di piazza

Il trattamento farmacologico dell’agitazione
Le strategie terapeutiche per la salute mentale in carcere:
trattamenti psicofarmacologici
(linee guida scientifiche e raccomandazioni AIFA recepite dalla Regione Toscana)
EPIDEMIOLOGIA
Nel 2012 è stata effettuata un’indagine dall’Agenzia regionale di sanità nelle
carceri toscane, sullo stato di salute dei detenuti
I detenuti arruolati sono stati 3.329 su 4.172 (79,8%): si tratta soprattutto di
maschi (96,5%), fra i 18 ed i 49 anni (84,0%) e per il 50,2% stranieri. Benché
giovani, il livello d’istruzione è basso: il 34,9% ha il diploma di scuola
elementare, rispetto all’24,2% della popolazione toscana per la stessa fascia di
età.
Il 71,8% dei detenuti nelle carceri toscane è affetto da almeno una patologia.
La più diffusa è il disturbo mentale, che interessa il 41% degli internati. Dato
allarmante se rapportato alla popolazione generale, dove la percentuale
scende all’11,6% (studio ESEMeD).
Popolazione adulta: lo stato di salute
Su 3.339 detenuti visitati, 961 (28,8%) risultano sani
Grandi gruppi di patologie secondo
la classificazione ICD IX-cm
Disturbi psichici
Anno 2012
Anno 2009
Totale (N=2.985) Totale (N=3.229)
Anche in Toscana, le principali
N %
%
patologie da cui risultano affetti
i detenuti sono:
•psichiche
•dell’apparato digerente
•infettive e parassitarie
33,2
1.364 41,0
Malattie dell'apparato digerente
25,4
Malattie infettive e parassitarie
15,9
Malattie endocrine, del metabolismo ed immunitarie 9,5
Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti
nd
Malattie del sistema osteomuscolare e del connettivo 11,1
Malattie del sistema circolatorio
11,4
Malattie dell'apparato respiratorio
6,2
Traumatismi e avvelenamenti
6,6
Malattie del sistema nervoso
5,1
Malattie della pelle e del sottocutaneo
0,0
Malattie dell'apparato genitourinario
2,9
Malformazioni congenite
nd
Tumori
1,0
Complicanze della gravidanza, parto e puerperio
nd
Malattie del sangue e degli organi emopoietici
0,6
478
371
307
294
281
262
180
143
122
69
53
36
18
11
5
14,4
11,1
9,2
8,8
8,4
7,9
5,4
4,3
3,7
2,1
1,6
1,1
0,5
0,3
0,2
Se dai disturbi psichici
scorporiamo il disturbo
da dipendenza di
sostanze, le persone che
risultano affette dalle
altre patologie psichiche
sono il 16,6% (N=554)
Disturbi psichici totali
In linea con i dati di letteratura*:
Maschi 10-48%
Femmine 30-60%
Dipendenza da sostanze 52.5
Nevrotici e di adattamento 28.4
Alcol-correlati 11.6
Affettivi psicotici 10.8
Personalità e comportamento 7.9
Spettro Schizofrenico 5.0
Depressivi non psicotici 3.5
Organici(senili, presenili e altri) 0.4
Oligofrenie e ritardo mentale 0.3
Alimentari 0.2
Altro 1.1
Il 41% delle patologie diagnosticate appartengono
alla categoria dei disturbi mentali
Forte incremento del disturbo
da dipendenza da sostanze
In un contesto «restrittivo» dove sono alti i livelli di stress
e disagio, tali disagi psichici o disturbi psichiatrici si
accompagnano ad un serio rischio per la salute e la
sicurezza.
Individuare tali disturbi-patologie
Mettere in atto interventi terapeutici adeguati da parte di
psicologi e psichiatri (che operano in carcere) e attivare
una presa in carico da parte dei servizi territoriali per
eventuali precoci misure alternative e-o garantire una
continuità della presa in carico dopo la scarcerazione.
L’incontro di oggi è incentrato sui trattamenti
psicofarmacologici per lo stato d’agitazione.
Agitazione Psicomotoria: definizioni e clinica
L'agitazione è una forma estrema di eccitazione,
caratterizzata dall’aumento dell'attività verbale
e motoria, che può essere causata da una
varietà di patologie sia mediche che
psichiatriche.
(Nordstrom et al., 2012)
Agitazione Psicomotoria: definizioni e clinica
“...Eccessiva attività motoria associata ad una
sensazione di tensione interna. L'attività è
generalmente improduttiva e ripetitiva ed è
caratterizzata da comportamenti stereotipati
come camminare, dimenarsi, sfregarsi le mani,
tirare i vestiti e dall'incapacità di rimanere
fermi…” (DSM 5, 2013 )
Severe agitation is seen most
commonly in psychotic illnesses
such as schizophrenia,
schizoaffective disorder and the
manic phase of bipolar disorder,
where disturbances of thought or
affect modulation result in impaired
reality perceptions.
Hallucinations, paranoid delusions
and intensely irritable, angry or
expansive mood are fertile
conditions for development of
acute agitation
Patients in drug intoxication states (most commonly
sympathomimetic stimulants such as cocaine or amphetamines) or
alcohol intoxication may present with severe agitation, sometimes
also resulting in psychosis.
Withdrawal from alcohol may exacerbate acute agitation, as
patients in this condition have generalised malaise, poor attention
and heightened irritability of the CNS. Less frequently, alcohol
withdrawal evolves into delirium tremens, characterised by
disorganised thought processes and a fluctuating level of arousal,
predisposing such a patient to agitation.
Patients with some personality disorders are
more prone to acute agitation because of
decreased stress tolerance and poor impulse
control.
Borderline personality disorder is
characterised by intense fluctuations in
mood, often precipitated by relationship
conflicts.
A patient with antisocial personality is less
likely to have conscious awareness of
underlying dysphoric mood states, but
nonetheless becomes agitated as a result of
them.
Post-traumatic stress disorder is
accompanied by increased CNS
arousal, dysphoric mood and
trauma-linked flashbacks, all of
which may predispose to acute
agitation
Finally, any medical condition causing brain
dysfunction may cause agitation, primarily through
confusion, poor attention, dysregulation of
affective processes, sympathetic stimulation or
generalised mental disorganisation.
Examples of such medical conditions include
medication toxicity, any infection/fever in the
elderly, thyrotoxicosis, hypoglycemia
meningitis, encephalitis, brain trauma (including
cerebrovascular accidents) and dementia.
Agitazione Psicomotoria: definizioni e clinica
L’agitazione psicomotoria non rappresenta una
condizione di esclusivo interesse psichiatrico,
dato che frequentemente si verifica nei più
disparati contesti medici o chirurgici ove
determina una compromissione del rapporto
medico-paziente tale da interferire con il
processo diagnostico e terapeutico.
Agitazione: flow chart diagnostico e di intervento
Distinzione fra calma e sedazione
Obiettivi del trattamento dell’agitazione
Rapida Tranquillizzazione (RT): modalità farmacologica
di
intervento sulle situazioni di aggressività e/o agitazione
psicomotoria, finalizzata al controllo delle manifestazioni
abnormi senza indurre necessariamente sedazione
prolungata e/o impregnazione neurolettica. Non si limita
al trattamento sintomatico di psicosi, aggressione o
violenza, ma indica specificamente l’uso assertivo dei
farmaci per calmare il paziente
(De Fruyt & Demyttenaere, 2004)
Lo scopo del controllo dell'agitazione non è quindi la
sedazione aspecifica, ma un ristabilimento del rapporto
medico-paziente che consenta di proseguire con il
processo diagnostico e terapeutico.
A differenza della sedazione la rapida tranquillizzazione
consente di calmare rapidamente i pazienti agitati,
diminuire eventuali comportamenti pericolosi e avviare il
trattamento della eventuale condizione patologica alla
base dei fenomeni di agitazione. La RT è attualmente
riconosciuta come l’approccio di riferimento sia per il
controllo dell'agitazione in senso stretto, che per la
riduzione del rischio di violenza
(Karagianis et al., 2001) (Dubin & Feld, 1989) (Mantovani, Migon, Alheira, &
Del-Ben, 2010)
Presidi terapeutici attualmente disponibili per la RT
disponibili in formulazione orale e parenterale:
AP TIPICI (es:aloperidolo, clorpromazina, promazina)
AP ATIPICI (es:aripiprazolo, olanzapina, ziprasidone)
BDZ (es:lorazepam, diazepam, midazolam)
Altri (antistaminici sistemici, trazodone)
L’utilizzo dei farmaci antipsicotici ha determinato
un radicale cambiamento nella gestione dei
disturbi psichiatrici più gravi
Il controllo farmacologico dei sintomi psicotici ha
permesso la maggiore partecipazione dei pazienti
ad altri tipi di intervento (riabilitativi, psicosociali)
Panoramica sugli antipsicotici: lo stato
dell’arte….
Neurolettici-Antipsicotici di 1°
generazione-Antipsicotici tipiciAntipsicotici tradizionali
Antipsicotici di 2° generazioneAntipsicotici
atipiciNuovi
antipsicotici
Clorpromazina
(fenotiazine) Largactil
Quetiapina Seroquel
Tioridazina Melleril
Olanzapina Zyprexa
Aloperidolo
(butirrofenoni
butirrofenoni) Serenase; Haldol
Risperidone
Clozapina
Reserpina
Risperdal
Aripiprazolo
Abilify
Leponex
1950
1960
1970
1980
1990
2005
FARMACI ANTIPSICOTICI
Antipsicotici tipici
Bloccano specifici recettori per la dopamina (D2)
Antipsicotici atipici
Bloccano specifici recettori per serotonina (5-HT2A) e
dopamina (D2) e altri..
Antipsicotici di prima generazione
Antipsicotici di seconda generazione
FENOTIAZINE
BUTIRROFENONI
TIOXANTENI
DIFENILBUTILPIPERIDINE
BENZAMIDI SOSTITUITE
CLOZAPINA
RISPERIDONE
OLANZAPINA
QUETIAPINA
SERTINDOLO
AMISULPRIDE
ARIPIPRAZOLO
ZIPRASIDONE
PALIPERIDONE
ASENAPINA
ANTIPSICOTICI TRADIZIONALI
Aloperidolo
Haldol Serenase
Clorpromazina
Largactil
Clotiapina
Entumin
Promazina
Talofen
Perfenazina
Trilafon
Cpr 1mg; 5 mg; 10 mg Gtt all’1%; al 5%
Ampio indice terapeutico-Dosaggi ampi
Fiale 5mg
5-10mg/h max 60mg/die ev/im
Cpr 25 mg; 100 mg Gtt 4%
Fiale 50mg
30-150mg/die im Controindicato l’uso ev
Cpr 40 mg
Fiale 40mg
100-120mg/die ev/im
Cpr 25 mg; Gtt 4%
Fiale 50mg
300-600mg/die ev/im
Cpr 2mg; 4 mg; 8 mg
Fiale 5mg im
1-3/die in amb
1-4/ die in osp
ANTIPSICOTICI
Antagonisti della DOPAMINA
Nel Sistema Nervoso Centrale vi sono quattro circuiti dopaminergici
La neuroanatomia dei circuiti dopaminergici cerebrali può spiegare sia
gli effetti terapeutici che quelli collaterali dei farmaci antipsicotici
FARMACI ANTIPSICOTICI
Effetti anti-dopaminergici dei farmaciantipsicotici
Antipsicotici tradizionali: effetti
terapeutici
1) Circuiti dopaminergici MESOLIMBICI: dal mesencefalo al sistema
limbico (nucleo accumbens, amigdala, ippocampo…). Controllano i
SINTOMI POSITIVI (deliri e allucinazioni).
