Anziano iperteso complesso
SIGOs (Società Italiana Geriatri Ospedalieri)
XVII Congresso Nazionale - Rimini – 12/14 Maggio 2005
Corso: L’ANZIANO IPERTESO COMPLESSO
Complessità clinica
LA PROBLEMATICA NEFROVASCOLARE
Polipatologia
Politerapia
Riduzione riserve funzionali
Tendenza all’aggravamento
Facilità di scompensi a cascata
Marcello Romano
Peculiarità diagnostica
e terapeutica
Direttore UO Complessa di Geriatria
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale
e di Alta Specializzazione - Catania
Marcello Romano – Catania
45%
Atero-embolismo
Atero
Atero-embolismo
colesterinico
30%
Malattia nefro-vascolare
nefro
nefro-vascolare
25%
- Stenosi a.renale
- Ipertensione nefro-vascolare
- Nefropatia ischemica
Stenosi dell’
dell’arteria renale (SAR):
lesione anatomica ostruttiva dell’
dell’a.renale
Ipertensione renovascolare:
conseguenza (renina
(renina--mediata)
mediata) di una SAR
(emodinamicamente significativa)
Nefropatia ischemica:
progressiva riduzione della funzione renale, almeno
in parte da SAR (stenosi
(stenosi di entrambe le arterie renali
o dell’arteria del singolo rene funzionante)
Marcello Romano – Catania
Fisiopatologia
Fisiopatologia
SAR > 70%
Pressione di perfusione renale < 7070-80 mmHg
Riduzione
Filtrato Glomerulare
Stimolazione SRA
Compensata Conclamata
SAR monorenale SAR bibi-renale
Ipertensione
NefroNefro-Vascolare
Nefropatia
Ischemica
Marcello Romano – Catania
Ipertensione
↑ volume
extracellulare
↓ Rilascio
di Renina
CoCo-morbidità
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SAR > 70%
Fattori aggravanti
Insufficienza renale
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Pressione di perfusione renale < 7070-80 mmHg
Ritenzione
Na e H2O
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Malattia NefroNefro-vascolare (MNV)
La Problematica Nefro-vascolare
Nefroangiosclerosi
Pertinenza geriatrica
diabete
nefrosclerosi
Riduzione di
parenchima renale
Farmaci (FANS)
Episodi ischemici
intermittenti
Ipotensione
Emboli colesterinici o da FA
Marcello Romano – Catania
Insufficienza renale
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1
Cause di MNV
Aterosclerosi arteria renale Fibrosi retroperitoneale
(70%) (+ iuxtaiuxta-ostiale,
ostiale, sn>
sn>dx)
dx)
Displasia fibromusculare
arteria renale (donne > uomini)
uomini)
Malattia tromboembolica
Malattia ateroembolica
Vasculiti
Irradiazione a.renale
Trauma arteria renale
Aneurisma arteria renale
Corretto inquadramento diagnostico
Importante per
Fistola arteroartero-venosa
Dissezione arteria renale
Instaurare terapia precoce
Prevenire nefrosclerosi del rene
controlaterale
La
Nefrosclerosi inficia il risultato terapeutico
della eventuale correzione vascolare
Marcello Romano – Catania
MNV : problema complesso
Aspetti epidemiologici della MNV
Sottostimata
Difficile distinzione tra SAR anatomica e
sindrome da ipertensione renovascolare
Ipertensione essenziale spesso associata
ma non correlata a SAR
Subdola evoluzione in insufficienza renale
Prevalenza crescente con l’l’età
età
Frequenza maggiore tra ipertesi
anziani, diabetici o con
aterosclerosi di altri distretti
Selezione razionale dei pazienti da sottoporre
ad indagini diagnostiche e funzionali
Marcello Romano – Catania
Indicatori clinici di MNV
IRA dopo inizio terapia con ACEACE-i
Ipertensione refrattaria o maligna
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Comparsa di ipertensione resistente o mal controllata in
un paziente prima ben controllato
Progressivo incremento della creatinina,
creatinina, anche se
nell’
nell’ambito della “norma”
norma”
Malattia macrovascolare aterosclerotica in altri distretti
Scompenso cardiaco sproporzionato vs disfunzione
ventricolare sinistra o quadro ischemico cardiaco
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Diagnosi di SAR
Valutazione funzionale:
funzionale:
Dosaggio renina dalle vene renali
Imaging nucleare con I125 iothalamate o
DTPA per valutare il FG
Renografia convenzionale
Renografia con ACEACE-i
Valutazione anatomica:
anatomica:
Angiografia renale (metodica “gold standard”)
Ecografia Doppler aortoaorto-renale
AngioAngio-TC spirale
AngioAngio-RM
2
Diagnostica dell’ipertensione
nefrovascolare nell’anziano
indagini funzionali
ipertensione
difficilmente
reninarenina-dipendente
non predicono
decorso dell’
dell’ipertensione
dopo rivascolarizzazione
non raccomandate
nella maggior parte degli
anziani con SAR aterosclerotica
ed ipertensione
Tac spirale
PRO
CONTRO
PRO
CONTRO
- Valutazione
vasi e
parenchima
- Inadeguata
valutazione
dei vasi all’ilo
- Valutazione
vasi e
parenchima
- Inadeguata
valutazione
dei vasi all’ilo
- Bassa invasività
- Elevata
quantità di
m.d.c
- Invasività nulla
