DAL CASO CLINICO ALLA DECISIONE
I farmaci
psicoattivi
nell’emergenza:
sicurezza d’uso
Carlo Fraticelli
Azienda Ospedaliera Sant’Anna
di Como
Bologna, 16 novembre 2013
Le emergenze comportamentali sono condizioni
che per lo più destabilizzano l'attività già
La complessità clinica e frenetica dei Dipartimenti di Emergenza (DE)
gestionale in atto richiede risposte di Una serie di indagini indica che chi lavora nei DE
team più strutturate sperimenta
alti livelli di violenza e di aggressione
rispetto allo standard di L'obiettivotrattamento attuale
di questo intervento è quello di
discutere l'efficacia e la sicurezza dell’attuale
Downes MA, Healy P, Page CB, Bryant JL, Isbister trattamento
farmacologico per la
GK. Structured team approach to the agitated tranquillizzazione
rapida (RT) dei soggetti in
patient in the emergency department. Emerg Med Australas. 2009 Jun;21(3):196‐202
emergenza
Importante distinguere tra TR e procedure
attuate 10-20 anni fa, finalizzate al
TRANQUILLIZZAZIONE
RAPIDA
trattamento rapido delle psicosi
Non va confusa con la “rapid
neuroleptisation”, che consiste nel
somministrare alte dosi di antipsicotici per
accelerare la remissione sintomatologica dei
sintomi (Hillard, 1998)
Procedure “screditate” nel setting della
emergenza dove dosi alte o ripetute
frequentemente appaiono esacerbare una
condizione di emergenza per la comparsa di
effetti collaterali quali disforia, acatisia o
distonia acuta (Royal College of
Distonia farmaco-indotta
Psychiatrists, 1997)
National Institute of Clinical
Excellence (2005)
•
La definizione di nuovi standard di
assistenza e esito ha favorito
l’emergere del concetto di TR, come
descritta dalle linee guida NICE e
dalle Maudsley Prescribing
Guidelines
•
Sulla scelta delle specifiche
molecole operata da questi
documenti, medici dei DEA e
psichiatri italiani devono
considerare che le
raccomandazioni risentono del
contesto di produzione e della
eventuale non disponibilità dei
principi attivi nella nostra realtà e
della necessità di integrare gli
algoritmi disponibili con indicazioni
provenienti da altre fonti di
letteratura e agenzie regolatorie
The short-term management of disturbed/violent
behaviour In-patient Psychiatric Settings and
Emergency Departments
London: NICE
The Maudsley Prescribing
Guidelines in Psychiatry, 11th
Edn (2012)
Taylor D, Paton C. Kapur S.
Wiley-Blackwell, 2012
Tranquillizzazione rapida
L’agitazione può coprire e rendere impossibile la
diagnosi delle condizioni sottese
In questa indefinitezza i trattamenti per l’agitazione necessari per la gestione della condizione scatenante
- devono essere sicuri e efficaci
TRANQUILLIZZAZIONE RAPIDA
Calmare il più rapidamente possibile un paziente
gravemente agitato, riducendo il rischio di agiti
auto ed eterolesivi, senza deprimere in modo
pericoloso lo stato di coscienza
Tranquillizzazione rapida
L’agitazione può coprire e rendere impossibile la
diagnosi delle condizioni sottese
In questa indefinitezza i trattamenti per l’agitazione necessari per la gestione della condizione scatenante
- devono essere sicuri e efficaci
TRANQUILLIZZAZIONE RAPIDA
Quando le tecniche di de-escalation e altre
strategie non riescono a calmare il paziente (NICE
guideline - Violence, 2005)
Scelta
del
farmaco
Scelta del farmaco per la RT e suo uso
appropriato sono attualmente oggetto di grande
interesse e dibattito
Dato il contesto il farmaco ideale per la RT
dovrebbe essere rapido nell’azione e
nell’eliminazione per fornire un pronto controllo
di comportamenti pericolosi e permettere nel
contempo una valutazione medica e psichiatrica
nell’intervallo temporale di di ore
Perciò il livello di sedazione dovrebbe essere in