IPOTESI DOPAMINERGICA DELLE PSICOSI
IPERATTIVITA’ DEI NEURONI DELLA DOPAMINA NEL
CIRCUITO
DOPAMINERGICO
MESOLIMBICO
DETERMINEREBBE
SINTOMI
QUALI
DELIRI
E
ALLUCINAZIONI.
Blocco dei recettori post-sinaptici della
dopamina nel circuito mesolimbico
(prevalentemente
D2)
alla
base
dell’azione
farmacologica
degli
antipsicotici (riduzione dei deliri e delle
allucinazioni)
ANTIPSICOTICI TRADIZIONALI
EFFETTI COLLATERALI
(NEUROLOGICI-ENDOCRINI)
Blocco dei recettori dopaminergici delle
PROIEZIONI MESOCORTICALI
SINDROME NEGATIVA (Scarsa forza di
volontà
volontà, perdita degli interessi, appiattimento
affettivo, ritiro sociale..)
Possibile aumento dei sintomi negativi, deficit di
memoria e di attenzione!
3) Circuito dopaminergico MESOCORTICALE:
dal mesencefalo alla corteccia del lobo frontale.
Ipoattività
dopaminergica
in
quest’area
determina i sintomi psicotici NEGATIVI e gli
effetti collaterali cognitivi degli antipsicotici
4)
Circuito
dopaminergico
TUBEROINFUNDIBULARE: dall’ ipotalamo
all’adenoipofisi. Controlla la secrezione di
prolattina (La dopamina inibisce la secrezione
di prolattina)
Blocco dei recettori dopaminergici
delle
PROIEZIONI
TUBEROINFUNDIBULARE
IPERPROLATTINEMIA, GALATTORREA,
GINECOMASTIA,
AMENORREA,
DISFUNZIONI SESSUALI (Aumento del
rischio con levosulpiride e amisulpiride)
amisulpiride
Clinical implications of receptor activities of antipsychotics
ANTIPSICOTICI TRADIZIONALI
EFFETTI COLLATERALI (NON NEUROLOGICI)
….molta variabilità tra i diversi farmaci….
BLOCCO DEI RECETTORI
MUSCARINICI M1
STIPSI,
SECCHEZZA
DELLE
FAUCI,
SCOMPENSO
DEL
GLAUCOMA,
RITENZIONE URINARIA, TACHICARDIA,
CONFUSIONE MENTALE, ALTERAZIONI
COGNITIVE (soprattutto negli anziani o nei
soggetti con deficit cognitivi preesistenti)
Soprattutto per: clorpromazina, levomepromazina, clotiapina, promazina (Largactil, Nozinan,
Entumin, Talofen…)
BLOCCO REC. ISTAMINERGICI H1
INCREMENTO
PONDERALE,
SEDAZIONE (Largactil, Nozinan..).
E ADRENERGICI α-1
VERTIGINI,
IPOTENSIONE
Nozinan, Talofen, Entumin..)
(Largactil,
La sedazione indotta da questi
farmaci può essere di ausilio
terapeutico
nei
pazienti
psicotici in eccitamento
Altri effetti collaterali:
cardiologici:: alungamento QQ-T, tachicardia ventricolare, torsione di punta, morte improvvisa Serenase, Orap)
Attenzione nei pazienti con anomalie cardiache!
convulsioni:
convulsioni: soprattutto Largactil. Più
Più sicuro Serenase Attenzione nei pazienti epilettici!
Antipsicotici di prima generazione
Blocco recettori D-2
Migliorano i sintomi
positivi
Determinano
EPS
Iperprolattinemia
Declino cognitivo
Altri effetti recettoriali
Istaminergici
Alfa adrenergici
Muscarinici
M1
1
H1
Antipsicotici
convenzionali
(aloperidolo)
D2
ANTIPSICOTICI TRADIZIONALI
VANTAGGI
POCO COSTOSI
EFFICACI SUI SINTMI POSITIVI (Deliri e Allucinazioni)
EFFICACI NEL TRATTAMENTO DI EMERGENZA DI PAZIENTI IN
FASE ACUTA (soprattutto se presente eccitamento psicomotorio o
comportamento violento)
Aloperidolo
Butirrofenone ad alta potenza
Relativamente bassa incidenza di sedazione o ipotensione
Somministrabile per via endovenosa o intramuscolare
Insorgenza d’azione entro 30–60 minuti, emivita di 12–36
ore e durata d’azione fino a 24 ore
Dati recenti evidenziano una finestra terapeutica per
l’aloperidolo con dosaggi iniziali di 5–20 mg/24 ore
Aloperidolo: Rischi
• Sintomi extrapiramidali (EPS), ivi
compresi distonia, acatisia e effetti
Parkinson-simili.
• Distonia può essere dolorosa e pericolosa
(e.g. laringospasmo). Pertanto, vengono
talvolta somministrati anticolinergici a
scopo profilattico con l’iniezione
intramuscolare di aloperidolo.
Aloperidolo: Rischi
Aloperidolo: Rischi
• The FDA urged particular caution in treating
patients with any formulation of haloperidol if they
have other QT-prolonging conditions, including
electrolyte imbalance (particularly hypokalemia and
hypomagnesemia); have underlying cardiac
abnormalities, hypothyroidism, or familial long QT
syndrome; or are taking drugs known to prolong
the QT interval.
• Because of the risk of Torsades de Pointes and QT
prolongation, ECG monitoring is recommended if
haloperidol is given intravenously
Aloperidolo: Rischi
Valori di normalità del QT
Il rischio che si sviluppi un prolungamento del QTc o la TdP
dipende non solo dal farmaco usato, ma anche in larga misura
da fattori individuali e altri fattori ambientali, quali:
•Età >65 anni;
•Sesso femminile (intervallo QTc più lungo rispetto agli
uomini ed è doppio il rischio di TdP indotto da farmaci);
•Ipertrofia miocardica (es. nell’ipertensione arteriosa);
•Sindrome QT congenita;
•Bradicardia (comporta un prolungamento del QTc;
bradicardia sinusale; blocco atrioventricolare di 2°e 3°grado);
•Disordini elettrolitici (ipokaliemia, ipomagnesiemia);
•Alte concentrazioni plasmatiche del farmaco a causa di
sovradosaggio, intossicazione o inibizione del metabolismo
del farmaco da parte di farmaci somministrati in
concomitanza e/o ridotta clearance del farmaco dovuta ad
un’insufficienza renale o epatica o a causa di un’infusione
rapida del farmaco.
Recommendations and considerations for healthcare professionals:
Although injectable haloperidol is approved by the FDA only for intramuscular injection, there
is considerable evidence from the medical literature that intravenous administration of
haloperidol is a relatively common “off-label” clinical practice, primarily for treatment of severe
agitation in intensive care units. Due to a number of case reports of sudden death, TdP and QT
prolongation in patients treated with haloperidol (especially when the drug is given
intravenously or at doses higher than recommended), the sponsor has updated the labeling for
haloperidol. The updated WARNINGS note that:
Higher doses and intravenous administration of haloperidol appear to be associated with a
higher risk of QT prolongation and TdP.
Although cases of sudden death, TdP and QT prolongation have been reported even in the
absence of predisposing factors, particular caution is advised in treating patients using any
formulation of haloperidol who:
have other QT-prolonging conditions, including electrolyte imbalance (particularly
hypokalemia and hypomagnesemia),
have underlying cardiac abnormalities, hypothyroidism, or familial long QT syndrome, or
are taking drugs known to prolong the QT interval.
Because of this risk of TdP and QT prolongation, ECG monitoring is recommended if
haloperidol is given intravenously.
Haloperidol is not approved for intravenous administration.
È stato osservato che il farmaco che prolunga in misura
maggiore l’intervallo QTc è rappresentato dalla
tioridazina, seguita da pimozide e aloperidolo. Il rischio
di un prolungamento patologico del QTc aumenta con
la dose. È noto anche che questi tre farmaci sono
associati ad un maggiore rischio di TdP rispetto ad altri
farmaci psicotropi.
Per quanto riguarda gli antipsicotici a bassa potenza
(clorpromazina e levomepromazina), questi farmaci
prolungano l’intervallo QTc se somministrati ad alti
dosaggi.
Antipsicotici a bassa potenza
(es, Clorpromazina)
• Ipotensione clinicamente significativa
• Chlorpromazine is a potent alpha-adrenergic blocking
agent
• Hypotension may occur especially in elderly and in
alcoholic patients. This effect may be severe with
other agents that cause a lowering of blood pressure.
Antipsicotici a bassa potenza
(es, Clorpromazina)
Aritmie cardiache (associate agli effetti
antistaminici, anticolinergici e anti [alpha]adrenergici)
Chlorpromazine has direct negative inotropic
action. It prolongs PR and QT intervals, blunts the
T wave and depresses the S-T segment.
