un approc-
l dolore oncologico rappresenta un
grave problema di salute pubblica a livello mondiale: si stimano annualmente 11
milioni di nuove diagnosi di cancro e 7 milioni di decessi per tale patologia. Il dolore oncologico “cronico” ha un’elevata incidenza
in tutti gli stadi della malattia, rappresentando il paradigma del “dolore totale”. 1
L’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) sottolinea che, nella maggior parte
dei casi, il dolore oncologico potrebbe essere trattato semplicemente applicando le opportune terapie che derivano dall’evoluzione
delle conoscenze mediche. Esiste spesso
una lacuna nel trattamento, rappresentata
dalla differenza tra ciò che si potrebbe fare e
ciò che viene realmente posto in opera, al fine di garantire il diritto degli individui di alleviare la propria sofferenza e avere un’assistenza che costituisce spesso l’ultimo rimedio a tutela della dignità umana. A tale
proposito, l’OMS ha elaborato, nel 2000,
delle linee guida specifiche per il controllo
del dolore oncologico, con l’intento di fornire utili raccomandazioni sui trattamenti più
idonei e incentivare i responsabili di politica
sanitaria a identificare e rimuovere gli ostacoli legislativi all’accesso e all’uso dei farmaci oppiacei.2 Infatti, nonostante i farmaci
oppiacei rappresentino i medicinali d’elezione per il trattamento del dolore in pazienti
con cancro terminale, il loro utilizzo in molti
Paesi è ancora inadeguato rispetto alle reali
esigenze terapeutiche dei pazienti.
Dall’analisi dei dati pubblicati dall’International
Narcotics Control Board,3 emerge che l’Italia,
in base all’ultimo rilevamento effettuato, risulta al penultimo posto in Europa per quanto riguarda il consumo medio di farmaci narcotici. Ne consegue, quindi, che il nostro
Paese sembra non rispondere ai reali bisogni dei pazienti affetti da dolore severo in
corso di patologie neoplastiche o degenerative, in particolare negando loro il legittimo
sollievo nella fase terminale della malattia.
Sulla base di queste premesse, il
Ministero della Salute ha introdotto nel 2001
la definizione di “dolore inutile”, raccomandando un trattamento tempestivo e mettendo in atto una serie di iniziative atte a promuovere la terapia del dolore e a eliminare le
barriere legislative (e culturali) che hanno,
per lungo tempo, ostacolato la prescrizione
e l’impiego dei farmaci analgesici oppioidi.4
Il problema di una legislazione restrittiva
sulla prescrizione degli oppiacei (e della conseguente paura del medico d’incorrere in
sanzioni penali) è stato affrontato con una
8
Quaderni di Farmacoeconomia
2 - marzo 2007
POLITICA SANITARIA
cio più globale, il Ministero della Salute e
l’Agenzia Italiana del FArmaco (AIFA) stanno
elaborando altre linee d’intervento, volte soprattutto a rimuovere la diffusa disinformazione circa l’utilizzo di questi farmaci, così
da avvicinare l’Italia alla media dei consumi
registrati negli altri Paesi europei. Una delle
più recenti iniziative è rappresentata dalla
predisposizione, nell’ambito del progetto
ECCE (Educazione Continua Centrata sulle
Evidenze),8 di un percorso formativo di educazione a distanza rivolto a medici e farmacisti, incentrato sulla terapia del dolore e l’utilizzo clinico degli oppioidi. Il cardine della
strategia terapeutica del dolore cronico è
rappresentato dalla “scala analgesica a tre
gradini” dell’OMS che prevede l’utilizzo di tre
categorie di farmaci (non oppioidi, oppioidi
per il trattamento del dolore lieve-moderato,
oppioidi per il trattamento del dolore moderato-severo), con l’integrazione o meno di
farmaci adiuvanti e di terapie non farmacologiche (fisioterapiche, psicologiche e antalgiche invasive).9 Dunque, quando il dolore è
classificato da “moderato” a “grave”, non
esiste alcun valido sostituto agli oppioidi del
gruppo terapeutico della morfina.