genere quello sufficiente a minimizzare il rischio
di danno verso sé/gli altri e che consente al
soggetto di comprendere e rispondere a stimoli
verbali durante la sedazione
ACES
Agitation-Calmness
Evaluation Scale
1 - Agitazione marcata
2 - Agitazione moderata
3 - Agitazione lieve
Un punteggio
tra 4 e 8 è
indicativo di
efficace
risposta
terapeutica
senza
sedazione
eccessiva
4 - Normalità
5 - Tranquillità lieve
6 - Tranquillità moderata
7 - Tranquillità notevole
8 - Sonno profondo
9 - Non risvegliabile
Meehan et al., 2001
I bisogni clinici posti dalla necessità di pratiche sicure e la
consapevolezza di miglioramento della risposta hanno portato alla
definizione di alcune caratteristiche richieste ad un farmaco
psicotropo da utilizzare in fase di emergenza:
Necessità di costruire
un reale consenso tra
i clinici
•
Necessità di approcci gold
standard alla TR (Pratt et al, 2008)
•
A conferma di ciò gli autori di
una review del 2011 su
pratiche cliniche e di
monitoraggio della TR in UK,
rilevano ampie differenze nei
44 documenti locali analizzati
e la mancanza di buone
evidenze e ribadiscono la
necessità di costruire reale
consenso tra i clinici su una
pratica da loro definita come
“una delle procedure a più
alto rischio clinico
attualmente intraprese dai
servizi di salute mentale”
(Innes & Iyeke, 2011)
Discrepanze fra
pratica clinica
e evidenze
L’intervento
farmacologico
tra
esperienza personale,
linee guida,
note delle agenzie
regolatorie
Esercizi di
equilibrismo,
in situazioni di
turbolenza
L’intervento
farmacologico
tra
esperienza personale,
linee guida,
note delle agenzie
regolatorie
Esercizi di
equilibrismo,
in situazioni di
turbolenza
Gli algoritmi terapeutici
Indicazioni di letteratura per le
situazioni di emergenza
Linee di intervento prodotte nei paesi anglosassoni (UK,
USA, Canada e Australia)
La maggior parte degli studi è su agitati con patologia
psichiatrica, per cui non sempre lecito estendere i dati a
pazienti transitoriamente agitati (ma non diagnosticati
psicotici o altro)
BDZ e AP da soli o in combinazione hanno le evidenze più
forti di utilizzo (Battaglia, 2005; Lukens et al, 2006; Yildiz et al, 2003;
Thomas P et al, 2009)
Per l’associazione tra AP e BDZ azione sinergica e possibilità
di riduzione dei dosaggi di ciascun farmaco (Bazire, 2011)
Gestione del paziente agitato e violento. Incontri
multidisciplinari di Consenso. Congresso Nazionale
Interdisciplinare AcEMC. Buona pratica clinica e ricerca
scientifica nell’urgenza emergenza. Roma, 2011
•
Tranquillizzazione
farmacologica che eviti
profonda sedazione
•
Obiettivo da raggiungere
rapidamente, proporzionato a
stato di agitazione, effetto
perdurante per alcune ore
•
E’ oggi l’endpoint
nell’agitazione; ridurre i rischi
per paziente/soggetti presenti,
permettere la successiva
interazione con medico DEA e
psichiatra e la collaborazione
all’esecuzione di eventuali
procedure diagnosticheterapeutiche
•
La sedazione eccessiva può
accrescere la morbilità
RT should not be carried out without an
assessment of the physical health of the
patient, and a consideration of concurrent
medication. In particular the presence of
delirium or intoxication should always be
considered before RT is commenced,
Trattamento farmacologico
In questa fase
rapidità ed efficacia
dell’intervento
si collocano all’interno
di un atteggiamento
prudenziale
PRIMA FASE
“ASPECIFICA”
orientata ai sintomi target
comportamentali
in assenza di
una diagnosi definitiva
SECONDA
FASE
primo orientamento diagnostico a
partire da tre grandi ripartizioni
(patologia medica, problema
correlato a sostanze, disturbo
mentale con o senza comorbidità)
Da: Boncompagni, 2004
Quali molecole?
