Valentina Serafini


ILPAZIENTEAGITATOINPRONTOSOCCORSO:MEDICID’URGENZAE
PSICHIATRIACONFRONTO
12marzo2016Ospedaledell’AngeloPadiglioneGiovanniRama-AuditoriumMestre-Venezia
CASOCLINICO
Dr.ssaValentinaSerafini
U.O.CdiProntoSoccorso
A.O.U.I.Verona
Casoclinico
-Donna,94anni,accedealDEA,trasportatadal118,perstatoconfusionale.
Lafigliariferiscechelamadredaduegiornisipresentaconfusa,esprimepensierieparole
inappropriateepresentaagitazionenotturnaconalterazionedelritmosonno-veglia.
-
APR:Cardiopatiaipertensiva,PMbicamerale,DMtipo2,IRC,anemiamultifattoriale,
sindromeansioso-depressiva;
-
APP:dimessadalrepartodigeriatriacondiagnosidiscompensocardiaco.Durantela
degenzasospesaterapiacronicaconFANS(artropatiapolidistrettuale)con
miglioramentodelquadroclinicoedintrodottaterapiaanalgesicaconderivatioppiodi.
-
Terapiainatto:Targin20/10mgRPalmattinoe10/5mgRPallasera,Sertralina50mg/
die,Lorazepam1mgallasera,ASA,Lansoprazolo,Amlodipina,Furosemide.
Casoclinico
-
Parametrivitalistabili
-
EOcardio-polmonarenellanorma
-
EON:statodiansiageneralizzata(somministratoDiazepam10gttperos)
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LaboratorioeRXTorace:neilimiti
-
TC:compatibileconsofferenzavascolarecronicaedesitilacunariincorrispondenzadeinuclei
dellabase
-
Visitaneurologica:assenzadiurgenzeneurologicheinattosiconsigliavaterapiaadomicilio
conSerenase0,5mgper3volte/die
-
Rinviataadomiciliodopoosservazione
Casoclinico
-
Dopo4giorninuovoaccessoinDEAperagitazionepsicomotoriaassociataa
statoconfusionaleacuto,irrequitezzaedatteggiamentoaggressivo.
-
PVnellanormaeQTc430,sisomministrava:midazolam5mgim,diazepam
10mgevealoperidolo5mgim
-
Persistenzadellostatodiagitazionecondifficoltàgestionale:
somministratodiazepam10mgev,midazolam5mgev
-
Consulenzapsichiatrica:statopsichicoalteratoconevidente
disorientamentosoprattuttosull’assetemporaleconchiarideficit
mnemoniciriempitidaconfabulazioniedevidentideficitcognitivi;non
alterazionideltonodell’umore.
-
Successivoricoveroingeriatria.
Casoclinico
Primoaccesso:riferitaalterazionedelritmo
sonno-vegliaestatodiansiageneralizzata
dopointroduzionediTargininterapia
domiciliare(inizialecompromissionedello
statodicoscienzacondeterioramento
dell’attenzione).
Secondoaccesso:manifestazione
conclamatadellostatodideliriumcon
disturbicognitivi,compromissionedello
statodicoscienzaadinizioimprovviso.
Agitazionepsico-motoria(acatisia)con
spuntidisforicitendentiall’aggressivitàdopo
introduzionediTalofen.
Nel paziente anziano “fragile” la manifestazione psichiatrica è spesso
epifenomenodipatologiamedicasottostanteodieffetticollateralidischemi
polifarmacologici.
Definizione
Agitazionepsicomotoria:
“…Eccessivaattivitàmotoriaassociataadunasensazionedi
tensioneinterna.L'attivitàègeneralmenteimproduttivae
ripetitivaedècaratterizzatadacomportamentistereotipati
comecamminare,dimenarsi,sfregarsilemani,tirareivestitie
dall'incapacitàdirimanerefermi…”
(DSM5,2013)
Definizione
Valutazioneiniziale
CAM: Confusion Assessment Method
InouyeSKetal.inAnnInternMed1990;113:941-948
Diagnosi
MNEMOTECNICHE
Drugs
Eyes/ears
LowOxygen
Ischemia
Retention
Infections
Underhydratation
Metabolic
disorders
Sleep
deprivation
Subdural
Vascular
Infections
✓ LABORATORIO
Nutrition
✓ ECG
Drugs
Injury
Cardiac
Autoimmune
Tumors
Endocrine
✓ EMOGASANALISI
✓ EEG
✓ TC/RM
✓ LIQUOR
Diagnosi
Comegiungereadunadiagnosi?
