nefropatie vascolari
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STENOSI DELL’ARTERIA RENALE IPERTENSIONE INSUFFICIENZA RENALE CRONICA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE Le due principali malattie dell’arteria renale sono: a) Stenosi a.r. aterosclerotica (90%) b) Displasia fibromuscolare (10%), di cui il 90% interessa la media FISIOPATOLOGIA DELLA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE Ridotta perfusione a.renale, Aumento att. Sistema renina-angiotensina, Aumentato rilascio di renina e A II, Riduzione escrezione sodica, Aumento attività simpatica, Aumento concentrazione prostaglandine intrarenali, Riduzione produzione ossido nitrico: IPERTENSIONE RENOVASCOLARE Nota- Con ipertensione grave e persistente l’att. reninica è ridotta. La maggior parte dei pazienti con stenosi dell’a. renale e ipertensione sono in ipertesi essenziali. realtà CRITERI DIAGNOSTICI DI STENOSI DI A.R. La valutazione dell’attività reninica con captopril e la scintigrafia renale sono indicati nei sospetti di fibrodisplasia. Nei pazienti anziani è preferibile la diagnostica per immagini(eco-doppler, risonanza magnetica con gadolinio, TAC-angiografia) RIVASCOLARIZZAZIONE PERCUTANEA L’angioplastica con palloncino è il trattamento di scelta per pazienti con ipertensione non controllata e displasia fibromuscolare; non lo è invece per le stenosi di natura ateromasica. Al contrario la introduzione dello stent nelle stenosi ateromasiche sembra una alternativa migliore, per quanto una “guarigione” dell’ipertensione sia rara. Cause di mortalita’ chirurgica nella stenosi di a.r. a) Necessità di ricostruire segmenti di aorta o uso di protesi aortica. b) Grave I.R. c) Intervento bilaterale d) Presenza di coronaropatia o infarto miocardico. e) Ipertensione non controllata. f) Emboli di colesterolo CAUSE DI INSUCCESSO NELLA CHIRURGIA DI STENOSI DI A.R. Insuccessi precoci: trombosi acute per fatti tecnici. Insuccessi tardivi: proliferazione intimale progressiva aterosclerosi trombosi croniche NEFROPATIA ISCHEMICA Definizione- Riduzione della portata di sangue renale che dà luogo ad ischemia e disordini funzionali. Patogenesi- Dal momento che il rene è fisiologicamente ipervascolarizzato, si ipotizzano, per spiegare la comparsa di ischemia, altri co-fattori: A- ridotta produzione di ossido nitrico B-aumentata produzione di endotelina, C-attivazione locale del sistema renina-angiotensina D-fattori aterogeni CLINICA DELLA NEFROPATIA ISCHEMICA Le due più importanti sindromi che caratterizzano la nefropatia ischemica sono: IRA- Può essere scatenata da ACE-inibitori o altri antiipertensivi, come pure da deplezione di volume da diuretici o da interventi chirurgici maggiori. E’ caratterizzata da assenza di un quadro di tubulonecrosi, glomerulopatie, nefropatie interstiziali; il sedimento urinario è indifferente. IRC progressiva- si verifica generalmente nei pazienti over 50 con aterosclerosi generalizzata e ipertensione non controllata. Elementi diagnostici principali: A- asimmetria dei profili renali, B-filtrato glomerulare asimmetrico alla scintigrafia con tecnezio. Principali osservazioni relative alla terapia della N.I. La rivascolarizzazione, che deve essere precoce, è seguita da un miglioramento in <50% e un peggioramento in circa il 15-30%. In ogni caso nelle forme aterosclerotiche la ‘guarigione interventistica’ è rara, mentre è più importante perseguire il mantenimento della funzione renale.
