121NESIMA RIUNIONE CONFERENZA PERMANENTE DEI PRESIDENTI DI CONSIGLIO DI CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA E CHIRURGIA Presidente: Andrea Lenzi Hot Topic Il tema dell’Aderenza alla Terapia in Medicina (il problema, i modelli, cosa insegnare agli studenti e quando) S. Basili Efficacy Adherence taken as instructed for the prescribed period of time Treatment goal Safety/tolerability profile similar to control treatment Convenience easy to take and to administer i.e. number of doses Aderenza alla Terapia in Medicina "The extent to which a person's behavior taking medication, following a diet, and/or executing life style changes-corresponds with agreed upon recommendations from a health care provider." (WHO, 2003) The Problem If patients do not take their medications as directed their conditions cannot be effectively treated and managed. This leads to poor outcomes, hospitalizations, and increased health care costs. MINISTRO LORENZIN -"FARE ADERENZA" • • • L'aderenza alla terapia farmacologica è presupposto fondamentale per l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti. A fronte di una prescrizione appropriata, la non aderenza si traduce in un danno ai pazienti, con incremento dei costi del sistema sanitario. La problematica è rilevante in considerazione dell'aumento di pazienti anziani affetti da patologie cronico degenerative; in trattamento con un numero elevato di farmaci; con terapie complesse nonché' degli stranieri con difficoltà di comprensione della lingua. • Per la riuscita della cura, occorrono 1. interventi mirati che si fondano su una solida rete di professionisti (medici, infermieri e farmacisti), operanti in ospedale e sul territorio, che garantiscano il passaggio, in maniera interdisciplinare e condivisa, delle informazioni riguardanti i trattamenti farmacologici prescritti 2. un'efficace comunicazione che coinvolga il paziente nelle terapia da seguire e che tenga conto delle sue necessità 3. un sistema puntuale e costante di monitoraggio, soprattutto nel caso di terapie a lungo termine, politerapie o complessita' del trattamento La scarsa aderenza alle prescrizioni del medico è la principale causa di non efficacia delle terapie farmacologiche ed è associata a un aumento degli interventi di assistenza sanitaria, della morbilità e della mortalità, rappresentando un danno sia per i pazienti che per il sistema sanitario e per la società. Per aderenza alla terapia si intende il conformarsi del paziente alle raccomandazioni del medico riguardo ai tempi, alle dosi e alla frequenza nell’assunzione del farmaco per l’intero ciclo di terapia. Compliance/Adherence to Physician-advised Diagnostic and Therapeutic Strategies Joseph S. Alpert, MD (Editor-in-Chief, The American Journal of Medicine) I thoroughly enjoy seeing both inpatients and outpatients here at the University of Arizona Medical Center. However, there is one feature of daily clinical medicine that I have found most frustrating: failure of patients to comply with medical advice when it is clearly in their best interest to follow clinician recommendations. A frightening statistic, recently told to me by one of our pharmacists working on the coronary care unit, was that only 50% of patients who have suffered an acute myocardial infarction are still taking their prescribed statin drug 1 year after being hospitalized for treatment. When I hear this discouraging statistic, I am reminded of Surgeon General C. Everett Koop's remark that “Drugs don't work in patients who don't take them.” Am J Med. 2014 Aug;127(8):685-6. È stato stimato che il costo economico della mancata aderenza negli Stati Uniti è pari a 100 miliardi dollari l'anno!” The New York Times has referred to failure to adhere to prescribed medical therapy as the world's “other drug problem.” (June 2, 1998) • Invecchiamento della popolazione. • Aumento di prevalenza di patologie croniche (diabete, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa e BPCO). • Popolazioni migranti • Si convive più a lungo con la cronicità. • Targets da raggiungere, per ciascuna patologia sempre più ambiziosi. • Risorse finite (…e sempre meno!). Il 55,1% dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa assume il trattamento antipertensivo con continuità. Quasi il 50% dei pazienti in trattamento con antidepressivi sospende il trattamento nei primi tre mesi di terapia ed oltre il 70% nei primi 6 mesi. I pazienti che mostrano aderenza al trattamento con antidiabetici è pari al 62,1%. Bassi livelli di aderenza al trattamento (14,3%), in lieve aumento rispetto al 2011 (+2,4%), si registrano anche per l’asma e la bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Per tutte le classi terapeutiche si registra in genere una aderenza più bassa al Sud. Condizione % non-compliance Asma Artrite 20% 55-70% Diabete Epilessia Ipertensione 40-50% 30-50% 40-60% Berg JSAnn Pharmacother. 1993; 27: S1-24 CARATTERISTICHE DI UNA MALATTIA A RISCHIO DI BASSA COMPLIANCE • Pochi o no sintomi • Terapia non associata a benefici immediati o precoci • Richiede terapia a lungo termine • Richiede assunzione frequente e multipla di farmaci • Necessita di controlli periodici • Richiede trattamento che può indurre effetti indesiderati • 50% di tutti i pazienti non sono complianti alla terapia (Levine A,1988) • 43% dei pazienti >50 anni hanno scelto di non essere complianti con la terapia. • 29% sospendono le medicine • 22% ne prendono meno del prescritto • 12% non acquistano neppure le medicine • 12% decidono di non assumerle dopo averle acquistate (AAARP,1996) • 14 - 21% dei pazienti non acquista mai i farmaci prescritti (FDA , National Council on Patient Information and Education) • • • • • Paura dei farmaci Non comprensione della malattia e dei rischi Paura di effetti indesiderati Depressione, o disordini cognitivi Cattiva informazione MORI Social Research Institute interviewed a representative quota sample of 2,019 adults aged 15+ across 192 sampling points in Great Britain from 17-22 July 2003 on behalf of the Medicines Partnership. All interviews were conducted face-to-face in-home and the data have been weighted to the known profile of the British population. NEGATIVO Rischi molto maggiori dei benefici Rischi & benefici equivalenti Benefici appena superiori ai rischi POSITIVO Benefici molto superiori ai rischi 4% 22% 24% 37% Patients' understanding of their treatment plans and diagnosis at discharge. Patients at discharge from a municipal teaching hospital. 