Le emergenze in
psichiatria
Crisi: una seria rottura del livello basale di funzionamento
dell’individuo, tale che i suoi usuali meccanismi di coping sono
inadeguati a riportare un equilibrio (Callahan, 1994)
Emergenza: compromissione del funzionamento mentale di un
individuo a un livello che impedisce l’adattamento relazionale del
paziente con la famiglia e le persone significative del suo
ambiente. (Dubin e Weiss, 1991)
Urgenza: condizioni di grave e acuta sofferenza psichica di un
individuo che comporti la necessità di una immediata valutazione
clinica per impostare un adeguato percorso diagnostico
terapeutico.
Le urgenze si caratterizzano quindi per:
Un elemento descrittivo e nosografico ACUZIE
Un elemento prognostico GRAVITÀ
Un elemento terapeutico INDIFFERIBILITÀ
Cause di emergenza psichiatrica
Esordio/riacutizzazione di malattia psichiatrica
Patologie
somatiche che si manifestano con sintomi psichiatrici
(depressione nell’addisioniano, ansia nell’ipertiroidismo…)
Crisi individuali in rapporto a situazioni psicosociali difficili
Urgenze legate all’immigrazione, in particolare a clandestini che non
avendo, in genere, nessun tipo di assistenza sanitaria, giungono quando
la situazione è già assolutamente compromessa
Situazioni legate alla turbativa dell’ordine pubblico (tossicomanie,
alcolismo, comportamenti violenti o antisociali)
Casi di emarginazione e deriva sociale riferiti allo psichiatra per i motivi
più diversi e incongrui
Le urgenze realmente legate alla comparsa o allo scompenso di una
patologia psichiatrica sono circa il 30-40% di quelle in cui viene richiesto
l’intervento dello psichiatra
Cosa fare di fronte ad un’emergenza psichiatrica
L’intervento di urgenza prevede due fasi:
La fase di valutazione. Per una valutazione completa andrebbero
effettuati:
un esame dello stato psichico (coscienza, aspetto, comportamento,
attenzione e concentrazione, memoria, linguaggio, umore e affettività,
forma e contenuto del pensiero, percezione, livello di insight)
un esame obiettivo generale
un esame obiettivo neurologico
Eventuali prove laboristiche necessarie
Spesso non c’è il tempo per condurre approfonditamente la valutazione ed
è necessario formulare ipotesi su cui restringere il campo di
approfondimento!
La fase dell’intervento. Essa deve tener conto non soltanto del problema
del paziente ma anche delle risorse del contesto in cui è inserito.
Bisogna cercare di stabilire in poco tempo una relazione col paziente
Il paziente violento
Col termine «aggressività» ci si riferise a comportamenti caratterizzati da
minacce verbali e fisiche, mentre si definiscono «comportamenti violenti» i
veri e propri atti di violenza contro gli oggetti, contro gli altri e contro se
stessi
Se consideriamo globalmente la popolazione delle persone con disturbi
psichiatrici, la frequenza dei comportamenti violenti non si discosta molto
da quella della popolazione generale
Se tuttavia consideriamo pazienti schizofrenici e maniacali in fase di
acuzie o riacutizzazione, l’incidenza di comportamenti violenti è 5 volte
superiore a quella della popolazione generale
E’ importante formulare una valutazione del rischio di violenza a breve
termine basandosi su tutte le informazioni disponibili
Vanno considerati segni verbali e motori che indicano la possibilità di
comportamenti violenti (eloquio a voce alta, minaccioso o provocatorio,
iperattività motoria, agitazione, tensione, midriasi…)
Il paziente violento
I comportamenti violenti precedenti sono i migliori predittori di futuri
comportamenti violenti (mentre i pregressi atteggiamenti di minaccia
sono frequenti in anamnesi ma poco specifici in quanto predittori)
Altre variabili demografiche riscontrate più frequentemente nei pazienti
psichiatrici con comportamenti violenti sono: sesso maschile, giovane
età, presenza di ritardo mentale e/o danni cerebrali
Variabili legate alla storia clinica più frequentemente riscontrate sono:
abusi infantili e/o storie di violenza familiare, resistenza o scarsa
aderenza al trattamento
Variabili cliniche più frequentemente riscontrate sono: diagnosi di
schizofrenia (associata a deliri a contenuto persecutorio o di
influenzamento), disturbo bipolare (con idee deliranti a carattere
espansivo o persecutorio nelle fasi maniacali), disturbo borderline di
personalità e disturbo di personalità antisociale
Gestione del paziente violento
Indagare e controllare la possibilità che il paziente sia armato
Il paziente va valutato in spazi in cui non devono esserci oggetti che
possano essere utilizzati come mezzi di aggressione
Le stanze per il colloquio devono essere ampie e non isolate
Mantenere una distanza minima di sicurezza e disporre di facile
accesso alla porta di uscita
Comprendere rapidamente se eventuali persone che accompagnano il
paziente hanno un effetto di contenimento o ne accrescono
l’aggressività
Discutere in modo diretto e non ambiguo le richieste del paziente,
cercando ove possibile di stabilire una relazione terapeutica
Evitare di essere visti dal paziente come minacciosi o spaventati
Non promettere o affermare cose che non possono essere
successivamente mantenute (es. non promettere a un paziente con
proposta di TSO che conclusa la visita potrà tornare a casa)
Porre in atto eventuali misure di contenimento dei comportamenti
violenti (de-escalation)
Tecniche di de-escalation di violenza
contenimento verbale
(Abbassare il tono della voce, condurre il colloquio in modo calmo, non giudicante
non provocatorio, evitare eccessivo contatto visivo, ridurre l’attivazione emozionale)
in caso di fallimento
contenimento farmacologico
(farmaci con effetti di tipo sedativo e atarassico: benzodiazepine, antipsicotici,
antistaminici. L’obiettivo è calmare il paziente senza indurre il sonno)
in caso di fallimento
contenzione fisica
(non giova all’alleanza terapeutica, con ricadute negative a breve e a lungo termine.