Several cases of ventricular arrythmia and
sudden death have occurred
L’utilizzo dei neurolettici depot
..sono farmaci a lunga durata d’azione che una volta somministrati per via im raggiungono un
livello plasmatico stabile che si mantiene costante per alcune settimane…
Haldol Decanoas; Moditen Depot; Clopixol Depot
Somministrazione:
Somministrazione: ogni 33-4-6 settimane
INDICAZIONI
scarsa aderenza al trattamento per os in pazienti con bassa
consapevolezza di malattia
mancanza di supporto sociale
mancanza di figure in grado di monitorare l’assunzione regolare della
terapia quotidiana. Scarsa convinzione dell’utilità della terapia da parte dei
familiari
scarsa efficacia dei trattamenti orali
ANTIPSICOTICI ATIPICI
Duplice azione farmacologica con antagonismo sulla
serotonina e sulla dopamina (SDA) (5HT2A > D2) (Meltzer,
1989)
Clozapina Leponex
Olanzapina Zyprexa
Quetiapina Seroquel
Risperidone Risperdal
Azione agonista parziale dei recettori D2 Aripripazolo Abilify
Amisulpiride Solian
ZIPRASIDONE (Zeldox)
Zeldox
PALIPERIDONE (Invega)
Invega
ASENAPINA (Sycrest)
ANTIPSICOTICI ATIPICI
Dal meccanismo d’azione agli effetti clinici
Maggiore efficacia sui sintomi negativi (scarsa volitività,
appiattimento affettivo, ritiro sociale, perdita degli interessi…)
Minore rischio di effetti collaterali (parkinsonismo,
compromissione cognitiva, iperprolattinemia…)
Spettro di efficacia più ampio: Capacità di stabilizzare il
tono dell’umore
Possibile effetto sulla componente depressiva (azione
5HT1)
ANTIPSICOTICI ATIPICI
Nuove formulazioni degli antipsicotici di seconda
generazione
Soluzione orale, gocce, cp orodispersibili, cp ad assorbimento
orale rapido e sub-linguale (es: olanzapina orodispersibile,
asenapina…), cpr a rilascio prulungato (quetiapina,
paliperidone)preparazioni per via i.m ad azione rapida
(olanzapina, aripiprazolo, ziprasidone), preparazioni per via
i.m. a lunga durata d’azione (risperidone a rilascio prolungato,
olanzapina pamoato, paliperidone palmitato, aripiprazolo…)
ANTIPSICOTICI ATIPICI
CLOZAPINA Leponex
(Gold Standard)
Cpr 25-100 mg
Responders: 300-500 mg/die
Max: 900 mg/die
Molto efficace ma la più pericolosa
Indicazione: Schizofrenia Resistente (criterio
di Kane: assenza di
risposta clinica dopo l’utilizzo di almeno due neurolettici a dosaggi adeguati per un
periodo di tempo sufficientemente lungo)
Brusco abbassamento dei globuli bianchi (0.5-2%) (base
autoimmunitaria??; no dose dipendente; soprattutto dopo 2-4 mesi
di trattamento)
Monitoraggio ematologico settimanale per i primi 3 mesi ed
ogni mese in seguito (Farmacoterapia psichiatrica, 2003)
Determina convulsioni dose-dipendenti
Marcato incremento ponderale
Sedazione
Aumento della salivazione soprattutto notturna
Controindicata nei cardiopatici
ANTIPSICOTICI ATIPICI
2,5-5-10 mg
Olanzapina Zyprexa Cpr 2,5Risperidone Risperdal
Cpr Velotab orodisp
Dosaggio: 10-20 mg/die
• buona efficacia
5-10 mg
Fl im 10 mg
Long acting
Cpr 1, 2, 3, 4 mg; gtt
Dosaggio: 22-6 mg/die fino a max 16
mg/die
long acting 2525-50 mg fl im ogni 2 sett
•Long-Acting (ZYPADHERA)
(
• buona efficacia
•Olanzapina 10mg fl i.m. da ripetere dopo
2 ore (max 3 fl in 24h)
• + disturbi extrapiramidali
• + iperprolattinemia
• no disturbi extrapiramidali
• + effetti collaterali metabolici (diabete,
iperlipidemia, aumento ponderale)
Quetiapina Seroquel
• Sono necessari alti dosaggi
• no disturbi extrapiramidali
• no iperprolatinemia
• ipotensione, tachicardia
• ± effetti collaterali metabolici
Cpr 25, 100, 200,
300 mg
• ± effetti collaterali metabolici
Aripripazolo Abilify
Cpr 5, 10, 15 mg, Fl 10mg;max 3 fl in 24 h
Dosaggio: 1010-15 mg/die max 30mg/die
no disturbi extrapiramidali
• no effetti collaterali metabolici
• possibili: agitazione, insonnia,
acatisia, rischio di convulsioni
•
Amisulpiride Solian: cpr 200, 400 mg. Dosaggio: 400-800 mg. Dose max:
1200 mg. Nel mantenimento, se prevalgono sintomi negativi < 300 mg
Asenapina
è indicato per il trattamento degli episodi maniacali associati a disturbo bipolare di tipo
I.
L’assenza di azione anticolinergica, insieme alla minor affinità sui recettori H1 rispetto
agli antipsicoti atipici ad azione multirecettoriali, quali clozapina, quetiapina ed
olanzapina, la rendono una molecola estremamente maneggevole, non complicazioni di
natura cardiometabolica.
Ha mostrato un minor rischio di aumento ponderale e un minor impatto sui parametri
metabolici rispetto ad olanzapina. Tra gli effetti collaterali che si possono verificare con
maggiore frequenza possono rientrare manifestazioni d’ansia e sonnolenza. Non
necessita di titolazione della dose. Il farmaco in compresse sublinguali a rapida
dissoluzione,richiede delle precise modalità di somministrazione: posta sotto la lingua,
non deve essere ingoiata o masticata ma è necessario
attendere che si dissolva in pochi secondi. Per 10 minuti, inoltre per evitare alterazioni
nella biodisponibilità del farmaco,
è necessario che non vengano assunti cibi o bevande. In alcuni pazienti può determinare
fenomeni di ipoestesia e disgeusia.
Dosaggio 5 o 10 mg due volte al giorno
Riassunto delle caratteristiche di asenapina.
Indicazioni Trattamento acuto della schizofrenia negli adulti e
nel trattamento acuto degli episodi
maniacali e misti associati al disturbo bipolare di tipo I (US)
Trattamento degli episodi maniacali da moderati a severi
associati a disturbo bipolare di
tipo I negli adulti (UE)
Meccanismo d’azione Antagonismo selettivo della dopamina,
serotonina, noradrenalina (norepinefrina) e sottotipi
dei recettori dell’istamina e parziale agonismo dei recettori 5HT1A della serotonina
Dosaggio 5 o 10 mg due volte al giorno
Via di somministrazione Sublinguale
Emivita 24 ore
Steady state 3 giorni
Metabolizzazione Glucuronidazione diretta (UGT1A4) >
ossidazione dal citocromo P450 (prevalentemente
CYP1A2)
Lo ziprasidone
è un nuovo antipsicotico atipico, il 7°registrato in
Italia. Nel trattamento della schizofrenia e della
mania bipolare. Rispetto agli altri atipici, lo
ziprasidone, a fronte di una minore propensione a
causare effetti di tipo metabolico (es. aumento di
peso), risulta più frequentemente associato ad un
allungamento dell'intervallo QT (comprese le
torsioni di punta) e a disturbi extrapiramidali.
La dose raccomandata nel trattamento acuto della
schizofrenia e della mania bipolare è di 40 mg due
volte al giorno, aumentabile, se necessario, sino ad
un massimo di 80 mg due volte al giorno.
Antipsicotici e prolungamento del QTc
DRUG
Mean QTc interval changes
(ms)
Aripiprazole
0
Olanzapine
0-2
Risperidone
0-5
Quetiapine
6
Haloperidol
7
Pimozide
13
Ziprasidone
4.5-22
Thioridazine
25-30
Nielsen et al.,CNS Drugs 2011
Antipsicotici Atipici ed effetti metabolici
Aumento
ponderale
Clozapina
+++
Olanzapina
+++
Risperidone
++
Quetiapina
++
Aripiprazolo
+/-
Ziprasidone
+/-
American Diabetes Association
ANTIPSICOTICI ATIPICI: vantaggi e
possibilità di integrazione con altri
interventi (riabilitativi, psicoterapeutici)
I vantaggi dei nuovi antipsicotici si evidenziano
soprattutto nelle terapie a lungo termine
Indicazioni terapeutiche degli
antipsicotici
Schizofrenia
e
altri
Disturbi
Psicotici
(Schizoaffettivo,
Disturbo
Delirante….)
Disturbo psicotico dovuto a malattia medica generale (demenza negli
anziani)
Disturbi dell’umore con sintomi psicotici o mania (olanzapina: episodio
maniacale da moderato a grave)
Prevenzione delle ricadute nel disturbo bipolare (olanzapina) Evidenze
scientifiche anche con quetiapina e risperidone come stabilizzatori del tono
dell’umore (Sachs Gs, 2003)
Disturbi di personalità (borderline, schizotipico..) (olanzapina, risperidone)
Disturbo ossessivo compulsivo grave (risperidone, olanzapina, quetiapina)
Antipsicotici
Atipici: Spettro di
efficacia
più ampio
Benzodiazepine
Meccanismo d’azione delle BENZODIAZEPINE (BDZ)
Attività a livello del SNC:
Potenziamento della trasmissione
GABA-ergica (GABA-A),
mediata da recettori specifici (BZ1,2,3)
nelle aree mesolimbiche e mesocorticali
LE BDZ POSSIEDONO DIVERSE ATTIVITA’
FARMACOLOGICHE
ANTICONVULSIVANTE
MIORILASSANTE
ANSIOLITICA > IPNOINDUCENTE
Farmaci ad alto indice terapeutico,
bassa tossicità e ridotti effetti collaterali
Effetti farmacologici
SNC
:
- ansiolisi
- ipnosi
- amnesia anterograda
- rilassamento muscolare
- attività anticonvulsivante
EFFETTI sugli STADI DEL SONNO
- diminuzione latenza
- aumento della durata dello stadio 2 di sonno nREM
- diminuzione tempo sonno REM, ma aumento numero REM
- diminuzione durata stadio 4 di sonno nREM
Effetti farmacologici
Sistema neuromuscolare :
- effetto miorilassante (effetto centrale)
- il diazepam ha un’azione a livello midollare
Effetti anticonvulsivanti :
- inibizione dello sviluppo e propagazione di attività
epilettiforme nel SNC
Apparato cardiovascolare :
- diminuzione pressione sanguigna
- aumento frequenza cardiaca
Apparato respiratorio :
- depressione respiratoria in pazienti con patologie
polmonari
- apnee ostruttive in pazienti che già ne soffrono
Classificazione delle BDZ in base
alla loro emivita
BDZ a lunga durata d’azione :
emivita > 48 h
BDZ a durata d’azione intermedia :
emivita 24-48h
BDZ a breve durata d’azione :
emivita <24 h
BDZ a durata d’azione brevissima : emivita 1-7 h
Triazolam
Midazolam
Brotizolam
lorazepam
oxazepam
alprazolam
temazepam
lormatezepam
flunitrazepam
nitrzepam
bromazepam
estazolam
diazepam
prazepam
clordiazepossido
flurazepam
desmetildiazepam
Rilevanza clinica dei dati farmacocinetici
delle BDZ
Sono considerate BDZ di prima scelta le BDZ
ad eliminazione breve (es. lorazepam) ed eliminate
attraverso glucuronazione diretta, senza ulteriori tappe
metaboliche (processi di idrossilazione e
demetilazione epatica).