Le linee guida NICE (2005) sulla gestione
short-term del comportamento
disturbato/violento in soggetti con più di
16 anni descrivono la TR come un
trattamento farmacologico finalizzato a
ridurre agitazione e aggressività “senza
sedazione”
SCELTA
DEL
FARMACO
La TR è caratterizzata dall’impiego di dosi moderate
di neurolettici ad alta potenza, in particolare
aloperidolo in associazione con BDZ o
antistaminici
Nell’attualità compaiono negli schemi di trattamento
delle emergenze comportamentali e degli stati di
agitazione gli antipsicotici atipici (anche in questo
caso in associazione o meno con BDZ)
Da: the Maudley Prescribing Guidelines, 9 edn (Taylor et al, 2005)2008
Tranquillizzazione rapida: Opzioni per trattamento IM
Utilizzo di un solo farmaco
piuttosto che un’associazione
Per la sedazione urgente
Lorazepam
Aloperidolo
Olanzapina
Aloperidolo + Lorazepam
Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary
and secondary care.
Clinical Guidelines 1. Dicember 2002.
Developped by the National Collaborating Centre for Mental Health
Tranquillizzazione rapida per via IM
Diagnosi non nota
Comportamento disturbato non
rispondente alla de-escalation
Diagnosi patologia psicotica
Comportamento disturbato non
rispondente alla de-escalation
Lorazepam 1-2 mg
e/o Aloperidolo 5-10 mg
o
Olanzapina 10 mg
Lorazepam
1-2 mg
Aspettare 45 min
Aspettare 45 min
Paziente stabile/accettante terapia os?
Paziente stabile?
Si
No
Si
No
Nice, 2005
Macpherson et al, 2005
“Se si considera necessaria la TR, prima di una formale diagnosi e quando vi è incertezza
sulla storia medica pregressa (incluso storia di patologia cardiovascolare, incertezza sui trattamenti in atto, o possibilità attuale di intossicazione da sostanze illecite/alcol), si dovrebbe considerare il lorazepam come farmaco di scelta di first‐line. Se vi una storia confermata di precedente significativa esposizione a antipsicotico, e di risposta, è utilizzato a volte aloperidolo in associazione con lorazepam”.
URGENZE
Paziente agitato in Pronto Soccorso - EM|consulte [24-153-B-10]
© 2010 Elsevier Masson SAS.
•
Per il trattamento sedativo, la
via orale e la monoterapia sono
privilegiate
•
L‘efficacia dei neurolettici,
paragonata a quella delle BDZ,
è più costante, il numero di
reiniezioni è meno elevato e la
depressione respiratoria è meno
frequente
•
La comparsa degli antipsicotici
di seconda generazione
nell'arsenale terapeutico
sembra seducente; il loro
utilizzo implica il conoscere la
loro efficacia e i loro
inconvenienti specifici
•
Il vantaggio delle BDZ è la loro
azione rapida e
anticonvulsivante, così come la
possibilità di antagonizzarle in
modo specifico
•
Qualunque la sedazione
utilizzata, è necessario un
monitoraggio ravvicinato
ALOPERIDOLO
Trattamento di riferimento nei paesi
anglosassoni per calmare i pazienti psicotici
agitati. In molti lavori è confrontato alle BDZ,
agli altri NL o ad associazione.
Somministrato per via im in dose di 5-10 mg,
latenza di 60-90 min, emivita 19 h.
L’uso può complicarsi con discinesia acuta nel
20% dei casi.
Il rischio di disturbo del ritmo è basso nei
pazienti il cui QTc è inferiore a 440 ms.
Percorso per la Gestione dell’Agitazione
Psicomotoria in Area Critica nell’adulto e
in età evolutiva (Edizione 2012)
DETERMINAZIONE 28 febbraio 2007 Modifica degli stampati di specialità
medicinali, contenenti aloperidolo,
amisulpride, bromperidolo, clorpromazina,
clotiapina, clozapina, dixirazina,
droperidolo, flufenazina, levomepromazina,
levosulpiride, perfenazina, periciazina,
pimozide, proclorperazina, promazina,
quetiapina, risperidone, sulpiride,...