Resta aperta la necessità di trovare alternative efficaci)
Aspetti medico-legali
legati all’emergenza
Riferimenti
Costituzione (art.32)
“Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana
Codice deontologico (artt. 33 e 35)
"Il medico garantisce alla persona assistita o al suo rappresentante legale
un’informazione comprensibile ed esaustiva sulla prevenzione, sul percorso
diagnostico, sulla diagnosi, sulla prognosi, sulla terapia e sulle eventuali alternative
diagnostico terapeutiche"
"Il medico non intraprende né prosegue in procedure diagnostiche e/o interventi
terapeutici senza la preliminare acquisizione del consenso informato o in presenza
di dissenso informato"
Codice penale art. 54 – stato di necessità
"Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità
di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona (…)"
In questi casi di danno imminente non intervenire può addirittura configurare il reato
di omissione (art. 593 del C.P.)
Legge 833/1978 (artt.33,34,35)
"Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui
alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono
essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori,
secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e
dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del
medico e del luogo di cura(…)"
Per disporre un TSO devono contemporaneamente essere presenti 3 condizioni:
1) vi sono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici,
2) gli stessi non vengono accettati dal paziente
3) non vi è possibilità di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie
extraospedaliere.
Il TSO deve essere accompagnato sempre dalla ricerca del consenso.
Procedura:
- Un medico abilitato visita il paziente e se sussistono le tre condizioni di
legge prepara una Proposta Motivata di TSO (in triplice copia con firma
autografa)
- Un secondo Medico di una struttura pubblica rivisita il paziente e
convalida la proposta
- I documenti di Proposta e Convalida vengono recapitati tramite Polizia
Municipale al Sindaco (in qualità di Autorità Sanitaria)
- Il sindaco emette l’Ordinanza di TSO
- Il TSO viene eseguito dalla Polizia Municipale di concerto con il
Personale sanitario fino al ricovero presso un SPDC
- Il Sindaco entro 48 ore invia l ’ordinanza al Giudice Tutelare
- Il Giudice Tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e
gli eventuali accertamenti, provvede con Decreto motivato a convalidare
(o meno) il provvedimento del Sindaco
Procedura complessa: Medico proponente Medico convalidante della
struttura pubblica Sindaco Giudice Tutelare
Come comportarsi nel tempo che intercorre tra la proposta e la convalida o
tra la convalida e l’ordinanza?
Delirium
E’ un’alterazione transitoria, acuta e globale della funzione cerebrale con
alterazione dello stato di coscienza e delle funzioni cognitive.
Si sviluppa in un breve arco di tempo (ore o giorni) il che lo differenzia dalla
demenza, ma i due disturbi possono coesistere.
Le alterazioni cognitive e di coscienza sono fluttuanti e spesso peggiorano nelle
ore serali.