Queste BDZ da utilizzare soprattutto nei pazienti
anziani e con patologie organiche (es. insufficienza
epatica) sono classificate come “oxazepam-simili”-
Bellantuono e Balestrieri
Trattato di Psicofarmacologia Clinica, 2003
BDZ
Indicazioni e
modalità di trattamento
Indicazioni terapeutiche delle BDZ
Terapia dei disturbi d’ansia
Terapia dell’insonnia
Anticonvulsivanti: terapia dell’epilessia nello stato di male epilettico
Premedicazione in anestesia
Sedazione per l’esecuzione di manovre terapeutiche e/o diagnostiche
Induzione e mantenimento dell’anestesia bilanciata ( midazolam)
Controllo delle astinenza da alcool
Rilasciamento della muscolatura nella spasticità di origine centrale
Benzodiazepine:
Indicazioni terapeutiche
Le BDZ non hanno attività antidepressiva e non sono efficaci nelle
condizioni di ansia persistente (GAD, PD, OCD); in questi disturbi
sono indicati gli antidepressivi della classe: SSRI-SNRI.
L’uso continuativo di sole BDZ potrebbe anche aggravare nel
tempo uno stato depressivo.
Le BDZ sono efficaci come ipnoinducenti, soprattutto nelle
insonnie (non complicate) che non sono dipendenti da gravi
patologie psichiatriche.
E’ raccomandabile l’uso occasionale e a breve termine per evitare
il rischio di dipendenza.
Durata del trattamento
Per il controllo di stati d’ansia acuta e d’insonnia
transitoria si consigliano trattamenti a breve
termine: 2-8 settimane.
settimane
Nei casi in cui il trattamento viene protratto per
diversi mesi è necessario informare il paziente del
possibile rischio di dipendenza.
Nei trattamenti a lungo termine valutare nel
singolo caso i rischi/benefici della
somministrazione prolungata.
Sospensione del trattamento
La sospensione del trattamento deve sempre
essere effettuata in modo graduale per evitare
fenomeni da brusca sospensione legati alla
dipendenza dal farmaco.
Ridurre la dose/die del 20% ogni settimana,
monitorando le condizioni cliniche del paziente
Una sospensione graduale evita o attenua, nella
maggior parte dei casi, una “sindrome da
sospensione”
Profilo di tollerabilità (a)
effetti dose-dipendenti
Gli effetti indesiderati delle BDZ sono spesso
un’estensione delle loro attività farmacologiche;
possono essere minimizzati con una corretta
individualizzazione della dose terapeutica
Astenia
Sedazione
e
Sonnolenza
e
Rilassamento
muscolare
Ridotta
performance
psicomotoria
e cognitiva
Profilo di tollerabilità (b)
effetti indipendenti dal dosaggio
Si tratta di effetti indesiderati poco frequenti e
riscontrati prevalentemente nelle persone anziane
o con problemi di deterioramento senile (demenze)
Effetto hangover
Disturbi della memoria
> amnesia anterograda <
Confusione mentale > anziani
Tossicità da sovradosaggio (a)
L’intossicazione acuta (es. tentativi di
suicidio) da sola ingestione di dosi elevate
(es. 100 mg di diazepam) di BDZ non è mai
risultata letale!
Sintomatologia
prevalente:
Profonda sonnolenza
Forte astenia muscolare
Atassia /disturbi dell’equilibrio
Disartria
Stato confusionale
Effetti collaterali e tossici
A dosi terapeutiche
Eccessiva sedazione
Astenia
Ridotte perrfomances psicomotorie
e cognitive
Effetti residui (hangover)
Amnesia anterograda
Negli anziani
Confusione mentale
Turbe mnesiche
Atassia
Vertigini
Ipotensione
Effetti paradossi
In gravidanza
Teratogenesi ???
Alterazioni dell’embriogenesi
Sindrome d’astinenza nel neonato
Sintomatologia da sovradosaggio
nel neonato
A dosi tossiche
Sedazione
Sonno con astenia muscolare
Ipotensione ortostatica
Ipotermia
Stato confusionale
Turbe del linguaggio
Può essere letale l’
l’associazione
con farmaci deprimenti del SNC
Tolleranza
L’uso prolungato (cronico) di BDZ comporta la comparsa di tolleranza,
che neccesita il frequente aumento del dosaggio
Fenomeno particolarmente spiccato per gli effetti ipnotici e
anticonvulsivanti.
La tolleranza agli effetti sedativi può risultare terapeuticamente utile nel
trattamento dei disturbi d’ansia
Tolleranza farmacocinetica in situazioni come l’alcolismo cronico
Dipendenza
• Il 15-44 % dei pazienti va incontro a disturbi d’astinenza
• La crisi d’astinenza spontanea ha un inizio lento e dura per alcuni giorni
• I sintomi sono più comuni:
iperattività del SNA
ansia
agitazione psicomotoria
nausea
cefalea
palpitazioni
tremori alle mani
• Meno comuni:
dolori muscolari
vomiti
più raramente convulsioni e sintomi psicotici
• La sospensione di BDZ ad emivita breve e/o elevata attività intrinseca inducono crisi
d’astinenza più severe rispetto alle BDZ ad emivita lunga e/o a bassa attività intrinseca
•
Tossicità da sovradosaggio (b)
• L’intossicazione causata da dosi “tossiche” di BDZ può
risultare letale nel caso di assunzione contemporanea di
alcolici, sostanze stupefacenti o farmaci “depressori” del
SNC (es. barbiturici, antipsicotici, analgesico-narcotici,
ecc.).
• L’esito letale è determinato da una profonda
depressione dei centri cardio-respiratori.
• Sono disponibili antidoti specifici per contrastare i
sintomi di un sovradosaggio da BDZ (flumazenil).
Interazioni farmacologiche
Le BDZ sono farmaci a basso potenziale di interazione
farmacologica, non essendo nè inibitori né induttori
enzimatici (scarsa attività sul citocromo P-450).
Le BDZ a lunga emivita, essendo idrossilate a livello
epatico prima di essere eliminate (BDZ pronordiazepamsimili), possono essere inibite o indotte (come farmaci
substrato) nel loro metabolismo da farmaci inibitori (es.
SSRI, sodio valproato) o induttori (barbiturici,
carbamazepina) del P-450.
Non subiscono fenomeni di interazioni con altri farmaci le
BDZ della classe degli oxazepam-simili (es. lorazepam)
BDZ
Dipendenza e tolleranza
Dipendenza:
definizione generale
L’insorgenza, alla brusca interruzione di un
trattamento farmacologico, di una
sindrome clinica caratterizzata da serie di
sintomi fisici e psichici sgradevoli, ed in rari
casi gravi:
Sindrome da sospensione
Dipendenza da BDZ
Nel caso delle BDZ la Sindrome da sospensione non
riveste, nella maggior parte dei casi, gravità clinica e
si risolve senza sequele organiche con un tempestivo
intervento medico.
Solo in una minoranza di pazienti (circa 5%) che
interrompono bruscamente il trattamento e che
hanno fatto uso di dosi elevate e per lungo tempo
sono state descritte crisi convulsive e disturbi
psicopatologici (stati depressivi, sintomi psicotici,
ecc.).
Sindrome da sospensione da BDZ:
sintomatologia
Sintomi più frequenti:
frequenti
Ansia, irritabilità, tremori, sudorazione,
insonnia, cefalea, palpitazioni cardiache,
nausea, malessere generale.
• Sintomi meno frequenti:
frequenti
Vomito, mialgie, intolleranza alle luci
intense ed ai suoni di elevata tonalità,
instabilità e disturbi dell’equilibrio.
Dipendenza da BDZ:
fattori di rischio
> Fattori Farmacologici:
Durata del trattamento
mesi/anni)
Dosaggi elevati di BDZ
(molti
> Fattori Non-farmacologigi:
Personalità del soggetto
Psicopatologia di base
Uso concomitante di alcool/droghe
Tolleranza
Si definisce “tolleranza farmacologica” la perdita dell’efficacia
terapeutica di un farmaco dopo un certo periodo di trattamento.
La tolleranza può essere determinata da:
modificazioni farmacocinetiche/metaboliche, auto-induzione
enzimatica con conseguente riduzione dei livelli plasmatici del farmaco
somministrato ad una dose fissa, come nel caso della carbamazepina
modificazioni farmacodinamiche, per perdita della “sensibilità”
recettoriale a livello del SNC
L’uso prolungato di BDZ non provoca alterazioni dei livelli plasmatici di
farmaco né alterazioni della sensibilità recettoriale.
Nella maggior parte dei pazienti trattati con BDZ non si sviluppano
fenomeni di tolleranza.
Solo nei pazienti con problemi di tossicofilia/tossicodipendenza esiste il
rischio di un incremento delle dosi nel tempo.
BENZODIAZEPINE
Secondo la maggioranza degli studi pubblicati le benzodiazepine hanno la
stessa efficacia degli antipsicotici tipici nel trattamento dell’agitazione acuta
ma presentano una minore incidenza di sintomi extrapiramidali o altri effetti
avversi nonché di aumento della sedazione.
Le benzodiazepine non hanno effetti significativi in termini di sintomi
extrapiramidali o cardiaci, ma possono indurre depressione respiratoria,
atassia, ipersedazione o disinibizione paradossa.
Benché la depressione respiratoria associata all’uso di benzodiazepine per il
trattamento dell’agitazione sia rara, la maggioranza dei medici evitano di
impiegarle su pazienti affetti da BPCO o altre condizioni caratterizzate da
una scarsa riserva polmonare.
BENZODIAZEPINE
La sedazione e la depressione respiratoria dovute alle
benzodiazepine possono aggiungersi a quelle indotte da altre
sostanze con effetti depressivi sul SNC. Pertanto le benzodiazepine
vanno impiegate con cautela in pazienti con intossicazioni da
alcool, barbiturici e oppioidi.
La disinibizione paradossa può svilupparsi più facilmente con alti
dosaggi di benzodiazepine in pazienti con danni cerebrali
strutturali, ritardo mentale o demenza.
DELORAZEPAM (chlordesmethyldiazepam)
The elimination half life of delorazepam is
80-204 hours
The elderly metabolise delorazepam and
its active metabolite slower than younger
individuals. The elderly also have a poorer
response to the therapeutic effects and a
higher rate of adverse effects.
Liver or Kidney disease have a profound
effect on the elimination rate of
delorazepam, resulting in the half-life of
395 hours.
LORAZEPAM
Il lorazepam è l’ unica benzodiazepina che viene completamente e
rapidamente assorbita per via intramuscolare. Con la
somministrazione per via intramuscolare o sottolinguale, il
lorazepam raggiunge la massima concentrazione plasmatica entro
60-90 minuti. Ha un’emivita di 12–15 ore e il suo effetto persiste per
8–10 ore.
Negli USA, il lorazepam viene normalmente somministrato in dosi di
1-2 mg per via orale (con compresse o in forma sottoliguale),
intramuscolare o endovenosa.
Il lorazepam si coniuga rapidamente in un glucuronide inattivo,
senza coinvolgimento del sistema del citocromo p450, e presenta
scarse interazioni con altri farmaci.
