----------------------------------------------------------- Terapia del dolore. Aspetti generali – 20 Settembre 2003 – BAGNASACCO P.
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TERAPIA DEL DOLORE:
ASPETTI GENERALI
Bagnasacco Paola
Responsabile Servizio Terapia Antalgica
A.S.L. 7
20 Settembre 2003
Volpiano (TO)
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TERAPIA DEL DOLORE: ASPETTI GENERALI
Il dolore è una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno attuale o
potenziale dei tessuti.
E’ un meccanismo di difesa dell’organismo, serve a segnalare un danno imminente o in atto.
Può essere classificato secondo vari criteri:
• Secondo la patogenesi (può dare una indicazione su quali farmaci possono essere efficaci)
• Secondo la durata (acuto e cronico se persistente da più di 6 mesi)
• Secondo il sito di origine
• Secondo la causa
In molti casi il dolore acuto, non adeguatamente trattato conduce al dolore cronico.
La nocicezione è definita come la ricezione, trasmissione ed elaborazione centrale di uno stimolo
nocivo.
I sensori del dolore sono terminazioni nervose libere denominate nocicettori, che se attivati
percepiscono l’impulso che viene trasmesso al cervello attraverso le vie nervose afferenti dove
viene decodificato. Una serie di sostanze chimiche è deputata alla trasmissione del dolore.
A livello periferico il danno tessutale, qualunque ne sia la causa, determina un danneggiamento a
livello cellulare tale da indurre il rilascio di sostanze chimiche algogene che provocano
vasodilatazione ed edema nella sede di lesione; l’aumentata permeabilità dei vasi determina un
maggior rilascio di sostanze chimiche determinando un cambiamento di sensibilità dei nocicettori e
provocando un’iperanalgesia primaria che se non adeguatamente e rapidamente trattata crea una
forma di “memoria del dolore”.
Questa memorizzazione comporta
• Riduzione della soglia del dolore
• Aumento della risposta del neurone
• Presenza di iperalgesia
• Dolore persistente
• Cronicizzazione
Importante sono gli aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore come
ansie, paure, depressione, sofferenza, insonnia.
Importante è credere sempre al paziente e valutare l’intensità del dolore attraverso, ad esempio,
l’uso delle scale:
• Analogica visiva
• Numerica
• Verbale
• Della faccia
I farmaci comunemente utilizzati nella terapia del dolore, secondo la scala dell’OMS sono:
• Analgesici classici
Non oppiacei
Oppiacei
• Farmaci adiuvanti
Antidepressivi
Anticonvulsivanti
Corticosteroidi
Antispastici
Miorilassanti centrali
Antiemetici e gastroprotettori
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Terapie concomitanti della patologia di base
Fra gli analgesici non oppiacei si annoverano diverse sostanze con meccanismi d’azione differenti
come FANS, Paracetamolo, inibitori delle prostaglandine.
FANS: sono inibitori delle cicloossigenasi cerebrali e periferiche e sono particolarmente indicati nei
dolori da compressione meccanica dei muscoli, tendini, periostio…… mentre è minore l’efficacia
nei confronti del dolore viscerale. Presentano come effetti collaterali disturbi gastrointestinali,
alterazione della funzionalità renale, reazioni pseudoallergiche o di ipersensibilità, disordini
ematopoietici.
PARACETAMOLO: possiede una spiccata attività inibitoria delle cicloossigenasi cerebrali,
possiede una potenza analgesica paragonabile all’acido acetilsalicilico, ha un effetto analgesicoantipiretico e non antinfiammatorio. Esso ha un basso potenziale ulcerogeno ma presenta un rischio
di tossicità epatica ad alte dosi.
Questa categoria di farmaci ha un effetto tetto.
Nel secondo gradino della scala dell’OMS troviamo gli oppiacei deboli ( tramadolo-codeina ) e nel
terzo gli oppiacei forti (morfina, fentanyl, naloxone, metadone, bupenorfina).
Gli oppiacei sono sostanze che agiscono legandosi ai recettori centrali, hanno uno spettro di azione
simile e differiscono tra loro per l’intensità dell’effetto e per gli effetti collaterali.
E’ importante raggiungere una concentrazione ematica efficace e mantenerla attraverso
somministrazioni regolari ad orari fissi oppure in infusione continua (pompe elastomeriche e
cerotti).
I possibili effetti collaterali degli oppiacei sono: nausea, vomito, euforia, costipazione, depressione
respiratoria, dipendenza, tolleranza, assuefazione.
Gli oppiacei non hanno un effetto tetto.
Si parla di un quarto gradino della scala del trattamento del dolore dell’OMS quando si
intraprendono manovre invasive come l’analgesia intratecale ed epidurale.
Nella analgesia epidurale l’anestetico\analgesico diffonde fino al sito d’azione (radici nervose –
midollo spinale) e nei vasi sanguigni, nella a. intratecale il farmaco è somministrato nel fluido
cerebro-spinale direttamente nel sito d’azione, permettendo di somministrare un dosaggio inferiore
di farmaco.
La somministrazione può essere unica (ago) o continua (attraverso un catetere epidurale).
E’ importante un approccio razionale al trattamento del dolore, iniziandolo precocemente,
utilizzando inizialmente la via meno invasiva, con somministrazioni ad orari fissi e non solo al
bisogno, in modo sequenziale, con eventuali associazioni di farmaci.
La dose iniziale (loading dose) deve essere elevata.
Bisogna sempre tenere conto dell’effetto tetto dei FANS.
Nel caso specifico, del trattamento del dolore da lesione cutanea cronica, ci troviamo davanti a casi
che già hanno eseguito la prima fase di terapia prevista nelle fasi acute e non rispondono più a tali
terapie.
Dobbiamo quindi passare alle fasi successive.
Utile è risultato l’utilizzo di farmaci transdermici a base di morfinosimili, associati naturalmente a
farmaci specifici della patologia o di elastomeri che possono essere posizionati sc o ev e possono
avere una durata variabile.
Spesso però è necessario il passaggio all’utilizzo della terapia invasiva.
Con essa si possono avere ottimi risultati sul dolore ed anche sull’ulcera stessa, migliorando
notevolmente la qualità di vita del pz. per i ridotti effetti collaterali rispetto alla terapia per os. o ev.
