seminario NA 10 rec
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URGENZE-EMERGENZE TACHIARITMICHE Improvviso aumento della Fc che può ridurre la funzione ventricolare e può rappresentare un pericolo per la vita del paziente La compromissione emodinamica è in rapporto CON 4la frequenza di risposta ventricolare ( pausa diastolica= riempimento Vn= gittata) 4la sottostante condizione anatomo-funzionale (riserva cardiovascolare, condizioni di coronaropatie e/o di ipertrofia, scompenso etc.). SINTOMATOLOGIA CLINICA variabile variabile ee in in rapporto rapportocon con le lemodificazioni modificazionifisiopatologiche fisiopatologiche indotte indottedall’aritmia dall’aritmia eedalle dalle preesistenti preesistenticondizioni condizioni Cardiopalmo Cardiopalmo--palpitazione= palpitazione=espressioni espressioniaspecifiche aspecifiche ee non sempre in relazione alla frequenza della non sempre in relazione alla frequenza dellatachiaritmia tachiaritmia Angor Angor 4nel 4nel paziente paziente con con cardiopatia cardiopatia ischemica ischemica compare compare anche anche per tachiaritmie ben tollerate da un soggetto sano per tachiaritmie ben tollerate da un soggetto sano 4Altre 4Altre condizioni condizioni favorenti favorenti sono sono stenosi stenosi coronariche coronariche subsubcritiche critiche oo altre altre cause cause di di discrepanza discrepanza (flusso (flusso coronarico/fabbisogno: coronarico/fabbisogno: ipertrofia ipertrofia miocardica, miocardica, stenosi stenosi aortica, etc.) aortica, etc.) 44Indica comunque 44 44Indica comunque una una situazione situazione di di 44 emergenza-urgenza . !!!! Attenzione a nitroderivati emergenza-urgenza. !!!! Attenzione a nitroderivati 1 EMERGENZE TACHIARITMICHE ••Sincope Sincopeee sintomi sintomineurologici neurologici •• Sindrome Sindrome da da bassa bassa gittata gittata shock shock •• Edema Edemapolmonare polmonareacuto* acuto* Indicano Indicanouna una situazione situazionedi di emergenza emergenza •• Angina Angina (secondaria (secondaria aa tachiaritmia tachiaritmia≠≠!)!) ==ripristino ripristinoimmediato immediatodel delritmo: ritmo: 4intervento il più rapido ed 4intervento il più rapido ed ilil più più sicuro sicuro (cardioversione (cardioversione elettrica); (*per l’EPA vedi terapia specifica) elettrica); (*per l’EPA vedi terapia specifica) 4evitare 4evitare farmaci farmaci antiaritmici antiaritmici aa forte forte effetto effetto inotropo inotropo negativo negativo UNA TACHIARITMIA PUÒ ESSERE EVOLUTIVA per per l’instabilità l’instabilità elettrica: elettrica: sia sia sottostante sottostante all’aritmia, sia indotta secondariamente all’aritmia, sia indotta secondariamente dall’aritmia dall’aritmia stessa; stessa; per per le le alterazioni alterazioni secondarie secondarie all’ischemia all’ischemia per per ridotta ridotta perfusione perfusione coronarica coronarica 2 APPROCCIO AL PAZIENTE eseguire un ECG a 12 derivazioni, scegliendo poi le derivazioni più idonee per la successiva registrazione in continuo durante la terapia collegare il paziente al monitor e caricare il defibrillatore dopo averne verificati il funzionamento e la sincronizzazione predisporre una linea di infusione stabile ottenere - entro pochi minuti ! - un quadro elettrolitico (sempre) ed emogasanalitico (se il paziente mostra segni di scompenso di circolo o si sospettano altri motivi di alterazione dell’equilibrio acido-base) APPROCCIO AL PAZIENTE in taluni casi può essere di cruciale importanza poter eseguire anche un ecocardiogramma Ciò al fine di evitare i seguenti ERRORI: affrontare