Un caso di schizofrenia grave

FARMACI
ANTIPSICOTICI:
Meccanismo d’azione, effetti
terapeutici ed effetti collaterali
Neurotrasmettitori e
recettori
• Dopamina (DA)
• Serotonina (5-HT)
• Acetilcolina (ACh)
• Glutammato (Glu)
Dopamina
Prodotta dai neuroni dopaminergici a partire dal
precursore tirosina.
Recettore D2
Se
stimolato:
Cura per il
Parkinson
Se bloccato:
Cura per la
Schizofrenia
Circuiti dopaminergici
Mesolimbico
Nigrostriatale
Mesocorticale
Tuberoinfundinbolare
Circuiti dopaminergici
1. Nigrostriatale: controlla i movimenti.
2. Mesolimbico: coinvolto nelle sensazioni
di piacere, euforia e nei sintomi
positivi (deliri, allucinazioni).
3. Mesocorticale: coinvolto nei sintomi
positivi, negativi e negli EC cognitivi.
4. Tubero-infundimbolare: controlla
secrezione di prolattina (PRL).
ANTIPSICOTICI
TIPICI = neurolettici o antipsicotici
tradizionali o antipsicotici di prima
generazione
ATIPICI = antipsicotici di seconda
generazione
DERIVATI FENOTIAZINICI
DERIVATI TIOXANTENICI
BUTIRROFENONI
ANTIPSICOTICI ATIPICI
OLANZAPINA
CLOZAPINA
QUETIAPINA
RISPERIDONE
EFFICACIA DEGLI
ANTIPSICOTICI
Circa il 70% dei pazienti migliora dopo 4-6
settimane di trattamento
Gli antipsicotici sono particolarmente
efficaci contro i sintomi positivi; viceversa,
sono poco efficaci nei confronti dei sintomi
negativi e contro il deterioramento
cognitivo
EFFETTI COLLATERALI
anticolinergici
neurologici
Altri apparati:
Cardiocircolatorio;
Ematologico;
Metabolico;
Epatico;
Sessuale;
Dermatologico.
EFFETTI COLLATERALI
ANTICOLINERGICI
PERIFERICI
CENTRALI
Secchezza delle
fauci, visione
offuscata, ritenzione
urinaria,
costipazione
Agitazione,
confusione
EFFETTI COLLATERALI
NEUROLOGICI
Parkinsonismo (rigidità, tremore,
bradicinesia), distonie acute (spasmi
muscolari prolungati), acatisia (sensazione
soggettiva di agitazione), discinesia tardiva
(movimenti involontari della lingua e dei
muscoli del volto, più comune nel sesso
femminile)
Discinesia
tardiva
ALTRI EFFETTI COLLATERALI
Aumento di peso, sedazione,
ipotensione, ginecomastia, galattorrea,
diminuzione della libido, leucopenia,
agranulocitosi, ittero, aumento degli
enzimi epatici, eruzioni cutanee
RISPERIDONE = agitazione, ipotensione,
ansia, fatica, nausea, aumento di peso,
iperprolattinemia, disfunzioni sessuali,
effetti neurologici a dosaggi > 8 mg/day
OLANZAPINA = sedazione, aumento di peso,
ipotensione, effetti anticolinergici,
disfunzioni epatiche, effetti neurologici,
effetti metabolici
QUETIAPINA = sedazione, aumento di peso,
ipotensione, secchezza delle fauci,
costipazione, disfunzioni epatiche, effetti
neurologici
CLOZAPINA = effetti anticolinergici,
sedazione, ipotensione, ipotermia,
disfunzioni endocrine, alterazioni ECG,
scialorrea, incontinenza, convulsioni,
miocardite, neutropenia, effetti metabolici
La neutropenia è reversibile nel 3% dei
casi, ma determina agranulocitosi nello
0.8% dei casi
= MONITORAGGIO OBBLIGATORIO
PRINCIPI GENERALI
 Idealmente, ogni paziente dovrebbe
essere trattato con un farmaco solo
 Somministrare il minimo dosaggio
efficace
 I farmaci anticolinergici dovrebbero
essere prescritti solo in presenza di
effetti extrapiramidali
 Sospendere gradualmente il
trattamento
Effective Dosage Range: Acute Treatment
60
50
40
%
Improvement
30
20
(2-4 h)
10
0
1
5
10 20
Dose, mg (haloperidol)
Baldessarini et al. (1988), Arch Gen Psych 45:79-91
40
DEPOT AGENT
TEST
(mg)
RANGE
(mg)
DOSING
INTERVAL
Haloperidol decanoate
25
12.5-75
4
Fluphenazine decanoate
12.5
6.25-50
2-5
Flupenthixol decanoate
20
12.5-400
2-4
Zuclopenthixol decanoate
100
100-600
2-4
- give a quarter or half dose in elderly
- after test dose, wait 4-10 days before starting titration
Give antipsychotic,
optimise dosage, assess
over 6-8 weeks
Poor
compliance
Poor or no
response
Discuss with
patient/carer, switch to