Considerare il rischio associato all'allungamento intervallo QT nella somministrazione di antipsicotici “aloperidolo” (v. AIFA, Determinazione 28 febbraio 2007). Qualora si renda necessario il ricorso a terapia con AP, indipendentemente dalla via di somministrazione prescelta, è fortemente raccomandata l’esecuzione di un ECG prima della somministrazione della terapia; laddove ciò non sia
possibile, né sia rinviabile la tranquillizzazione rapida, né esistano terapie alternative utilizzabili, l’ECG dovrebbe essere eseguito appena possibile
Tra gli antipsicotici di prima generazione, l’aloperidolo
rappresenta certamente uno dei farmaci più utilizzati per la gestione delle emergenze psichiatriche
Il profilo di tollerabilità del farmaco è stato recentemente rivalutato a livello europeo alla luce
di evidenze di grave cardiotossicità. Il Pharmacovigilance Working Party (organo tecnico dell’Agenzia Europea dei Medicinali ) ha emanato un atto regolatorio , recepito in Italia attraverso una determinazione che prescrive indagini cardiologiche nei pazienti che devono essere sottoposti a trattamento con aloperidolo
L’aloperidolo determina un allungamento
del tratto QT, la comparsa di torsioni di punta ed è associato a casi di morte improvvisa
Un attento monitoraggio del tratto QT attraverso
l’ECG è fondamentale per tenere sotto controllo la cardiotossicità dell’aloperidolo e programmare una sospensione del farmaco nel caso si osservino alterazioni del ritmo cardiaco
Quanto comune la morte
cardiaca improvvisa nei
soggetti adulti trattati
con antipsicotici?
•
The incidence rate
reported by Ray et al.
(2009) was 478 events per
166,324 patient-years of
use, or 2.9 events per 1000
patient-years
•
Among patients given
higher doses, the rate was
3.3 events per 1000, a level
of risk that would be
described as between
“moderate” and “low,” but
not “rare.” (Paling, 2003)
•
The rate of death from
clozapine due to
agranulocytosis was about
0.2 per 1000 patient-years
(Alvir et al, 1993),10 much
less than the risk of
sudden cardiac death in
patients taking
antipsychotic medications
National Institute of Clinical
Excellence (2005)
Indicazioni
sui
dosaggi
National Institute of Clinical
Excellence (2005)
Farmaci
non
indicati
All staff involved in administering or prescribing RT should be aware of the procedures and should receive on‐going competency training (covers airway, cardiopulmonary resuscitation and use of defibrillators); during and just before the administration of medication, vital signs should be measured including blood pressure, pulse and respiratory rate. Ideally, a pulse oximeter
should be used to measure oxygen saturation (Holmes & Simmons, 2008).
National Institute of Clinical
Excellence (2005)
Prima
Durante
Dopo RT
Increasingly benzodiazepines
BDZ
are a recommended choice
due to important advantages
over antipsychotics in terms of side
effects and toxicity, especially in
relation with the recent ‘debate’ on
long QTc interval associated with firstand second-generation
antipsychotics.
Clinicians need to be aware that RT
can induce serious arrhythmias and
sudden cardiac death (Haddad &
Anderson, 2002; Ray et al, 2009);
this is because of the manner in
which some antipsychotic
medicaments affect cardiac
ventricular repolarisation in
susceptible individuals. Arrhythmias
are more likely to occur if druginduced QTc prolongation coexists
with other risk factors
QTc prolongation risk factors
• individual susceptibility,
• presence of congenital
prolonged QT syndromes,
• heart failure,
• bradycardia,
• electrolyte imbalance,
• overdose of a QTc
prolonging drug,
• female sex,
• restraint, old age,
• hepatic or renal
impairment,
• slow metaboliser status
Cochrane Database Syst Rev, 2012 Nov
Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid
tranquillisation)
Poer MJ, Adams CE, Jones H
Area che
dopo 6 decadi
necessita di trial di
buona qualità
indipendenti per il
mondo reale
AUTHORS' CONCLUSIONS:
If no other alternative exists, sole use of intramuscular haloperidol could be
life-saving. Where additional drugs to offset the adverse effects are available,
sole use of haloperidol for the extreme emergency, in situations of coercion,
could be considered unethical. Addition of the sedating promethazine has
support from better-grade evidence from within randomised trials. Use of an
alternative antipsychotic drug is only partially supported by fragmented and
poor-grade evidence. Evidence for use of newer generation antipsychotic
alternatives is no stronger than that for older drugs. Adding a benzodiazepine
to haloperidol does not have strong evidence of benefit and carries a risk of
additional harm. After six decades of use for emergency rapid tranquillisation,
this is still an area in need of good independent trials relevant to real world
practice.