l’aritmia senza tener conto compiutamente del grado di compromissione cardiaca di base Iniziare il trattamento senza aver preliminarmente corretto quegli squilibri che possono rendere inefficace la terapia o anche favorirne gli effetti avversi sotto il profilo proaritmico, emodinamico ecc Essere impreparati di fronte all'aggravamento del quadro clinico Non prevedere la necessità di un adeguato periodo di osservazione, dopo la risoluzione dell'aritmia 3 LE ARITMIE IPERCINETICHE (TACHIARITMIE) TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI Tach atriale ectopica fibrillazione atriale flutter atriale nodale TACHICARDIE DA RIENTRO A/V ortodromica TACHICARDIE PRE-ECCITATE di Enrico Ruggiero, Osp. San Paolo Na TACHICARDIE VENTRICOLARI Parametri Parametri per per la la interpretazione interpretazione elettrocardiografica di elettrocardiografica di disturbi disturbi del del ritmo ritmo Attività Attività atriale atriale Durata Durata (morfologia) (morfologia)QRS QRS RegolaritàRegolarità-irregolarità irregolarità intervalli intervalliRR–– RR Frequenza Frequenza attività attività atriale/ atriale/frequenza frequenza risposta risposta ventricolare ventricolare 4 RICORDA …tutte le le aritmie aritmie aa complessi complessi stretti stretti (durata (durata …tutte QRS << 0,12 0,12 sec) sec) sono sono sopraventricolari… sopraventricolari… QRS …o quasi T.V. fascicolari ARITMIE IPERCINETICHE A QRS STRETTI Intervallo IntervalloRR-R -R regolare irregolarità caotica Fibrillazione atriale (con o senza onde “f “ visibili) parziale 4 4Flutter Flutter atriale atriale 4 tachicardia 4tachicardiaatriale atriale 4 tachicardia da 4tachicardia da rientro rientro Attività atriale nodale nodale AV AV (TRNAV) (TRNAV) 8 visibile 4 4tachicardia tachicardia da da rientro rientro 8evidenziabile AV atrioventricolare AV atrioventricolare con MSC (TRAV (TRAV )) ONDE “F” ONDE P’ Flutter atriale Tachicardia atriale ONDE P’ varia morfologia Tachicardia atriale multifocale con variabile conduzione A-V 5 APPROCCIO ECGrafico ALLE ARITMIE IPERCINETICHE QRS LARGO (durata ≥ 0,12 sec) origine origineventricolare ventricolare origine originesopraventricolare sopraventricolare con conanomala anomalaconduzione conduzione Vedi criteri e algoritmi differenziali: nel dubbio trattare come ventricolare Grafica da Enrico Ruggiero TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI TSV con aberranza ? Tachicardia pre-eccitata ? Tachicardia ventricolare ? quale diagnosi ??? 6 E.P: E.P: aa57 57 angor angor cardiopalmo cardiopalmo tachipnea tachipnea PAs PAs 70 70mmHg mmHg ipoperfuso ipoperfuso congestione congestionepolmonare polmonare EGA: EGA:grave grave acidosi acidosimetabolica: metabolica: non nonabbiamo abbiamotempo: tempo: cardiovertire! cardiovertire! TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI TSV con aberranza ? Tachicardia pre-eccitata ? Tachicardia ventricolare ? quale diagnosi ??? Cura ililpaziente paziente non non Cura l’aritmia !! l’aritmia A la PRIM i ?? os diagn la MA PR I i a ? p tera INSTABILITA’ INSTABILITA’ EMODINAMICA TERAPIA IMMEDIATA…elettrica SUCCESSIVA identificazione del “problema” 7 Tachicardia irregolare a complessi stretti. Risposta ventricolare ca 180b/min Che fare? Stabilità emodinamica, no angor, no sincope == valutare valutare rischio rischioembolico…… embolico…… AL, donna 35 a: da circa 3 ore palpitazioni e senso di “vuoto alla testa”. Vigile e ben orientata; PA 120/80 mmHg; periferia ben perfusa. Nessuna terapia a domicilio. Tachicardia a complessi stretti, regolare, alta risposta ventricolare ? Che fare 8 LA MANOVRA