LORAZEPAM
• Diversamente dall’aloperidolo, il lorazepam non è
associato ad effetti collaterali extrapiramidali o altri
problemi neurologici come la sindrome neurolettica
maligna.
• Diversamente dal midazolam (emivita 1.5–2.5 h.), il
lorazepam ha un’emivita relativamente lunga
• Diversamente dal diazepam e dal clordiazepoxide,
il lorazepam non presenta un assorbimento IM
erratico
Altre BDZ
•Diazepam, clordiazepoxide, midazolam (ipnovel) e
flunitrazepam sono stati tutti studiati come monoterapie
per l’agitazione acuta, dimostrando un effetto
tranquillizzante analogo a quello dell’aloperidolo.
•Pur essendo efficaci, il diazepam e il clordiazepoxide
hanno un assorbimento intramuscolare erratico e dei
metaboliti attivi con emivite prolungate.
•Il midazolam somministrato per via intramuscolare in
dosaggi tra 2.5 e 15 mg presenta un rapido assorbimento,
una rapida insorgenza d’azione (15 minuti); tuttavia, la
maggioranza dei pazienti si addormentano e la durata
d’azione è breve (1–2 ore).
Studi sulle terapie combinate
La maggioranza degli studi condotti sull’uso
combinato di antipsicotici tipici (es. aloperidolo)
e benzodiazepine hanno dimostrato la
superiorità della terapia combinata rispetto
all’uso di ciascuno dei farmaci in monoterapia,
con scarsi svantaggi.
Le terapie combinate sono associate a più
rapida riduzione dell’agitazione, minori periodi in
isolamento o contenzione, necessità di un
numero minore di iniezioni, una minore quantità
totale di antipsicotici somministrati e una minor
incidenza di SEP.
• Le benzodiazepine e gli antipsicotici sono i farmaci piu’
frequentemente impiegati (e sono tra gli interventi piu’
sicuri) per il trattamento dei pazienti agitati.
• La sedazione e’ un evento avverso
• Il piano terapeutico per il paziente agitato deve porsi
finalità a breve e a lungo termine.
• La scelta della terapia deve mirare a massimizzare
l’efficacia minimizzando i possibili effetti collaterali (es.
effetti extrapiramidali, sedazione, tossicita’
cardiovascolare, effetti metabolici)
For a period of time the ‘9-1-1’ intramuscolare cocktail of Aloperidolo 9mg
plus lorazepam 1mg plus benzatropine 1mg was popular in some regions of
the US. Although this acronym has intrinsic allure in the emergency
department, there is no published evidence to support such a combination of
medications. The addition of benzatropine confers no therapeutic benefit as
the incidence of EPS is extremely low when lorazepam is added to
Aloperidolo, and benzatropine can worsen agitation when it is caused by
delirium or intoxicants with anticholinergic effects. The combination of
loxapine with lorazepam was reported to cause respiratory distress,
hypotension and stupor in a few case studies.
Aloperidolo e lorazepam sono i farmaci
di più ampio impiego nell’agitazione.
Recentemente vengono indicati due
antipsicotici atipici, ziprasidone e
olanzapina, per il trattamento
dell’agitazione. Olanzapina ha mostrato
un’azione rapida, una maggiore efficacia
e minori effetti avversi rispetto ad
aloperidolo e lorazepam. Non ci sono,
però, studi controllati o randomizzati su
pazienti con agitazione severa, indotta
da droghe o significativa comorbidità
medica.
Battaglia J., Pharmacological management of acute agitation, Drugs.
2005;65(9):1207-22.
olanzapina IM: uso concomitante di benzodiazepine
• La somministrazione concomitante di benzodiazepine e
olanzapina per via IM e’ controindicata 1
– L’olanzapina può indurre un’ipotensione, bradicardia e depressione
respiratoria e una sua combinazione con le benzodiazepine
potrebbe essere causa di morte improvvisa23
• L’eventuale somministrazione di benzodiazepine per via
parenterale va effettuata dopo almeno un’ora dalla
somministrazione intramuscolare di olanzapina valutando con
cura l’eventuale eccesso di sedazione o l’insorgere di una
depressione cardiorespiratoria 1
• Nei pazienti trattati con olanzapina per via IM va effettuato un
attento monitoraggio alla ricerca di eventuali segni di
ipotensione, bradiaritmia e/o ipoventilazione, soprattutto nelle
prime 4 ore successive all’iniezione.
1Zyprexa
(olanzapina) Summary of Product Characteristics 2006; 2Breier A, et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59(5):441–
448; 3Falkai P, et al. World J Biol Psychiatry 2005; 6(3):132–191.
FARMACOTERAPIA DEI
DISTURBI DELL’UMORE E
DEI DISTURBI D’ANSIA
Quando usare i farmaci antidepressivi:
INDICAZIONI
Nei pazienti con Episodio Depressivo Maggiore di entità grave o
moderata, il trattamento farmacologico rappresenta la scelta più
efficace.
Nei pazienti con Episodio Depressivo Maggiore di gravità lieve la
psicoterapia è più indicata soprattutto se sono presenti eventi
psicosociali
stressanti,
conflitti
intrapsichici,
difficoltà
interpersonali, disturbi di personalità.
Nelle depressioni psicotiche oltre all’AD è necessaria la
combinazione con antipsicotici
Gli antidepressivi rappresentano il trattamento di
prima scelta anche per i Disturbi d’Ansia (Disturbo di
Panico, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Fobia Sociale, Disturbo
d’Ansia Generalizzata)
ANTIDEPRESSIVI: MECCANISMO D’AZIONE
I neuroni noradrenergici e serotoninergici costituiscono il
principale bersaglio dei farmaci antidepressivi
Noradrenalina
(NA)
Attenzione
Serotonina
Ansia
Irritabilità
(5-HT)
Impulsività
Ideazione suicidaria
Umore, Emotività
Funzioni
Cognitive Sonno, Appetito
Motivazione
Funzioni sessuali
Energia
Aggressività
La noradrenalina e la serotonina regolano sia i sintomi
depressivi, sia le manifestazioni ansiose
Antidepressivi Triciclici (TCA)
Imipramina Tofranil
Inibitori non selettivi NA/5HT
Clomipramina Anafranil
Buona efficacia
Nortriptilina Noritren
Amitriptilina Laroxyl Numerosi effetti collaterali
Scarsa tolleranza
Trimipramina Surmontil
Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT (Antidepressivi
SSRI)
•
•
•
Fluoxetina
(Prozac, Fluoxeren)
Fluvoxamina
(Fevarin, Maveral, Dumirox)
Paroxetina (Eutimil, Daparox, Seroxat, Sereupin)
• Citalopram
(Elopram, Seropram)
• Es-Citalopram
(Cipralex, Entact)
• Sertralina
(Zoloft, Tatig)
minori effetti
collaterali
più tollerati
più sicuri
Antidepressivi Triciclici (TCA): effetti collaterali
- Ipotensione Ortostatica
-Tachicardia riflessa
- Disturbi sessuali
Bocca secca
Visione offuscata
Ritenzione urinaria
Stipsi
Disturbi mnesici
Tachicardia
α-1
-Sedazione
-Aumento
di peso
M1
H1
TCA
NRI
SRI
Controindicazioni: glaucoma,
ipertrofia prostatica, pazienti
con cardiopatia ischemica o
con aritmie
Effetto Antidepressivo
(Stahl J. Clin. Psich. 2001)
Caratteristiche degli SSRI
Sono ampiamente prescritti sia dagli specialisti, sia dai medici di base
Il loro effetto terapeutico si evidenzia dopo circa 3-4 settimane
dall’inizio della somministrazione
Presentano effetti collaterali transitori, che tendono a ridursi
spontaneamente dopo le prime due settimane di trattamento
Effetti collaterali
serotoninergici
Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi
sessuali, perdita dell’appetito (5HT2)
Cefalea, nausea, vomito, diarrea,
gastralgia (5-HT3)
Altri: alterazioni dell’aggregazione piastrinica e rischio di emorragie
Sono preferibili ai TCA nel trattamento della depressione nei pazienti
bipolari (minore rischio di viraggi maniacali e di rapida ciclicità)
INIBITORI DUPLICI DELLA RICAPTAZIONE DELLA
SEROTONINA E DELLA NORADRENALINA (SNRI)
VENLAFAXINA EFEXOR (range terapeutico 75-150 mg/die;
min 37.5; max 225)
non presenta gli effetti collaterali tipici degli antidepressivi triciclici
L’effetto collaterale più grave osservato con la venlafaxina è l’ipertensione
buona efficacia antidepressiva
la formulazione a rilascio prolungato (venlafaxina RP) è stato il primo
farmaco approvato per il trattamento a lungo termine del disturbo d’Ansia
Generalizzata
DULOXETINA XERISTAR, CYMBALTA (range terapeutico
60-120 mg/die): ben tollerato, l’efficacia antidepressiva è stata solo
parzialmente verificata vista la sua recente introduzione in commercio
ALTRI ANTIDEPRESSIVI: Mirtazapina Remeron (range
terapeutico 15-30 mg/die) molto sedativo, monosomministrazione serale
in pazienti depressi con insonnia. Determina aumento di peso
Effetti collaterali correlati al profilo farmacologico
Attivazione psicomotoria
Psicosi
Dis
fun
/
e
z
n
a
n
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A
Agonismo
Antagonismo
5HT2
H1
Visione offuscata
Nausea
Agonismo
Bocca secca
5-HT3
Costipazione
Antidepressivi
Antagonismo
Tachicardia
Inibizione
Ach
Ritenzione
reuptake 5HT
Disturbi GI
urinaria
Ansia, agitazione
Inibizione
Disturbi della
Antagonismo
reuptake NA
memoria
α1
Antagonismo
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a
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D
ism
uri
ri Vertigini
o
o
m
Tre
Tachicardia riflessa
Dinamica temporale degli effetti
degli antidepressivi
8
6
Settimane di
trattamento con
antidepressivi 4
2
0
Effetti sinaptici
ore - giorni
Effetti collaterali
ore - giorni
Effetti terapeutici
4 - 6 settimane
La scelta di un antidepressivo, che deve essere ritagliata sul singolo
Paziente, deve tener conto di alcuni parametri:
1)aspetti clinici :
Questi orientano la scelta sui sintomi prevalenti del paziente. Ad
esempio se prevale la componente ansiosa
può essere utile usare antidepressivi con immediata azione
antistaminica (citalopram, mirtazapina, etc);
se prevale la componente algica è meglio utilizzare antidepressivi
duali (duloxetina, venlafaxina);
se prevale la componente di sintomi cenestesici (iporessia, nausea,
astenia, etc) può essere utile l’amisulpride.