RapidaTranquillizzazione(RT):
Modalità farmacologica di intervento sulle situazioni di
aggressività e/o agitazione psicomotoria, finalizzata al
controllo delle manifestazioni abnormi senza indurre
necessariamente sedazione prolungata e/o impregnazione
neurolettica. Non si limita al trattamento sintomatico di
psicosi,aggressioneoviolenza,maindicaspecificamentel’uso
assertivodeifarmacipercalmareilpaziente
(DeFruyt&Demyttenaere,2004)
Trattamento-RT
✓ -SceltadelfarmacoperlaRTesuousoappropriato,sonoattualmente
oggettodigrandeinteresseedibattito
✓ Datoilcontesto,ilfarmacoidealeperlaRTdovrebbeavereunonsetrapido
edun’eliminazionerapidaperfornireunprontocontrollodicomportamenti
pericolosiepermetterenelcontempounavalutazionemedicaepsichiatrica
nell’intervallotemporalediore
✓ Perciòillivellodisedazionedovrebbeessereingenerequellosufficientea
minimizzareilrischiodidannoversosé/altriecheconsentealsoggettodi
comprendereerispondereaglistimoliverbalidurantelasedazione
Trattamento
PresiditerapeuticiattualmentedisponibiliperlaRTdisponibiliin
formulazioneoraleeparenterale:
✓
✓
✓
✓
APTIPICI(aloperidolo,clorpromazina,promazina)
APATIPICI(olanzapina,quetiapina,clozapina)
BDZ(lorazepam,diazepam,midazolam)
Altri(antistaminicisistemici,trazodone-SRRI)
Indicazionidellaletteratura
✓ SiainEuropasianegliUSAattualmentenonesistonoprotocolliterapeutici
univoci,supportatidadatisperimentalipercuisifariferimentoa
ConsensusConferenceincuilelineeguidavengonoredattesullabasedi
studiprevalentementeretrospettivi
✓ Lamaggiorparteècondottasupazientiagitaticonpatologiapsichiatrica
percuinonèsemprelecitoestendereidatiapazientitransitoriamente
agitati(manondiagnosticatipsicotici)
✓ Ilproblemadiventaancorpiùcomplessoperilpazienteanzianosiaperla
scarsitàdistudiscientificiinletteraturasiaperladifficilegestionediun
pazienteconplurimecomorbiditàetrattamentipolifarmacologici
Indicazionidellaletteratura
✓
✓
✓
HornMetalinuninteressantearticolopubblicatonel2015,hanno
valutatoiltrattamentoingeneraledelpazienteagitatoinPSmanonla
sottocategoriadelpazienteanziano
L’IstitutoSuperiorediSanitàfrancese(HAS–HauteAutoritédeSanté)nel
2009haformulatounaseriediraccomandazioniperlagestione
dell’agitazionepsicomotorianellapopolazionegeriatrica.Dopoun’attenta
revisionedellaletteratura,conunacommissionecompostadaesperti
comprendentigeriatri,medicid’urgenzaepsichiatri,vienerimarcato
l’utilizzodellebenzodiazepineedegliantipsicoticiinurgenza.
Ladifferenzasostanzialerispettoallapopolazionenongeriatricaincuiil
farmacodiprimalineaèlabenzodiazepina,èchenelpazienteanzianoè
dapreferireilneuroletticoelaviadisomministrazionedisceltanonè
quellaintramuscolaremaquellaorale.
Trattamentonelpazienteanziano
✓ Nobenzodiazepine(soprattuttoneldeliriumdindd)
✓ Trazodone(trittico)cp75-150mg/flim50mg(soprattuttose
manifestazionediacatisia)
✓ Olanzapina(zyprexa)cp10mg/flim5-10mg(MAIassociareconBDZper
rischiodidepressionerespiratoria)
✓ Quetiapina(seroquel)cpr25mg-200mg
✓ Paradossodellaclozapinaneglioligofrenici
✓ Aloperidolo(serenase)cp10mg/flim5mg(eventualmenteinassociazione
alorazepam2mgim)
✓ Promazina(talofen)25gtt(50mg)/flim50mg
Considerazioni
✓ Nelpazienteanziano,senecessario,preferireleBDZabreveemivita
(lorazepam-BDZoxazepamsimili).Nonmetabolismoepaticodi
idrossilazione,direttaescrezionerenaleconacidogluguronico,non
accumulonelpazienteanzianoedepatopatico
✓ EsecuzionediECGpercontrollareQTCnellasomministrazionedi
antipsicoticitipiciedatipici(soprattuttoaloperidolo)
✓ LeassociazionifarmacologichepiùutilizzatesonoquelletraBDZed
antipsicoticitipici,inparticolarel’associazionealoperidolo5mg+
lorazepam2mg
✓ NonassociareolanzapinaeBDZperrischiodidepressionerespiratoria