VAGALE… …rallentando la conduzione nel nodo A/V potrebbe aiutare nella esatta diagnosi delle tachicardie sopraventricolari potrebbe interrompere i circuiti da rientro … in ritmo sinusale M.S.C. M.S.C. …quindi circuito da rientro 9 GF, 62 a maschio; in PS per palpitazione, “capogiri”; non segni di ipoperfusione, PA 130/70 mmHg Tachicardia a complessi stretti, regolare, alta risposta ventricolare ? Che fare flutter M.S.C 10 MASSAGGIO DEL SENO CAROTIDEO Cardioinibizione Cardioinibizione == effetto effetto vagale vagale su su nodo nodo SA SA ee AV AV (bloccato da Atropina) (bloccato da Atropina) ++ Vasodepressione Vasodepressione == inibizione inibizione attività attività simpatica simpatica → → ipotensione ipotensione(correggere (correggere con con”adrenalina”) ”adrenalina”) CONTROINDICAZIONI 4 4Età Età>75 >75a.; a.; 4 Patologia 4Patologia cerebrovascolare cerebrovascolare e/o e/o soffi soffi sulle sulle carotidi; carotidi; 4 Sospetta intossicazione digitalica 4Sospetta intossicazione digitalica 4 4Anamnesi Anamnesi positiva positiva oosospetta sospetta per per malattia del nodo senoatriale malattia del nodo senoatriale ipersensibilità ipersensibilitàdel del seno senocarotideo carotideo (asistolia > 3sec, caduta PA (asistolia > 3sec, caduta PA ≥≥50mmHg) 50mmHg) COMPLICANZE : 4 4 Su Sucircolo circolocerebrale cerebrale (!(!Selezione Selezione pz) pz) 4 Su ritmo cardiaco: asistolia, fibrillazione 4 Su ritmo cardiaco: asistolia, fibrillazione ventricolare. ventricolare. PROCEDURA Escludere Escluderecontroindicazioni controindicazioni(!(!attenti attenti anche anche aa ßbloccanti, ßbloccanti, αmetildopa…) αmetildopa…) Pz Pz sdraiato sdraiatocon concapo capoleggermente leggermente ruotato ruotatosu suun unlato lato Predisporre Predisporre accesso accessovenoso venoso (avere (avere pronte pronte 22 flfldi di atropina, adrenalina) atropina, adrenalina) Monitoraggio MonitoraggioECG ECG Massaggiare Massaggiare dapprima dapprima seno seno carotideo carotideo dx dx per per 55 max max 10 10 sec (= compressione dell’arteria tra le dita e la colonna) sec (= compressione dell’arteria tra le dita e la colonna) Valutare: Valutare:in incaso casodi dimancata mancata risposta rispostaprovare provare un unpo’ po’più più in basso, lungo l’arteria; in basso, lungo l’arteria; possibile possibile“sensibilizzazione” “sensibilizzazione”con conßbloccanti ßbloccanti,, (prudenza) (prudenza) N.B. non praticare mai massaggio bilateralmente ! 11 ma attenzione !..... arresto sinusale MSC valsalva 12 STABILITA’ STABILITA’ EMODINAMICA A la PRIM i ?? os diagn la MA PR I i a ? p tera NON ALTRI SEGNI DI ALLARME IDENTIFICAZIONE ARITMIA – valutare paziente (cause(cause-fattori scatenanti) successiva adeguata terapia Pur nei tempi propri dell’urgenza, per la corretta condotta terapeutica è necessario 4 4 raccolta raccolta di diinformazioni informazionisul sulcontesto contestoclinico clinico 4la 4la precisazione precisazione diagnostica diagnostica dell’aritmia dell’aritmia ee delle delle cause cause predisponenti/determinanti predisponenti/determinanti 4la 4la scelta scelta tra tra le le differenti differenti possibilità possibilità di di intervento intervento terapeutico, terapeutico, in in rapporto rapporto al al contesto contesto clinico clinico del del paziente paziente ee dei deimezzi mezziaa disposizione. disposizione. 