another antipsychotic or
to depot, assess over 6-8
weeks
Switch to another
antipsychotic, switch to
atypicals, assess over 6-8
weeks
Poor or no response
Switch to clozapine
12-24 MESI SE PRIMO EPISODIO
5 ANNI O A LUNGO TERMINE
(lifetime) SE EPISODI RIPETUTI
O COMPLICATI
Un caso tipico di schizofrenia
Giuseppe è un uomo di 35 aa timido, impacciato, buono. Si è sposato all’età di 24 aa,
prima dell’esordio della malattia, ed ha due figli.
Lavora nella azienda artigianale del padre, che ha sofferto di depressione.
Paure, che si accentuano molto in periodi di crisi: che il computer non funzioni, che
egli stesso non riesca a svolgere il proprio lavoro, che gli altri lo prendano in
giro, lo escludano, gli parlino alle spalle, gli facciano sabotaggi, che gli operai
non lo rispettino.
Pochissime relazioni, brevi vacanze con la famiglia in riviera romagnola, ma serie
difficoltà a rapportarsi con gli altri al ristorante ed in spiaggia; molto
preoccupato che possano rubargli al macchina.
Un ricovero all’esordio, in trattamento antipsicotico, compliante, importanti
scompensi psicotici (deliri ed allucinazioni) se interrompe la terapia.
Un caso di schizofrenia lieve
Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni.
E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche
amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’
Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare
ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro.
A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni
la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare
cosa sia accaduto.
Sottoposta ad un programma intenso di cure farmacologiche a base di antipsicotici
guarisce presto dai sintomi psicotici. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali
ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed
ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi.
Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco
faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.
Un caso di schizofrenia grave
Marco studia veterinaria. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi,
di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori.
Nel corso dei primi anni di studio inizia a ridurre la frequenza alle
lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi.
Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte
della notte e dorme durante il giorno. Inizia ad aver idee bizzarre sulla anatomia
degli animali.
Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce
l’hanno con lui’ e compare un franco delirio di persecuzione. Viene ricoverato e
trattato con aloperidolo.
I deliri migliorano ma senza scomparire. Il mondo di Marco è popolato di
idee bizzarre sulle astronavi, con le quali crede di essere in rapporto. Ha anche
strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo
chiuso nella sua stanza ed ha pochi rapporti anche con i propri genitori. Esce per
comperare le sigarette e poco altro.
Un caso di schizofrenia molto grave
Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da
parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e
preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente
disturbato.
La madre è una giovane donna, separata dal padre di Matteo già da molti
anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente
provata.
Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è
buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare.
Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa
leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad
alto volume. Anche la radio però parla di lui.
Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed
autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo. Il
trattamento con antipsicotici migliora l’aspetto sintomatologico ma non quello
comportamentale.