di verificare quali principi attivi e quali prodotti risultino maggiormente utilizzati per la
cura del dolore severo, in particolare di quello oncologico. Per lo svolgimento dell’analisi relativa al confronto europeo, sono stati
utilizzati i dati di consumo (espressi in termini di confezioni vendute, spesa lorda e
DDD/1000 abitanti die) che l’Ims Health
mette a disposizione dell’Osservatorio nazionale sul consumo dei Medicinali (OsMed),
relativi agli acquisti di specialità medicinali
da parte delle farmacie italiane (sell in). In
questa valutazione, non sono quindi compresi i dati relativi agli acquisti di medicinali
da parte degli ospedali, delle case di cura,
delle Forze Armate e degli Enti governativi e
assistenziali. Per quanto riguarda l’approfondimento inerente il contesto italiano,
sono stati utilizzati i dati dell’OsMed relativi
all’uso territoriale dei farmaci a carico
dell’Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e all’acquisto privato.
L’analisi è stata condotta sui principi attivi elencati nella legge 8 febbraio 2001, n.
12: buprenorfina, codeina, fentanyl, metadone, morfina, ossicodone. I medicinali a
base di idrocodone, idromorfone, ossimorfone e diidrocodeina, seppur compresi
nella legge, sono stati esclusi dallo studio: i
primi tre in quanto non in commercio in Italia
nel periodo considerato, l’ultima perché in
commercio solo come antitussivo.
Uno sguardo al panorama europeo offre
una visione piuttosto negativa dell’Italia
ANALISI ECONOMICA
DEI FARMACI OPPIACEI
Negli anni 2000-2005 è stata effettuata
un’analisi sul consumo dei farmaci oppiacei
nel nostro Paese, corredata da un breve
confronto con le altre realtà europee, al fine
Figura 1.
Consumo dei farmaci oppiacei in Europa nel 2005
3,9 %
3,8 %
4,0 %
3,5 %
3,0 %
2,9 %
2,6 %
% su totale spesa farmaceutica
2,5 %
2,1 %
1,8 %
2,0 %
1,6 %
1,5 %
1,5 %
1,0 %
0,6 %
0,5 %
0,3 %
0,5 %
-0,0 %
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I
Fonte: IMS
9
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ag
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Sp
“Il Ministero
della Salute e l’AIFA
stanno elaborando
altre linee d’intervento,
volte soprattutto
a rimuovere la diffusa
disinformazione
circa l’utilizzo
di questi farmaci”
POLITICA SANITARIA
(Figura 1), la quale si colloca al terz’ultimo
posto come utilizzatrice di farmaci oppiacei,
con un mercato pari allo 0,6% della spesa
farmaceutica lorda complessiva dell’anno
2005. Poco sotto il valore italiano viene quello del Portogallo, con un mercato dello 0,5%
rispetto alla spesa totale; è la Grecia comunque a detenere il primato di minor consumatore di farmaci oppiacei in Europa, con
un mercato pari allo 0,3% della spesa farmaceutica territoriale. L’Inghilterra e la
Germania, al contrario, si dimostrano consumatori piuttosto convinti di medicinali oppiacei, con quote di mercato del 3,9% e del
3,8%. Il fentanyl è il farmaco maggiormente
prescritto in Italia e si colloca al primo posto
anche in Austria, Belgio, Germania, Grecia e
Spagna (Tabella 1); il principio attivo più prescritto in Finlandia, Inghilterra e Irlanda è invece la codeina. Una situazione a sé è rappresentata dalla Francia e dal Portogallo che
utilizzano maggiormente la buprenorfina.
Un corretto approccio farmacologico al
dolore, basato prevalentemente sull’uso della morfina orale, può consentire di controllare il sintomo in circa il 90% dei casi; secon-
“Secondo
il Rapporto
OsMed 2005
è possibile osservare
come gli oppioidi
rappresentino solo
lo 0,3% del totale
della spesa
farmaceutica”
do l’OMS, quindi, il consumo pro-capite di
morfina è un indicatore primario della qualità
della terapia del dolore cronico da cancro.
Alla luce di questi dati appare chiaro che
c’è ancora molta strada da fare nel nostro
Paese. Tuttavia, nel corso degli ultimi anni, la
spesa di farmaci oppiacei è cresciuta costantemente a partire dal 2000 (Tabella 2).