13 ELEMENTI CLINICO-ANAMNESTICI UTILI PER L’INQUADRAMENTO DELLA PATOLOGIA ARITMICA E PER LE DECISIONI TERAPEUTICHE ANAMNESI età; familiarità presenza o meno di cardiopatia o altra patologia con riflessi cardiovascolari; assunzione di farmaci o altre sostanze, precedenti episodi. PRESENTAZIONE CLINICA insorgenza, durata sintomatologia clinica e sua modificazione dall’esordio ASSUNZIONE DI FARMACI Antiaritmici Antiaritmici (rischio (rischio variabile variabile dal dal33 al al15%) 15%) (es. (es. disopiramide disopiramide == 6%, 6%, procainamide procainamide == 9%, 9%, flecainide flecainide == 12%, chinidina = 15%) 12%, chinidina = 15%) ↑↑ rischio rischio se: se: disfunzione disfunzione Vn Vn sx, sx, ischemia ischemia miocardica, miocardica, età avanzata, precedenti aritmie ventricolari. età avanzata, precedenti aritmie ventricolari. Studio Studio multicentrico multicentrico (SPAF) (SPAF) indica indica che che ii pz pz con con insufficienza cardiaca significativa e fibrillazione atriale insufficienza cardiaca significativa e fibrillazione atriale hanno hanno una una ↑↑ mortalità mortalità quando quando sottoposti sottoposti aa terapia terapia antiaritmica di mantenimento vs i controlli antiaritmica di mantenimento vs i controlli Digitale Digitale (tachicardia (tachicardiaatriale atriale con conblocco, blocco,TV) TV) Inibitori Inibitorifosfodiesterasici fosfodiesterasici(amrinone (amrinone eederivati) derivati) Amine Amine simpaticomimetiche simpaticomimetiche 14 Diuretici Altri farmaci (specie se in presenza di iperdosaggio e/o squilibri metabolici o elettrolitici e/o di patologia cardiaca) ββ22 stimolanti stimolanti (broncodilatatori, (broncodilatatori, teofillinici, teofillinici, salbutamolo salbutamolo ee derivati: cfr pz con cuore polmonare) derivati: cfr pz con cuore polmonare) Antidepressivi Antidepressivi ee antipsicotici antipsicotici (triciclici, (triciclici, trazodone, trazodone, MAO inibitori, litio, fenotiazine, clorpromazina) MAO inibitori, litio, fenotiazine, clorpromazina) con con alterazioni alterazioni ecgrafiche ecgrafiche (> (> QRS QRS >QT) >QT) dose dose dipendenti dipendenti (monitoraggio (monitoraggio livelli livelliematici) ematici) Lassativi Lassativi --resine resine --glicirrizina glicirrizina (↓ (↓K, K, ↓↓Ca, Ca,↓↓Mg) Mg) Ormoni Ormonitiroidei tiroidei Antiblastici Antiblasticicardiotossici cardiotossici ABITUDINI - TOSSICODIPENDENZE Alcool Alcool eefibrillazione fibrillazione atriale atriale parossistica parossistica (marker (marker di miocardiopatia alcoolica) di miocardiopatia alcoolica) Sostanze Sostanzestimolanti stimolanti (caffè, (caffè,droghe droghe quali quali cocaina, eroina, LSD, etc.) cocaina, eroina, LSD, etc.) 15 MODALITA' DI INTERVENTO TERAPEUTICO Terapia Terapiafarmacologica farmacologicacon confarmaci farmaciantiaritmici antiaritmici Manovre Manovre fisiche fisiche (stimolazioni (stimolazioni vagali) vagali) Terapia Terapia elettrica elettrica (4esterna (4esterna :cardioversione :cardioversione con con DC DCshock) shock) 4 4 transesofagea transesofagea (pacing (pacingoo stimolazione stimolazione prematura prematura atriale) atriale) 4 4 intracavitaria intracavitaria (pacing (pacingoo stimolazione stimolazione prematura prematura atriale atriale ee ventricolare) ventricolare) Terapia Terapia ablativa ablativa . La La preferenza preferenza nella nella scelta scelta delle delle diverse diverse modalità modalità di di intervento dipende da una serie di fattori legati in intervento dipende da una serie di fattori legati in primo primo luogo luogo 4alla 4alla natura natura dell'evento dell'evento aritmico aritmico 4alle 4alle condizioni condizioni cliniche clinichedel delpaziente, paziente, ma maanche, anche, in inparte, parte, 4alla 4alla situazione situazione logistica logistica 4alla 4alla