- Arterfatti da
movimento
- Alta
accuratezza
diagnostica
- Collaborazione
Pz
Marcello Romano – Catania
- Possibilità di
valutazioni
funzionali
Nefrotossicità
Nefrotossicità da mezzo di contrasto
iodato (angiografia, TAC)
AteroAtero-embolismo e/o trombotrombo-embolismo
da cateterismo arterioso (angiografia)
Marcello Romano – Catania
Angio- RM
Morbosità da procedure diagnostiche
- Costo elevato
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Diagnosi
Sospetto di ipertensione nefrovascolare
Pz con funzione renale normale:
normale:
Renografia con ACEACE-i o EcoEco-Doppler aortoaorto-renale
Se test positivo,
positivo, valutazione anatomica per
conferma diagnostica,
diagnostica, nell’ipotesi di intervento
Sospetto di nefropatia ischemica
Eco
Eco-Doppler seguito,
seguito, in caso di possibile intervento,
da valutazione anatomica
Valutazione anatomica:
anatomica:
→ AngioAngio-RM se insufficienza renale moderatamoderata-severa o dovuta a
nefropatia diabetica
oppure
→ TAC/angiografia
TAC/angiografia in caso di insufficienza renale lieve o assente
Diagnostica ecografica
Insufficienza renale
renale
Insufficienza
Ampiamente disponibile
Riproducibile
Priva di controindicazioni
Informazioni morfologiche
Informazioni funzionali (vascolari)
Diagnosi differenziale tra cause di
insufficienza renale
Ruolo dell’Ecografia:
dell’Ecografia: →1°
→1° livello
livello
Ruolo
Limiti
OperatoreOperatore-dipendente
Collaborazione del Pz
Meteorismo
Marcello Romano – Catania
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Diagnosi differenziale tra IR acuta e cronica
Inquadramento patogenetico
9 Pre→ segni di scompenso cardiaco
Pre-renale
9 IntraIntra-renale → segni di nefropatia parenchimale
9 PostPost-renale → segni di uropatia ostruttiva
Marcello Romano – Catania
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3
Ecografia color-Doppler
Marcello Romano – Catania
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Valutazione EcoEco-Doppler Arterie renali
Marcello Romano – Catania
Stenosi arterie renali
Parametri EcoDoppler
Parametro
> 180
> 3.5
> 150
> 0.07
Nei Pz con malattia aterosclerotica:
antipertensivi
antiaggreganti piastrinici
ipolipemizzanti
cessazione fumo
Taylor DC, Kettler MD, Moneta GL et al. Duplex ultrasound
scanning in the diagnosis of renal artery stenosis : a
prospective evaluation. J Vasc Surg 1988; 7 : 363-9
<3
Ridurre pressione arteriosa
Conservare la funzione renale
Prevenire eventi vascoalri extraextra-renali
(ictus, IMA, scompenso cardiaco)
Rapporto renoreno-aortico > 3.5
→ stenosi AR >60%
< 0.70
Obiettivi terapeutici
Stenosi arterie renali
Parametri EcoDoppler
Stenosi > 50-60%
Velocità di picco sistolico a. renale
(PSV; cm/s)
Rapporto reno-aortico
(=PSV dell’arteria renale/PSV aorta)
Velocità telesistolica
(EDV; cm/s)
Indice di resistenza
>(PSV – EDV)/PSV@
Tempo di accelerazione
(= tempo fino alla PSV; s)
Indice di accelerazione
(= slope tra sistole e PSV; m/s2)
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Indicazioni alla rivascolarizzazione
Ipertensione resistente
Rapido declino delle funzioni renali
(possibile giovamento in 1/3 dei Pz )
Ipertensione severa e con intolleranza
agli ACEACE-I o agli AATII
Edema polmonare ricorrente
4
Indicazioni alla
rivascolarizzazione chirurgica
Aneurisma aortico concomitante
Aneurisma arteria renale
Predittori di scarsa risposta alla
rivascolarizzazione
Alto indice di resistenza arteriosa renale
(EcoDoppler IR ≥ 0.8)
0.8)
Â
glomerulosclerosi e fibrosi interstiziale
Trombosi arteria renale
(trombolisi inefficace)
Ridotte misure renali
(volume, spessore parenchimale)
parenchimale)
Età avanzata
Farmaci
American Journal of Kidney Diseases
November 2003 • Volume 42 • Number 5
“Stable patients with atherosclerotic renal
artery stenosis should be treated first with
medical management”
management”
ACEACE-i e complicanze
Conclusioni
Sospettare MNV negli anziani ipertesi e/o con IR
Analisi rischio/beneficio delle scelte diagnostiche e
terapeutiche
Valutazione di
Se Insufficienza renale assente o lieve:
Rischio di deterioramento della
funzione renale spesso enfatizzato
Iniziare con basse dosi
Graduale incremento in base alla
risposta terapeutica
ACE inibitori
ATII antagonisti
Ca antagonisti
Altri antianti-ipertensivi
Nei Pz con aterosclerosi
controllo pressorio e funzione renale
potenziale morbosità
morbosità di eventuali procedure invasive
reversibilità
reversibilità o meno del danno renale
probabilità
probabilità di successo minore
rischio di complicanze maggiore
ragionevole procedere con terapia medica
Monitoraggio eventuale progressione malattia
stretto controllo creatininemia
periodiche ecografie renali
5