100% 80% 60% 40% 41,9% 37,2% 27,9% 14,0% 20% 0% Capaci di fare la lista di tutti i farmaci Mayo Clinc Proc 2005;80: 991-4 Conoscono le Capaci di raccontare il motivo reazioni avverse più comuni per i quale prendono quei farmaci Conoscono la diagnosi di dimissione CV medication adherence and convenience: od is associated with higher adherence than bid 100 p<0.01 p<0.01 93 86 85 p<0.01 Patient adherence (%) 74 76 OD BID 50 50 Adherence calculated by three measures, in order of increasing strictness: •Taking – Number of bottle cap openings divided by the prescribed number of doses. •Regimen – Percentage of days with the appropriate number of doses taken. •Timing – Percentage of 0 Taking Regimen Timing Adherence definition Coleman CI. Curr Med Res Opin. 2012;28(5):1–12 near optimal interadministration intervals. Impatto dellinterruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER). HR Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847 COME MIGLIORARE L’ADERENZA? Può essere migliorata considerando ed agendo tramite: • • • • Scelta del Trattamento (poli-pillola?) Fattori Cognitivi Fattori Educazionali Approccio comportamentale • Il medico è l’attore principale Alpert : “Che cosa si può fare per migliorare l'aderenza del paziente alla terapia” • Comprensione delle ragioni per cui un dato farmaco è importante per il benessere del paziente. • Valutare il numero di farmaci e la complessità del regime terapeutico per ogni paziente ed eliminare quanti più farmaci possibile, così come cercare di usare i farmaci una volta al giorno • Individuare il regime farmacologico sulla base della percezione della capacità del paziente di pagare e di aderire al protocollo prescritto • Dare al paziente un pro-memoria scritto che elenchi i farmaci, inclusi le modalità e i tempi in cui questi vanno assunti • Sviluppare un rapporto di dialogo e di fiducia con il paziente ed educare, educare, educare per quanto riguarda i come e i perché dei farmaci… • Utilizzare dispositivi che aiutano il paziente a ricordare quando assumere un farmaco, come le confezioni pro-memoria o gli alert elettronici Unfortunately, the scientific evidence is not conclusive that any one of the abovedescribed techniques guarantees patient compliance. Am J Med. 2014 Aug;127(8):685-6. Interventions to improve safe and effective medicines use by consumers: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 29;4:CD007768 • Revisioni sistematica che analizza gli effetti degli interventi attuati nella pratica clinica per migliorare l’efficacia e la sicurezza delle terapie farmacologiche (75 revisioni sistematiche). • Complessivamente, i risultati dello studio suggeriscono che ci sono molti potenziali percorsi per ottimizzare l’uso dei farmaci, tuttavia non ne esiste uno efficace per ogni patologia, popolazione o contesto. • Le strategie che sembrano migliorare l’utilizzo dei farmaci comprendono: 1. I programmi di auto-monitoraggio e auto-gestione dei medicinali 2. I regimi semplificati di dosaggio e il coinvolgimento diretto dei farmacisti nella gestione dei farmaci 3. Confezioni pro-memoria 4. Istruzioni o informazioni combinate con altre strategie (ad esempio, formazione di competenze di auto-gestione e consulenza) 5. Incentivi finanziari Permane l’incertezza sugli effetti di molti interventi, e le evidenze su ciò che funziona sono particolarmente scarse per specifiche popolazioni, tra cui bambini e giovani e persone con multimorbilità. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 29;4:CD007768 Prescrizione Concordanza Il tema dell’Aderenza alla Terapia in Medicina: cosa insegnare agli studenti e quando. Communication is Key to Medication Adherence Metodologia Medico Scientifica di Base Metodologia Medico Scientifico Clinica Patologie Integrate Metodologia Medico Scientifica Integrata Farmacologia e Tossicologia Malattie del Sistema Nervoso 24 Medicina Interna e Chirurgia Generale I –II –III Dermatologia e Chirurgia Plastica Psichiatria e Psicologia Clinica Malattie dell’Apparato Locomotore e Reumatologia Patologia degli Organi di Senso Ginecologia e Ostetricia Pediatria Sanità Pubblica Medicina Legale Emergenze Medico-Chirurgiche II anno VI anno Teaching Medication Adherence in US Colleges and Schools of Pharmacy (Am J Pharm Educ. 2012;76(5):1-9) While the pharmacy curriculum covers the concepts of medication adherence to some extent, students are at best only somewhat exposed to intervention strategies, making application of key adherence strategies a significant deficiency in pharmacy students' educational experience. Lesson in a Pill Box: Teaching About the Challenges of Medication Adherence Methods: A total of 104 first-year medical students and 40 second-year nursing students were randomly assigned to participate in a 1-week regimen of mock prescriptions or to read a description of the regimen and make predictions about what the experience would be like had they Participated. Intervention Group- First-year medical student received five prescription bottles containing “pills” (different colors of breath mints). Results: Quantitative results in combination with qualitative information suggest that the students taking the mock prescriptions gained important insights into the difficulty of managing a complicated medication regimen. Fam Med 2009;41(2):99-104.