strumentazione strumentazionedisponibile disponibile 4 4 alla alla preparazione preparazionespecifica specifica del delpersonale personale 16 Quali Quali farmaci? farmaci? ADENOSINA MAGNESIO C.M., 65 anni, episodio di dolore retrosternale, medico curante isosorbide dinitrato presincope ipotensione … CHI NON SA RICONOSCERE UNA FIBRILLAZIONE ATRIALE ?: complessi stretti, assenza onde P ….. sostituite da onde f , totale irregolarità intervalli R - R 17 Ora è facile e ora? FA in pz con BBSx Criteria for left bundle branch block (LBBB) :QRS >0,12 sec Broad monomorphic R waves in I and V6 with no Q waves Broad monomorphic S waves in V1, may have a small r wave 18 Problema “epidemico” 19 RICORDA LA FIBRILLAZIONE ATRIALE ➜ ➜ la la più piùfrequente frequente turba turba del delritmo ritmo ((↑↑con con↑↑età): età): ➜1/3 dei ricoveri ospedalieri per aritmia; ➜1/3 dei ricoveri ospedalieri per aritmia; ➜3% ➜3%di ditutti tuttiiiricoveri ricoverid’urgenza d’urgenza deterioramento deterioramentogettata gettata cardiaca cardiaca rischio rischio ictus ictus 77 volte voltemaggiore maggiore ((da da 44a12 a12volte volte aa seconda secondadegli deglialtri altrifattori fattoridi dirischio rischio presenti) presenti) responsabile responsabile di dicirca circa ilil15% 15%di ditutti tuttigli glieventi eventi cerebrovascolari acuti. cerebrovascolari acuti. rischio rischio almeno almenodoppio doppio di dieventi eventi cardiovascolari cardiovascolari Classificazione FA 2,4 1,4 3 Patterns of atrial fibrillation. 1, episodes that generally last < 7 days (most < 24 h); 2, usually > 7 days; 3, cardioversion failed or not attempted; 4, either paroxysmal or persistent AF may be recurrent. <24 (48) ore fibrillazione atriale di recente insorgenza >6 mesi (sec. AA >1 anno) fibrillazione atriale cronica stabilizzata 20 * * miocardite, pericardite FA “idiopatiche?” 21 FA parossistica FA permanente 22 Quale terapia deve essere praticata pz ? A) A) Cardioversione Cardioversione elettrica elettrica immediata immediata (urgente:DC (urgente:DCshock) shock) B) B)Cardioversione Cardioversione farmacologica farmacologica immediata immediata C) C)Controllo Controllo della della risposta risposta ventricolare ventricolare D) D)Nessuna Nessuna terapia terapia specifica, specifica, prima primadell’ dell’ ecocardiogramma transesofageo ecocardiogramma transesofageo 23 TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE Ripristino ritmo sinusale: quando e come? URGENTE: URGENTE:nel nelpaziente pazienteemodinamicamente emodinamicamente“instabile” “instabile” 4calo 4calo pressorio pressorio (sintomatico) (sintomatico)di di30 30mmHg mmHgooaa valori valori 90/50 mmHg, generalmente con disfunzione d’organo 90/50 mmHg, generalmente con disfunzione d’organo 4disfunzione 4disfunzione d’organo d’organo ::angina angina severa, severa, insufficienza insufficienza cardiaca, cardiaca, ipoperfusione ipoperfusione periferica, periferica, compromissione compromissione funzione funzione renale renaleee oligoanuria, oligoanuria, alterazione alterazione coscienza, coscienza, acidosi lattica. acidosi lattica. 