E’ presente nel 15-20% di tutte le ammissioni in ospedale e si verifica più
frequentemente nelle persone anziane con preesistenti deficit cognitivi o demenza
L’evoluzione è in genere benigna con restitutio ad integrum
Il pensiero è disorganizzato, il linguaggio è incoerente, la memoria a breve termine
è danneggiata. Vi possono essere disorientamento nello ST, labilità affettiva,
alterazione del ritmo nictemerale e fenomeni dispercettivi
Può essere di tipo ipo o iperattivo
Non è un’urgenza psichatrica ma spesso è richiesto l’intervento dello psichiatra
E’ importante tranquillizzare il paziente, ricreare un ambiente familiare ed
accogliente e monitorare le sue condizioni mediche. Per i disturbi comportamentali
si utilizza aloperidolo a basse dosi oppure BDZ se si presume una causa epatica o
un’intossicazione da alcol
Emergenza da effetti collaterali o tossici dei
farmaci psicotropi
Distonie acute, di cui la più grave è la distonia laringea dopo l’inizio del trattamento
con antipsicotici. Trattamento: anticolinergici e BDZ
Sindrome maligna da neurolettici che si manifesta con iperpiressia, rigidità,
tremore, mioglobinuria. Si verifica nello 0,02-2,5% dei pazienti trattati con
antipsicotici, con mortalità media del 20%. Trattamento: dantrolene o altri agonisti
dopaminergici
Agranulocitosi da clozapina, in genere dopo 8-20 settimane dall’inizio del
trattamento. Trattamento: sospensione del farmaco. Per valori di leucociti < 2000
per mm/cc e neutrofili < 500 per mm/cc si rende necessario ricovero in ematologia
Sindrome anticolinergica, spesso a seguito di utilizzo contemporaneo di più
farmaci ad azione anticolinergica (fenotiazine, clozapina, triciclici…). Si manifesta
con tachicardia, midriasi, visione offuscata, pelle calda ma asciutta, ritenzione
urinaria. Può progredire sino alle convulsioni e al coma. Trattamento: BDZ,
fisostigmina
Sindrome serotoninergica, soprattutto a seguito di politerapie con farmaci
serotoninergici (ssri, triciclici, IMAO, triptofano, litio ecc.) Si manifesta con
ipertermia, sudorazione, iperreflessia, delirium, agitazione. Trattamento:
sospensione della terapia
Urgenze da abuso di sostanze o farmaci
Oppiacei. L’intossicazione comporta sonnolenza, miosi, depressione respiratoria,
coma. Il trattamento è basato sull’uso dell’antagonista naloxone. L’astinenza si
accompagna ad ansia, insonnia, sudorazione, brividi, midriasi, crampi, anoressia.
Dura circa 7-10 gg e può essere controllata col metadone
Cocaina, anfetamine e sostanze simpatico-mimetiche. L’intossicazione determina
euforia, iperattività, labilità affettiva, tachicardia e ipertensione, ipertermia, delirio.
La certezza della diagnosi si ha solo con il dosaggio urinario di queste sostanze. Si
usano BDZ a breve emivita e a dossi basse e ripetute; evitare antipsicotici con
proprietà subconvulsivanti; indispensabile la fluidoterapia. L’astinenza in genere
non è un problema rilevante, ma può accompagnarsi a ipersonnia, astenia,
disforia, depressione.
Allucinogeni (LSD, MDMA ecc.). Il quadro clinico più comune è una reazione di
panico «bad trip» in cui il pz distingue con difficoltà i sintomi indotti dalla sostanza
dalle situazioni reali e possono comparire sospettosità, agitazione, violenza. Il
trattamento è lo stesso che per i simpatico-mimetici
Cannabis. Le psicosi indotte sono rare ma l’uso di cannabis può slatentizzare un
diturbo dello spettro schizofrenico
Urgenze da abuso alcolico
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I sintomi da intossicazione sono: parola impastata, atassia, compromissione della
memoria recente, nistagmo, nausea, vomito. Il trattamento consiste
nell’idratazione e somministrazione di tiamina. L’ideale sarebbe non dare farmaci
sedativi, ma se il paziente è agitato si possono somministrare aloperidolo o
olanzapina a basse dosi
Ubriachezza violenta. Può essere di difficile gestione; il trattamento preferibile è
con aloperidolo o olanzapina i.m.
Sindrome astinenziale a esordio precoce. Inizia entro le 24h dalla sospensione.
Possono comparire sintomi somatici (tachicardia, ipertensione, sudorazione,
tremori, febbre) e sintomi psichici (insonnia, irrequietezza, disforia, depressione,
distraibilità)
Delirium tremens generalmente dopo 2-7gg dalla sospensione, si verifica in circa
il 5% dei pz in astinenza. Si caratterizza per tachipnea, sudorazione, tremori,
febbre, allucinazioni vivide, macro e microzoopsia. Richiede continuo
monitoraggio dei parametri clinici e vanno somministrate vitamina B1, B12, B6,
folina. La sedazione, se necessaria, va fatta con BDZ e.v. e basse dosi di
antipsicotico
Sindrome di Wernicke e sindrome di Korsakoff: sono due encefalopatie da abuso
cronico alcolico
Urgenze da abuso alcolico
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E’ necessaria un’anamnesi tossicologica e medica adeguata
Tra gli esami di laboratorio il livello dell’alcol ematico è relativo, e quanto ai rischi
essi variano con la tolleranza individuale
In genere un’alcolemia di 100mg/dL si accompagna a segni di intossicazione;
valori di 300 mg/dl si associano a stupor, 400-500 mg a perdita di coscienza