2) tollerabilità :
bisogna poi considerare che il farmaco sia ben tollerato dal paziente,
specialmente sulla base dei suoi effetti collaterali Ad esempio se è già
presente nausea un SSRI o un SNRI ( che risultano agonisti dei 5HT3)
sono sconsigliati;
Se è presente ansia vanno evitati gli antidepressivi attivanti ( o va
inizialmente associata una parallela copertura con BDZ)
3) Sicurezza :
è necessario tener conto delle interazioni con altri farmaci utilizzati dal
paziente.
Ad esempio la venlafaxina non deve essere associata al tramadolo ( per
rischio di sindrome serotoninergica);
Gli SSRI (che hanno anche un’azione antiaggregante) devono essere
usati con cautela quando un paziente,
specialmente se anziano, utilizza dei FANS per rischio di emorragia
Reboxetina
Reboxetina
Fluoxetina
Fluoxetina
NARI
NARI
Fluvoxamina
Fluvoxamina
Paroxetina
Paroxetina
Sertralina
Sertralina
SSRI
SSRI
Benzamidi
Benzamidi
sostituite
sostituite
Citalopram
Citalopram
Amisulpride
Amisulpride
Escitalopram
Escitalopram
Amitriptilin
Amitriptilin
aa
Clomiprami
Clomiprami
na
na
Venlafaxina
Venlafaxina
Duloxetina
Duloxetina
TCA
TCA
AD
AD
melatoninerg
melatoninerg
ici
ici
agomelatina
agomelatina
NaSS
NaSS
A
AMirtazapina
SNRI
SNRI
Mirtazapina
NDRI
NDRI
Bupropione
Bupropione
118
Gli AD si dividono abitualmente in classi sulla base del loro meccanismo d’azione
neurotrasmettitoriale.
Gli AD di vecchia generazione sono i triciclici (TCA), il più diffuso dei quali è
l’amitriptilina (Laroxyl), farmaco molto efficace ma carico di effetti collaterali
Gli SSRI sono selettivi serotoninergici ed hanno un impiego molto diffuso per una
buona efficacia e bassa collateralità: sono particolarmente utilizzati la paroxetina
(Seroxat, Sereupin, Daparox, etc), la sertralina (Zoloft), il citalopram (Seropram,
Elopram) e l’escitalopram (Cipralex, Entact).
I noradrenergici selettivi sono rappresentati unicamente dalla reboxetina
(Edronax).
Esistono poi farmaci ad azione su più sistemi recettoriali:
Gli SNRI venlafaxina (Efexor) e duloxetina (Cymbalta, Xeristar) agiscono su
5HT e NE,
La mirtazapina (Remeron) su NE e su alcuni recettori della 5HT
Il bupropione (Wellbutrin) su NE e DA
L’agomelatina (Valdoxan, Thymanax) sui recettori per la melatonina e come
bloccante dei 5HT2c
Le benzamidi sostituite, ad esempio l’amisulpride (Deniban, Sulamid) a basso
dosaggio (25-50 mg/die) determinano un aumentato rilascio di DA dalla
presinapsi.
NOTA INFORMATIVA IMPORTANTE CONCORDATA CON LE AUTORITÀ
REGOLATORIE EUROPEE E L’AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO (AIFA)
Citalopram è associato ad un prolungamento dose dipendente
dell’intervallo QT
• La dose massima di Citalopram è ora di 40 mg al giornoe non 60mg
• Per i pazienti anziani e per i pazienti con ridotta funzionalità epatica la dose
massima viene ridotta a 20 mg al giorno
• Citalopram è controindicato per i pazienti affetti da un noto
prolungamento dell’intervallo QT o da una sindrome congenita del QT lungo
• L’utilizzo di Citalopram è controindicato in associazione ad altri farmaci noti
per prolungare l’intervallo QT
• Si raccomanda cautela con i pazienti a più alto rischio di sviluppare Torsione di
Punta, per esempio quelli affetti da insufficienza cardiaca congestizia, recente
infarto del miocardio, bradiaritmie o predisposti
all’ipopotassemia o all’ipomagnesemia a causa di patologie o terapie concomitanti
STABILIZZATORI DEL TONO DELL’UMORE
ANTIPSICOTICI ATIPICI
LITIO
ANTICONVULSIVANTI
Valproato di sodio (DEPAKIN)
Carbamazepina (TEGRETOL)
Oxcarbamazepina (TOLEP)
Lamotrigina (LAMICTAL)
Topiramato (TOPAMAX)
Gabapentin (NEURONTIN)
efficaci nel trattamento di mania,
stati misti e depressione
efficaci nel prevenire la ciclicità del
disturbo bipolare
efficaci nel prevenire la ricorrenza
del disturbo depressivo maggiore
CARBONATO di LITIO: EFFETTI COLLATERALI
Carbolithium 150-300 mg cp (600-1200 mg/die)
Meno maneggevole di altri farmaci poiché i livelli plasmatici del LI
devono mantenersi all’interno del range terapeutico (0.7-1.2 mEQ/l).
Attenzione da parte del medico, monitoraggi periodici della litemia
Occorre impegno anche da parte del paziente perché si tratta sempre
di un trattamento a lungo termine, se non per tutta la vita visto che una
interruzione del LI comporta un alto tasso di ricadute
Il problema dei drop-outs (32% dei pazienti interrompono il trattamento
con LI dopo 24 mesi di terapia)
I principali effetti collaterali del LI sono:
ipotiroidismo (5%)
alterazioni della funzionalità renale
aritmie, alterazioni ECG (rare)
Altri: nausea e diarrea, tremori, incremento ponderale.
VALPROATO
Depakin 200; 500 mg cpr
Depakin CR 300; 500 mg cpr
Effetti collaterali
Astenia, sedazione, trombocitopenia (dose
(
dipendente) Alopecia,
Alopecia Ovaio Policistico (dose
indipendente)
Dose: 1000-1500 mg/die
CARBAMAZEPINA E OXCARBAMAZEPINA (TOLEP)
TEGRETOL: 200, 400 mg cp Dose: 400-1200 mg/die
EFFETTI
INTERAZIONI
COLLATERALI
Attivazione citocromo
• sedazione
• disturbi dell’andatura
• sdoppiamento vista
• Agranulocitosi e
anemia
• aumento enzimi
epatici
• rush cutanei (10%)
P-450
TENDENZA
AD
INCREMENTARE IL
METABOLISMO
E
L’ELIMINAZIONE DI
DIVERSI FARMACI,
ATTRAVERSO
L’INDUZIONE DEGLI
ENZIMI
METABOLICI
EPATICI.
DIMINUZIONE
DELL’EFFICACIA DI
ALTRI FARMACI
WFSBP Guidelines: Update 2009
MEDICATION
TYPICALLY RECOMMENDED DAILY DOSE FOR ADULTS
Aripiprazole
15- 30mg
Asenapine
10-20mg
Carbamazepine
600-1200mg (serum level 4-15mg)
Haloperidol
5-20mg
Lithium
600-1200mg (serum level 0.8-1.3mmd)
Olanzapine
10-20mg
Quetapine
400-800mg
Risperidone
2-6mg
Grunze et al. World Journal of Biological Psychiatry, 2009; 10(2): 85116
WFSBP Guidelines: Update 2009
MEDICATION
TYPICALLY RECOMMENDED DAILY DOSE FOR ADULTS
Valproate
1200-3000mg (loading dose 20-30mg/kg body weight;
serum level 75-100mg)
Ziprasidone
80-160mg
Chlorpromazine
300-100mg
Paliperidone
3-12mg/d only 12mg/d achieves “B” level
Phenytoin
300-400mg
Pimozide
2-16mg
Grunze et al. World Journal of Biological Psychiatry, 2009; 10(2): 85116
Dall’agitazione all’aggressività
La gestione delle turbe comportamentali siano esse episodi di
agitazione psicomotoria, definiti come stati di iperattività motoria e
verbale, o chiare manifestazioni di aggressività e violenza
rappresentano una delle principali sfide con cui lo psichiatra clinico è
chiamato a confrontarsi quotidianamente nei servizi di emergenza
(Nordstrom and Allen, 2007).
Sebbene l’aggressività non rappresenti l’elemento principale dei
quadri di agitazione psicomotoria (Nordstrom and Allen, 2007), è
evidente che determinati aspetti come la tensione interna,
l’irrequietezza motoria, l’eccessiva responsività a stimoli interni ed
esterni o l’irritabilità, che caratterizzano gli stati di agitazione,
possano in alcuni casi poi sfociare in comportamenti violenti
(Citrome L, 2008).
Agitation is poorly understood at the level of
cellular physiology.
Generally, pathological increases in dopamine and
noradrenaline (norepinephrine), and decreases in
GABA are seen as underlying conditions for
agitation.
Both hyper- and hyposerotonergic states have been
implicated in agitation.
None of these neurotransmitter systems exist in
isolation. For example, GABA has modulating
effects on dopamine transmission in both
mesolimbic and nigrostriatal regions
Comportamenti violenti in psichiatria:
diagnosi e farmacoterapia.
I comportamenti violenti sono un tema di interesse centrale in psichiatria,
per la loro costante rilevanza:
1. Clinica 2. Medico-legale 3. Sociale.
Il primo aspetto rilevante riguarda l’analisi dei rapporti esistenti tra
intensi vissuti emozionali (rabbia, ostilità, paura, etc.) e
comportamenti violenti. I meccanismi di gestione e di controllo delle
emozioni e le loro disfunzioni sono il principale focus di interesse di
questo aspetto.
Il secondo aspetto rilevante è quello dei confini tra “violenza normale”
e “violenza patologica”. Lo psichiatra è spesso chiamato in sede
giudiziale a rispondere al quesito se un atto violento può rientrare
nella variabilità normale o è una conseguenza di un disturbo
psichiatrico in atto che può aver compromesso la “capacità di
intendere e volere”.
INTRODUZIONE
Il terzo aspetto rilevante è quello del possibile
intervento terapeutico.
Una terapia psichiatrica dei comportamenti
violenti è giustificata, infatti, solo quando essi
sono una manifestazione psicopatologica.
Si pone in questi casi il problema delle modalità e
delle condizioni per un intervento.
Il quarto aspetto rilevante è rappresentato dal fatto
che il comportamento violento, in presenza di
necessità di cure e di rifiuto delle stesse, è una
delle condizioni che possono comportare ricorso
al Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO).
Quando lo psichiatra chiamato a dare una risposta a questi problemi deve
integrare a conciliare tre istanze fondamentali.
L’istanza fenomenologica porta ad una spiegazione e ad una
comprensione della sequenza di eventi intra ed extrapsichici che hanno
spinto all’atto violento.
L’istanza medica comporta la messa in atto di una terapia di fronte ad
ogni disturbo inquadrato come psicopatologico.
L’ istanza sociale, infine, richiede la protezione sia della comuntià sia
dell’individuo che ha messo in atto comportamenti violenti.
