Dr.ssa Paola Bocci
WORLD MEDICINE PARK (Minorca, 7-11 Maggio 2014)
Il dolore affligge il 20% degli europei e il 26% degli italiani
Circa l’83% della popolazione mondiale ha un accesso scarso
o nullo alle sostanze narcotiche per la terapia del dolore
L’impatto economico sui sistemi sanitari europei è di 300
miliardi di euro all’anno
In Italia, l’utilizzo degli oppiacei nel dolore cronico (oncologico
e non) è ancora scarso: il costo pro capite annuo di oppioidi è
di 1,60 € contro i 4,75 € della media europea e i 9,68 € della
Germania
Nel triennio 2009-2013, in Italia, Francia, Spagna e
Portogallo si è registrato un aumento nel consumo degli
oppiacei forti
TIPI DI DOLORE
Dolore SOMATICO: zona ben definita, causato
dall’attivazione dei nocicettori secondaria a danno
periferico o profondo dei tessuti
Dolore VISCERALE: scarsamente localizzato,
provocato dalla distensione o dall’invasione degli
organi interni, spesso accompagnato da nausea,
vasospasmo e vomito
Dolore NEUROPATICO: provocato da un insulto del
tessuto nervoso (poco responsivo agli oppiacei)
Gli OPPIACEI...
… “in pillole”
OPPIACEI: la prescrizione
Tutti i farmaci oppiacei possono essere
prescritti su ricettario SSN (rosso)
Ciò vale anche per la morfina cloridrato
(in fiale), per la quale non è dunque più
obbligatoria la prescrizione in triplice copia
su ricettario per stupefacenti
La “SCALA A TRE GRADINI” dell’OMS
FARMACI ADIUVANTI:
si utilizzano per rafforzare l’analgesia,
per trattare i sintomi concomitanti che
aggravano il dolore o per promuovere
l’effetto analgesico per uno specifico tipo
di dolore (corticosteroidi, neurolettici,
benzodiazepine, etc.)
OPPIACEI DEBOLI & FORTI:
differiscono nelle capacità di legarsi a
recettori specifici e di controllare un
dolore di moderata o forte intensità; gli
oppiacei forti non hanno dose ‘tetto’
OPPIACEI: MECCANISMO DI AZIONE
Si legano a recettori specifici che hanno diversa
affinità per gli oppioidi e diversa distribuzione
cellulare
La risposta antalgica e gli effetti collaterali
rispecchiano l’interazione dei farmaci oppioidi con i
relativi recettori distribuiti nelle aree
neuroanatomiche implicate nella fisiopatologia
dell’analgesia (midollo spinale, tronco encefalico, aree
limbiche e corticali), della sedazione (tronco
encefalico e corteccia), della nausea e del vomito (area
chemorecettrice del tronco dell’encefalo), della
depressione respiratoria (centri di regolazione del
respiro del tronco dell’encefalo) e della stipsi (midollo
e plesso enterico)
OPPIACEI: EFFETTI COLLATERALI
SONNOLENZA (iniziale e transitoria!)
NAUSEA e VOMITO (iniziali!)
depressione respiratoria [tanto “famigerata” quanto rara (rarissima!)]
STIPSI (persistente)
MIOSI (persistente)
Il fenomeno della TOLLERANZA
è il graduale sviluppo di resistenza agli effetti di un farmaco,
tale da richiedere incrementi della posologia per ottenere
analogo beneficio terapeutico; relativamente all’utilizzo degli
oppiacei, lo sviluppo di tolleranza agli effetti collaterali è un
processo favorevole perché promuove l’adesione alla terapia
OPPIACEI: VIE DI SOMMINISTRAZIONE
ORALE
TRANSDERMICA/TRANSMUCOSALE
PARENTERALE
(SOTTOCUTANEA, endovenosa, intramuscolare)
Epidurale/Intratecale
TERAPIA CON OPPIACEI:
LINEE GUIDA OMS
• La somministrazione orale è da preferirsi rispetto alle altre
vie di somministrazione
• La terapia di fondo va assunta a orari fissi, non al bisogno
• I dosaggi vanno necessariamente personalizzati
N. B.
Nel trattare il dolore oncologico, si avrà cura di affiancare
sempre all’oppiaceo di fondo un oppiaceo - stavolta sì! - al
bisogno (attraverso formulazioni a rapida insorgenza di
effetto analgesico e breve emivita, preferibilmente
impiegando la stessa molecola usata come farmaco di
fondo) per poter contrastare efficacemente il DEI - Dolore
Episodico Intenso (caratterizzato da meccanismi
fisiopatologici diversi rispetto al dolore di fondo, improvviso,
raggiunge rapidamente l’acme e regredisce nell’arco di circa
30 minuti = necessità di disporre di un farmaco per il solo
controllo ‘rapido’ del breakthrough pain)
ROTAZIONE DEGLI OPPIACEI
Circa ⅓ dei pazienti in trattamento con oppioidi presenta una
scarsa risposta in termini di efficacia analgesica e/o di
comparsa di effetti collaterali gravi e mal controllabili o, ancora,
di difficoltà relative alla via di somministrazione in atto (disfagia)
Laddove altre strategie volte a migliorare la risposta alla terapia
con oppioidi abbiano fallito, si ricorrerà alla rotazione (switch)
- Identificare oppioide di partenza e oppioide di arrivo
- Utilizzare le tabelle di equianalgesia (impiegando sempre una
dose minore del nuovo farmaco nella misura del 25-50%)
- Considerare l’emivita dei farmaci e la via di somministrazione
prescelta (ad esempio, nel passaggio da morfina orale a
fentanyl transdermico, considerare che quest’ultimo impiega
circa 8-12 ore per raggiungere concentrazioni circolatorie
adeguate al controllo del sintomo come monoterapia)
“Ci sono ancora molte resistenze nell’uso di questi
farmaci, spesso negli stessi malati che quasi li temono
invece bisognerebbe far passare il concetto che per un
dolore intenso serve il farmaco più efficace. Inoltre, il
dolore cronico coinvolge buona parte della popolazione,
non solo gli oncologici e i FANS, largamente utilizzati in
Italia, possono essere una risposta solo per un periodo
molto breve, non per mesi o anni, tempi che riguardano
invece i malati cronici. Il dolore non trattato genera
ricoveri impropri, ricorsi alla Guardia Medica, a farmaci
inadeguati, a perdita di giornate lavorative proprie e di
congiunti. L’oppiaceo è un farmaco e come tale va
prescritto, non ha dunque senso considerarlo una droga
e temerne gli abusi”
Dr. Flavio Fusco
Responsabile Servizi Territoriali Cure Palliative – ASL 3 Genova