Secondo il Rapporto OsMed 2005, 10
esaminando i dati relativi alla spesa farmaceutica a carico del SSN per gli oppioidi, è
possibile osservare come questi rappresentino solo lo 0,3% del totale della spesa farmaceutica, sebbene la prescrizione degli
analgesici oppiacei sia aumentata nel corso
del 2005 del 52,7% rispetto al 2004 in termini di spesa e di oltre il 100% per le quantità
prescritte. I risultati della nostra analisi indicano come il fentanyl sia stato il farmaco che
ha registrato l’incremento nelle vendite più
consistente tra gli analgesici utilizzati nel trattamento del dolore severo (Figura 2): il trend
di crescita esponenziale iniziato nel novembre 2000, infatti, si è mantenuto costante anche nel corso degli anni successivi. Nel
2004, ad esempio, il fentanyl ha registrato un
TABELLA 1
I farmaci oppiacei in Italia: rango per consumo (spesa lorda) rispetto agli altri Paesi Europei
nel 2005
Italia
Austria Belgio Finlandia
Francia Germania Grecia Inghilterra Irlanda Portogallo
Spagna
Fentanyl
1
1
1
2
2
1
1
2
2
3
1
Codeina
2
5
4
1
3
5
2
1
1
2
3
Morfina
3
2
3
6
4
4
3
6
6
4
4
Buprenorfina
4
3
2
4
1
3
4
3
5
1
2
Oxicodone
5
4
-
3
6
2
-
4
3
-
5
Metadone
6
6
5
5
5
6
-
5
4
-
6
Fonte: IMS
TABELLA 2
Il mercato dei farmaci analgesici oppiacei in Italia (2000-2005)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
confezioni
2.665.878
3.005.251
3.290.712
4.579.646
5.103.677
5.143.687
spesa lorda
18.765.808
28.878.585
36.867.206
47.569.396
59.348.795
59.888.839
0,41
0,53
0,61
0,76
0,89
0,94
DDD/1000ab die
DDD= Defined Daily Dose
Fonte: dati Osmed
10
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POLITICA SANITARIA
Consumo mensile dei principali oppioidi in Italia
(Gennaio 2000-Giugno 2005)
DDD/100.000 abitanti die
Figura 2.
“Il maggiore utilizzo
dei farmaci oppiacei
ha luogo proprio
in ospedale”
Fonte: dati Osmed
incremento delle prescrizioni pari al 34% in
più rispetto all’anno 2003, dimostrando di
venir dunque preferito dai medici rispetto al
farmaco di riferimento, cioè la morfina. Non
va dimenticato che nei pazienti neoplastici la
via di somministrazione transdermica rappresenta una possibile alternativa solo qualora la morfina non sia somministrabile e il
dolore sia stabilizzato.11 In un lavoro pubblicato nel 200412 si è evidenziata una sostanziale equivalenza tra le due sostanze per
quanto riguarda il controllo del dolore: i maggiori vantaggi del fentanyl rispetto alla morfina sono legati alla modalità di somministrazione (cerotti transdermici applicati ogni 72
ore contro specialità orali), alla bassa incidenza di effetti collaterali (stipsi, nausea e vomito, sonnolenza) e a un elevato grado di
soddisfazione dei pazienti. Tuttavia, dal medesimo lavoro emerge che, confrontando il
costo per dose equianalgesica dei due principi attivi, la morfina risulta decisamente più
economica rispetto al fentanyl.
Per quanto riguarda invece il trattamen-
to del dolore lieve-moderato, è possibile osservare una netta prevalenza nell’utilizzo del
tramadolo (la pubblicazione della nota AIFA
3 nel gennaio 2005 ha reso prescrivibili a carico del SSN le specialità a base di tramadolo e codeina+paracetamolo in un primo
momento e successivamente solo a base di
tramadolo), rispetto alla buprenorfina o alla
codeina (in associazione con paracetamolo
o propifenazone).