L’interagire di queste tre istanze nella valutazione dei comportamenti
violenti da parte dello psichiatra rende particolarmente difficile ogni sua
decisione operativa.
Specifiche linee guida sono state elaborate per semplificare questo
compito.
Queste linee sono guida sono centrate sui problemi del trattamento
farmacologico, inteso come uno degli strumenti disponibili per il controllo
dei comportamenti violenti.
Vengono presi in considerazione, in particolare, i problemi relativi al
trattamento di pazienti “a rischio di comportamenti violenti”.
Consensus conference.
Comportamenti violenti in psichiatria. Diagnosi e farmacoterapia.
Giornale italiano di psicopatologia. Suppl. Vol. 10 marzo 2004
I comportamenti violenti di interesse psichiatrico sono una
conseguenza di molti determinanti:
familiarità,
eventi traumatici in fase critica dello sviluppo,
ambiente familiare,
contesto socio-culturale,
abuso/dipendenza da sostanze,
presenza di patologie organiche cerebrali,
presenza di disturbi psichiatrici.
Ne consegue che ogni approccio diagnostico-terapeutico deve essere
multimodale ed integrato.
Vari fattori condizionano l’intervento terapeutico.
Il fattore essenziale è l’inquadramento del comportamento violento come
uno stato di interesse psicopatologico.
Ogni intervento medico è, infatti, giustificato solo in
presenza di una accertata diagnosi.
Nel caso dei comportamenti violenti solo un limitato
numero di casi può essere considerato di interesse
psichiatrico ed essere quindi oggetto di terapia.
Non è sempre agevole stabilire un confine tra
normalità e patologia in quest’area comportamentale
di confine ma può essere seguita la regola che i
comportamenti violenti dipendenti da un disturbo
psichiatrico sono, in genere, inscritti in una storia
clinica e, spesso, già oggetto di un trattamento
specialistico.
Possibili rapporti causa/effetto esistenti tra
Psico-Patologia (PP) e
Comportamento Violento (CV)
PP fattore causale determinante CV
PP fattore concausale condizionante CV
PP fattore interferente su CV
PP fattore ininfluente su CV
Condizione preliminare per ogni trattamento dei comportamenti
violenti è il consenso informato del soggetto.
Valgono, anche il questo caso, le condizioni generali per la validità
del consenso informato, con le eccezioni previste dalla Legge
(inabilitazione, interdizione, minore età, TSO).
In particolare, un trattamento per comportamenti violenti in regime
di TSO è subordinato a:
1. presenza di una “malattia mentale”, quindi, di una
diagnosi psichiatrica;
2. necessità di un trattamento per tale malattia;
3. impossibilità ad effettuare tale trattamento se non in
regime di ricovero.
Ne consegue che non è lecito effettuare un TSO per comportamenti
violenti se non nel caso che tali comportanti siano espressione di una
“malattia mentale” non altrimenti curabile.
Diversi fattori possono condizionare il piano terapeutico anche in
presenza di un consenso informato valido o di una richiesta esplicita
del soggetto:
il tipo e la gravità del disturbo mentale;
2.
il livello di consapevolezza di malattia (insight);
l’aderenza al trattamento e la sua continuità
(compliance);
4.
il tipo la gravità e la frequenza degli atti di violenza.
1.
3.
Il piano terapeutico, in fase esecutiva, va basato su
interventi integrati farmacologici e non
farmacologici.
Gli interventi non farmacologici possono essere centrati
relazione
sull’individuo (psicoterapia individuale), sulla
(psicoterapia familiare/relazionale), e sul
contesto socio-lavorativo
(interventi psico-sociali).
La violenza viene definita:
· in via primaria come la manifestazione di atti finalizzati a
indurre un danno fisico ad un’altra persona;
· in via secondaria come comportamenti tesi a danneggiare o
distruggere proprietà altrui.
I comportamenti violenti sono un dato di osservazione
costante in ogni contesto sociale ed in ogni periodo storico.
Solo in alcuni casi possono essere inquadrati come
espressione di una condizione di interesse psichiatrico.
I comportamenti violenti
di interesse psicopatologico possono essere distinti, in una
prospettiva di ricerca, di intervento clinico e di valutazione
medico-legale in due categorie principali:
1. comportamenti violenti programmati;
2. comportamenti violenti impulsivi.
I comportamenti violenti programmati sono la conseguenza
di una pianificazione precedente l’atto.
I comportamenti violenti impulsivi non sono preceduti da una
pianificazione dell’atto e più frequentemente si associano ad
una patologia psichiatrica.
Nelle nosografie attuali i comportamenti violenti non vengono
considerati in genere quadri clinici sindromici indipendenti.
La violenza impulsiva di conseguenza rappresenta un sintomo non un disturbo.
Ciò ha importanti implicazioni sia sul piano diagnostico sia sul piano terapeutico.
La principale implicazione riguarda la diagnosi differenziale tra comportamenti
violenti che rientrano nella normalità e quelli che fanno parte del quadro
sintomatologico di un disturbo psichiatrico che risponde a criteri diagnostici
operativi.
Teoricamente tutti i comportamenti violenti possono essere oggetto di studio e di
valutazione psicopatologica.
Nella prassi clinica e medico legale viene data rilevanza psicopatologica solo a
quelli che rivestono il carattere di sintomo di un disturbo inquadrato
nosograficamente.
Ai fini operativi, può essere utile una distinzione tra comportamenti violenti definiti
rispettivamente come dipendenti o non dipendenti da un disturbo psichiatrico
riportato nei sistemi nosografici internazionali (DSM, ICD) oppure espressione di
una condizione neuro-patologica cerebrale.
I comportamenti violenti possono essere riscontrati, con maggiore o
minore frequenza, in molti disturbi psichiatrici, sia nell’età dello
sviluppo sia nell’età adulta.
Un’ulteriore questione aperta riguarda l’inquadramento dei
comportamenti violenti nell’ambito dei disturbi di personalità.
I comportamenti violenti in corso di disturbi psichiatrici sono
relativamente poco frequenti ed hanno, in genere, un carattere
“impulsivo”.
Essi sono condizionati, inoltre, da determinanti multiple, non solo in
rapporto alla condizione psicopatologica di base, ma anche in
relazione a fattori ambientali e contestuali all’agito.
LA DIMENSIONE PSICOPATOLOGICA DEI
COMPORTAMENTI VIOLENTI
La sintomatologia di interesse psicopatologico può essere inquadrata e
classificato con due diversi “principi organizzatori” generali.
Il primo principio è alla base della nosografia categoriale espressa dai
sistemi classificatori standardizzati (DSM, ICD).
In questo contesto i comportamenti violenti sono visti come sintomi che
possono fare la loro comparsa con varia frequenza nella gamma dei
disturbi categoriali.
Il secondo principio organizzatore è quello della classificazione-descrizione
sulla base di alcune fondamentali “dimensioni psicopatologiche”.
Le dimensioni psicopatologiche hanno un carattere “trans-nosografico” ed
ogni singolo caso clinico può essere descritto sulla base del peso relativo
delle varie dimensioni che lo caratterizzano.Ogni disturbo “categoriale”
può essere descritto in termini dimensionali.
LA DIMENSIONE PSICOPATOLOGICA DEI
COMPORTAMENTI VIOLENTI
L’inquadramento della dimensione Aggressività - Violenza (A-V) ha una particolare
importanza sia in ambito diagnostico-terapeutico sia in ambito medico-legale.
Evidenze derivanti da modelli sperimentali su animali, evidenze cliniche e
farmacologiche suggeriscono l’esistenza di una dimensione psicopatologica, nelle
sue diverse varianti e manifestazioni, riconducibile alla definizione di
“Aggressività - Violenza”.
Questa dimensione coesiste con altre dimensioni psicopatologiche con un peso
relativo variabile in funzione del tipo di disturbo e della variabilità
interindividuale.
Indagini su varie popolazioni psichiatriche hanno dimostrato che questa dimensione
è presente con varia rilevanza in quasi tutte le categorie diagnostiche.
Gli studi di correlazione hanno mostrato che tanto più rilevante è la componente
dimensionale Aggressività - Violenza (A-V), tanto più sono evidenti a livello
comportamentale gli atti corrispondenti.
I comportamenti violenti usuali o frequenti si correlano ad una condizione
psicopatologica in cui la dimensione A-V è particolarmente rilevante ed
evidente.
BASI NEUROBIOLOGICHE DEI COMPORTAMENTI
AGGRESSIVO - VIOLENTI
Sono noti da tempo i circuiti cerebrali e le aree che, nei mammiferi,
vengono attivati nel corso dei comportamenti violenti.
Le aree corticali, con funzioni prevalenti di coordinamento e di
controllo sono la corteccia prefrontale, la corteccia orbitofrontale, la corteccia del giro cingolato anteriore e la corteccia
dell’insula.
Il principale organizzatore della risposta violenta è, però,
rappresentato dall’amigdala che integra gli input sensoriali e
percettivi, in stretta connessione con le strutture sottocorticali
ed in particolare con la sostanza grigia peri-acqueduttale e
l’ipotalamo.
BASI NEUROBIOLOGICHE DEI COMPORTAMENTI
AGGRESSIVO - VIOLENTI
La psicobiologia dei comportamenti violenti nell’uomo, pur
avendo queste basi anatomo-funzionali è ovviamente più
complessa.
In particolare, è di estremo interesse la conoscenza dei
meccanismi patofisiologici sottesi ai comportamenti violenti
di tipo impulsivo, che hanno maggiore interesse dal punto di
vista psicopatologico e terapeutico.
Gli studi effettuati sui comportamenti “programmati” non
hanno mostrato, infatti, differenze rispetto ai soggetti sani di
controllo.
BASI NEUROBIOLOGICHE DEI COMPORTAMENTI
AGGRESSIVO - VIOLENTI
Le popolazioni studiate, in questo ambito di ricerca clinica, sono
stati pazienti, con sintomatologia a prevalente espressione
violenta, con diagnosi DSM di Asse I (disturbi psicotici e
disturbi maniacali) o con diagnosi di Asse II (disturbo
antisociale e borderline di personalità).
Un altro gruppo valutato è stato quello di soggetti condannati
per omicidio a seguito di comportamenti di tipo impulsivo.
Alcuni dati, infine, sono stati ricavati da soggetti con
comportamenti suicidari violenti.
BASI NEUROBIOLOGICHE DEI COMPORTAMENTI
AGGRESSIVO - VIOLENTI
I risultati di queste ricerche possono così essere sintetizzati.
1. Ridotta attività 5HT encefalica globale, dimostrata dal dosaggio liquorale
5HIAA e dalle prove di stimolo con fenfluramina. E’ da ritenersi che ciò sia da
porsi in rapporto principalmente ad una ipoattività dei recettori 5HT2 della
corteccia prefrontale. Questi dati possono avere importanti implicazioni
terapeutiche.