CONSUMI NEI REPARTI
OSPEDALIERI
La presente analisi, come già segnalato,
riporta il consumo degli oppiacei a livello territoriale, cioè nel canale “farmacia”. Peraltro,
la mancanza o, per meglio dire, la non ancora completa disponibilità di dati relativi al
consumo di tali farmaci nelle strutture ospedaliere e nelle strutture pubbliche territoriali
potrebbe portare a una sottostima del loro
reale consumo, in quanto, essendo tali farmaci prescritti per particolari tipologie di pazienti (cioè quelli affetti da dolore grave), il lo11
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POLITICA SANITARIA
Spesa* dei farmaci oppiacei nei reparti ospedalieri in Italia (2003-2005)
Spesa/Unità minime frazionabili
Figura 3.
* EUR/UMF: valore calcolato al 50% del Prezzo al Pubblico Derivato
Figura 4.
un trend nei consumi farmaceutici all’interno
dei diversi reparti ospedalieri e di alcune
strutture pubbliche territoriali (consultori,
centri di assistenza per tossicodipendenti,
centri di assistenza psichiatrica e infantile,
ecc.).
I consumi ospedalieri sono stati espressi in termini di spesa lorda (valorizzata secondo l’assunzione del 50% del prezzo al
Consumo dei farmaci oppiacei nei reparti ospedalieri in Italia
(2003-2005)
Unità minime frazionabili
“...il trend
delle sostanze
maggiormente utilizzate
nei reparti ospedalieri,
è diverso rispetto
al canale farmacia”
ro maggiore utilizzo ha luogo proprio in ospedale; la non disponibilità di tali dati rappresenta, quindi, un limite a una corretta analisi.
Tuttavia, al di là dei sistemi di monitoraggio
attivati a livello locale, esiste uno strumento,
al momento dell’analisi basato su un campione rappresentato dal 75% dei posti letto,
che permette di ottenere informazioni a livello nazionale, consentendo così di delineare
Fonte: IMS
12
Quaderni di Farmacoeconomia
2 - marzo 2007
POLITICA SANITARIA
pubblico) e l’analisi è stata effettuata per gli
anni 2003-2005 (Figure 3 e 4). In termini di
confrontabilità con l’analisi relativa alla spesa nel canale “farmacia”, è sufficiente riportare il dato a una valorizzazione “lorda”, moltiplicando per due i valori di spesa.
Appare subito evidente come il trend dei
consumi, e in particolare delle sostanze maggiormente utilizzate nei reparti ospedalieri, sia
diverso rispetto al canale farmacia. La sostanza più utilizzata è il metadone, seguito
dalla buprenorfina e dalla codeina. In generale, tutti i principi attivi della legge n.12/2001
hanno evidenziato trend prescrittivi in aumento, ad eccezione della codeina che mantiene
stabili le proprie quote di mercato.
tazioni prescrittive, non hanno comunque
prodotto ad oggi sostanziali cambiamenti
nell’utilizzo terapeutico degli oppioidi. Se da
un lato le norme emanate hanno senz’altro
contribuito a determinare un trend di crescita nel consumo di analgesici oppiacei, dall’altra i consumi rimangono ancora molto limitati in valori assoluti. Come documentato
da una recente indagine italiana,13 gli operatori sanitari, medici compresi, presentano
carenze formative importanti per quanto riguarda la farmacologia e l’impiego clinico
degli analgesici oppioidi. Solo un programma
formativo organico e continuo potrà colmare
le lacune e combattere le posizioni preconcette, così da permettere consapevolezza e
tranquillità nell’uso dei farmaci per la terapia
del dolore. E’ quindi fondamentale creare
una cultura condivisa tra i professionisti coinvolti nella gestione del malato oncologico, sia
in ospedale che a domicilio. Compito
dell’OsMed sarà quello di monitorare, attraverso l’analisi delle prescrizioni, se tali iniziative avranno un’influenza sulle attitudini prescrittive dei medici nell’ambito del trattamento dei pazienti affetti da dolore grave.
CONCLUSIONI
Il dolore oncologico è un grave problema
di salute pubblica a livello mondiale: l’OMS
sottolinea l’importanza di attuare precocemente un approccio palliativo, di cui la terapia del dolore costituisce l’elemento essenziale. Gli interventi legislativi recentemente
apportati nel nostro Paese, che hanno consentito il superamento delle precedenti limi-
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“Gli interventi
legislativi
recentemente apportati
nel nostro Paese
non hanno prodotto
ad oggi sostanziali
cambiamenti
nell’utilizzo terapeutico
degli oppioidi”