2. Ipoattività della corteccia prefrontale (CPF). La corteccia prefrontale ha il
massimo sviluppo nella specie umana. Di conseguenza, è l’area di maggiore
interesse per il controllo/discontrollo dei comportamenti violenti.
3. Iperattività delle strutture sottocorticali. Alcuni studi hanno messo in
evidenza (con fRMN) come l’ipoattività inibitoria della CPF si accompagni ad
un’iperattività funzionale dell’amigdala. Anche questo dato è di ausilio per la
terapia farmacologica di pazianti a rischio di comportamenti violenti.
BASI NEUROBIOLOGICHE DEI COMPORTAMENTI
AGGRESSIVO - VIOLENTI
Gli studi morfologici, in alcuni casi, hanno mostrato una
riduzione volumetrica della sostanza grigia della CPF.
Gli studi funzionali (PET, fRMN) hanno concordemente
dimostrato, nelle popolazioni a rischio, una ipoattività
metabolica della CPF rispetto ai controlli, anche in assenza
di alterazioni morfologiche. Anche questo dato può avere
implicazioni terapeutiche.
E’ da ritenersi, infatti, che l’attività metabolica della CPF possa
essere un marker dell’efficacia di intervento di tipo
psicosociale nei soggetti a rischio.
I FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI COMPORTAMENTI
VIOLENTI
L’inquadramento diagnostico e le modalità del consenso sono presupposti per
ogni trattamento.
Ogni trattamento farmacologico dei comportamenti violenti va inquadrato in un
piano terapeutico che prevede interventi integrati di tipo psico-sociale sia
sull’individuo, sia sul contesto familiare ed ambientale.
Se la decisione clinica prevede l’uso di farmaci il clinico deve affrontare alcuni
problemi specifici.
Il primo problema è quello del consenso. Un intervento farmacologico può essere
accettato per la cura del disturbo psichiatrico di base ma può essere rifiutato per
il controllo di comportamenti violenti nei confronti dei quali non vie è un
sufficiente insight.
Il secondo problema è quello dell’utilizzazione di farmaci specifici per il controllo
dei comportamenti violenti. Non sempre la terapia per il disturbo psichiatrico di
base permette un adeguato trattamento di questi comportamenti.
Il terzo problema, unitamente a quello dei rischi/benefici, è dato da un’attenta
valutazione dei rischi di una non trattamento.
I FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI COMPORTAMENTI
VIOLENTI
Non esistono farmaci con indicazione specifica del trattamento della
violenza.
Ciò è dovuto al fatto che, almeno per quanto riguarda la psichiatria, le
Agenzie Regolatorie ( FDA, EMEA ed altre) approvano per l’immissione
in commercio solo farmaci sperimentati su pazienti con disturbi o malattie
previste dalle nosografie ufficiali (DSM, ICD).
La scelta del farmaco e le sue modalità di utilizzazione clinica devono tenere
conto di ciò, alla luce delle conoscenze attuali della psicobiologia e della
psicopatologia dei comportamenti violenti.
Ogni decisione farmacoterapeutica dovrà inoltre basarsi sull’evidenza degli
studi disponibili sull’efficacia specifica delle molecole a disposizioni sul
mercato.
I FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI COMPORTAMENTI
VIOLENTI
I comportamenti violenti sono oggi considerati sintomi e non entità
nosografiche indipendenti.
Di conseguenza non vi sono incentivi per le aziende per sintetizzare e/o
sperimentare prodotti specifici per la violenza che non hanno possibilità
di essere approvati al commercio con questa indicazione.
Il trattamento farmacologico dei comportamenti violenti si basa di
conseguenza sull’utilizzazione di molecole commercializzate con
indicazioni per categorie nosografiche generali ma che hanno
dimostrato in studi controllati post-marketing una specifica efficacia per
la terapia dei comportamenti violenti.
I FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI COMPORTAMENTI
VIOLENTI
Gli studi controllati sono stati condotti su gruppi di soggetti
considerati a rischio di comportamenti violenti sulla base
della storia clinica a prescindere dal loro inquadramento
nosografico.
Alcuni degli studi più datati sono stati anche effettuati su
popolazioni “non cliniche”, quali detenuti per omicidio con
caratteri di impulsività.
Nonostante alcune critiche metodologiche relative alla selezione
dei gruppi sperimentali emergono dagli studi disponibili
indicazioni abbastanza precise sull’efficacia antiviolenza di
alcuni farmaci attualmente in commercio.
ANTIPSICOTICI ATIPICI ( ANTAGONISTI 5HT2>D2)
Gli antagonisti 5HT2>D2 sono farmaci per i quali esiste la maggiore
documentazione per la loro relativa specificità nel trattamento dei
comportamenti violenti.
La Clozapina in 27 studi in aperto sui comportamenti violenti (di cui 14 nella
schizofrenia, 3 nel disturbo borderline, gli altri nei disturbi in età evolutiva) ha
evidenziato una specifica efficacia sulla violenza distante dall’efficacia
antipsicotica.
Risperidone (4 studi controllati), Olanzapina (2 studi controllati) e Quetiapina
(solo studi in aperto) hanno confermato l’efficacia specifica di questo gruppo di
molecole nel controllo specifico dei comportamenti violenti.
L’efficacia trans-nosografica è stata dimostrata in gruppi di pazienti con varie
diagnosi DSM.
L’azione antiaggressiva appare indipendente sia dall’azione antipsicotica sia
dall’azione sedativa aspecifica ed è probabilmente da attribuirsi al blocco
5HT2 in sede cortico-frontale.
I dosaggi minimi efficaci per il controllo dei comportamenti violenti sono inferiori
a quelli relativi all’azione antipsicotica.
AGONISTI 5HT (SSRI)
Il dato sperimentale di una ridotta attività 5HT associata al
rischio di comportamenti violenti è alla base del razionale
per il trattamento con SSRI.
L’evidenza derivata da 5 studi controllati su gruppi di
pazienti con comportamenti violenti è indicativa per una
efficacia specifica di Sertralina, Citalopram e Paroxetina.
L’efficacia è indipendente dall’azione ansiolitica ed
antidepressiva di queste molecole ed ha carattere transnosografico.
CARBONATO DI LITIO
Sei studi controllati hanno valutato l’efficacia specifica dei Sali di
Litio sui comportamenti violenti al di fuori della sua azione
antimaniacale.
Gli studi condotti su adulti con ritardo mentale e comportamenti
aggressivi, su bambini con disturbi della condotta di tipo
esplosivo-aggressivo e detenuti con comportamenti violenti
hanno dimostrato l’efficacia del Litio nel controllo dei
comportamenti violenti.
Il trattamento con Sali di Litio a medio-lungo termine può essere
considerato come caratterizzato da una dimostrata attività
specifica antiaggressiva.
Il tempo di latenza terapeutica relativamente elevato non lo rende
indicato per trattamenti in acuto ed a breve termine.
STABILIZZATORI DELL’UMORE
Nella pratica clinica gli stabilizzatori (Valproato, Carbamazepina,
etc.) sono spesso usati per il controllo sintomatico dei
comportamenti violenti di tipo impulsivo.
La loro azione indipendente dalla loro efficacia come antiepilettici
e come stabilizzatori dell’umore non ha ancora ricevuto
sufficienti conferme in studi controllati contro placebo.
In studi in aperto la Carbamazepina ha evidenziato una certa
efficacia antiaggressiva in add-on a trattamenti antipsicotici di
base.
ANTAGONISTI SELETTIVI D2 (NEUROLETTICI)
Vari studi sia in aperto sia controllati hanno dimostrato la loro efficacia
“antiaggressiva”, correlata tuttavia alla loro azione sedativa ed al loro
effetto di rallentamento e/o inibizione motoria.
In acuto la loro azione antiaggressiva va di conseguenza considerata come
altamente aspecifica.
Quando i comportamenti aggressivi e violenti sono secondari a vissuti
psicotici possono avere un’azione “patogenetica” correlata all’azione
antipsicotica.
In questo caso va considerata una latenza terapeutica di alcune settimane.
Nel trattamento a medio-lungo termine possono indurre un aumento
paradosso dell’aggressività secondaria all’acatisia indotta da dosaggi
troppo elevati.
I bloccanti selettivi D2 possono essere considerati farmaci di pronto
intervento sedativo aspecifico ma non sono consigliabili per il
trattamento a lungo termine dei comportamenti violenti non dipendenti
da disturbi psicotici.
AGONISTI GABA (BENZODIAZEPINE)
Hanno un’azione antiaggressiva aspecifica dipendente dal loro
effetto sedativo.
Utili come pronto intervento per via parenterale nelle
condizioni di comportamenti aggressivi correlati a
condizioni di “agitazione psicomotoria”, a dosaggi
relativamente elevati.
I tempi di latenza sono brevi ma l’azione sedativaantiaggressiva aspecifica dipendente dal mantenimento di
concentrazioni plasmatiche elevate e costanti.
Nelle condizioni di rischio cronico di comportamenti violenti
non hanno un’efficacia documentata.
LA CONDOTTA TERAPEUTICA
Nei soggetti a rischio di comportamenti violenti si raccomanda di
seguire un algoritmo caratterizzato dai seguenti passi successivi:
1. inquadramento diagnostico del disturbo psico-patologico di
base ( p. es. DSM Asse I, Asse II, Asse III);
2. valutazione anamnestica del rischio di comportamenti
violenti;
3. valutazione di pregresso o attuale abuso di sostanze;
4. messa a punto di un progetto terapeutico integrato sulla base
della diagnosi psichiatrica e del rischio di comportamenti
violenti;
5. richiesta del consenso informato (con le eccezioni previste
dalla Legge);
6. impostare la terapia farmacologica del disturbo psichiatrico
di base, privilegiando i farmaci che, negli studi pubblicati,
hanno dimostrato una maggiore specificità per il controllo dei
comportamenti violenti;
LA CONDOTTA TERAPEUTICA
7.
valutare l’efficacia del trattamento dopo il periodo
di latenza terapeutica previsto per i farmaci utilizzati e,
in caso di inefficacia del trattamento sui comportamenti
violenti, cambiare posologia del farmaco, tipo di
farmaco utilizzato, oppure prevedere una terapia in
“add on” utilizzando i farmaci specifici per il disturbo
psichiatrico di base;
8. associare farmaci, a più specifico effetto
antiaggressivo, alla terapia di base, qualora i farmaci
specifici già prescritti ed assunti siano risultati
inefficaci nel controllo dei comportamenti violenti;
9. prevedere un trattamento farmacologico per i
comportamenti violenti a lungo termine, anche dopo
remissione del disturbo psichiatrico di base;
10. integrare il trattamento farmacologico, per tipo di
farmaco, durata e posologia agli altri interventi non
farmacologici previsti.