4altre 4altre condizioni condizioniminacciose minacciose per perla la vita vita << IlIlDC-shock DC-shock èèilil trattamento trattamentodi dielezione elezione raramente con FC < 100 b/min, ma in alcune condizioni (miocardiopatia ipertrofica, stenosi mitralica critica) la perdita della contrazione atriale di per se può causare compromissione emodinamica NEGLI ALTRI CASI: VALUTAZIONE ÈÈ utile utile ililripristino ripristino ritmo ritmosinusale? sinusale? E’ E’possibile? possibile? Quando? Quando? Come? Come? 24 ÈÈ utile utile ilil ripristino ripristino ritmo ritmo sinusale? sinusale? E’ E’ possibile? possibile? Ripristino ritmo sinusale: benefici sintomatologici, elettrofisiologici, emodinamici, su rischio embolico (?) ALTERAZIONI EMODINAMICHE SECONDARIE perdita perdita del delcontributo contributoatriale; atriale; irregolarità irregolarità del delriempimento riempimento ventricolare; ventricolare; alterata alteratachiusura chiusuradelle dellevalvole valvole atrio-ventricolari con atrio-ventricolari con possibile possibile insufficienza insufficienza mitralica mitralicae/o e/o tricuspidale tricuspidale elevazione elevazione della dellafrequenza frequenza ventricolare; ventricolare; ischemia ischemiamiocardica miocardica secondaria secondaria all' all'elevata elevata frequenza frequenza ventricolare ventricolare incremento incremento nel neltempo tempodelle delle dimensioni dimensioniatriali. atriali. ÈÈ utile utile ilil ripristino ripristino ritmo ritmo sinusale? sinusale? E’ E’ possibile? possibile? Ripristino ritmo sinusale: benefici sintomatologici, elettrofisiologici, emodinamici, su rischio embolico (?) ALTERAZIONI EMODINAMICHE SECONDARIE una una aritmia aritmia ipercinetica ipercinetica cronica cronica sopraventricolare, con frequenza sopraventricolare, con frequenza di di risposta ventricolare elevata, risposta ventricolare elevata, stabilmente stabilmente>120 >120battiti/min battiti/min,,può può indurre nel tempo una indurre nel tempo una disfunzione disfunzioneventricolare ventricolare secondaria secondaria fino finoaa condizioni condizionidi discompenso scompenso cardiaco congestizio avanzato, cardiaco congestizio avanzato, con con quadri clinico-strumentali quadri clinico-strumentali indistinguibili indistinguibilida da cardiomiopatia cardiomiopatiadilatativa dilatativa primitiva primitiva 25 ÈÈ utile utile ilil ripristino ripristino ritmo sinusale? ritmo sinusale? E’ E’ possibile? possibile? Ripristino Ripristinoritmo ritmosinusale: sinusale: benefici benefici sintomatologici, elettrofisiologici, sintomatologici, elettrofisiologici, emodinamici, emodinamici, su su rischio rischio embolico embolico (?) (?) Relative risk of stroke and mortality in patients with AF compared with patients without AF. Source data are from the Framingham Heart Study, Regional Heart Study, Whitehall study, and Manitoba study ÈÈ utile utile ilil ripristino ripristino ritmo sinusale? ritmo sinusale? E’ E’ possibile? possibile? Consensus document for the management of patients with atrial fibrillation in hospital emergency departments Nella Nella pratica: pratica: Elementi contro cardioversione Martín A et al (Rev Esp Cardiol 2003; 56: 801 816) 26 Cardioversione: quando? (nei casi non urgenti): valutazione rischio embolico Il rischio di embolia aumenta con il perdurare dell’ aritmia:si accetta per la cardioversione (farmacologica o elettrica) non preceduta da scoagulazione, un limite massimo di 24-( 48 ore) dall'insorgenza dell'aritmia presenza e natura cardiopatia organica non reumatica: rischio ↑ 5-6 volte reumatica: rischio ↑ fino a 17 volte Altri fattori di rischio per ictus precedente ictus, precedente episodio embolico ipertensione arteriosa pregresso IMA diabete mellito disfunzione VnSx atrio Sx >50mm (o con trombo, o ecocontrasto) Approccio tradizionale terapia terapiaanticoagulante anticoagulante per per33 settimane settimane(INR (INR>2<3) >2<3) controllare controllare la lafrequenza frequenza cardiaca cardiaca con confarmaci farmaciche che agiscono sul nodo A-V (digitale, calcioantagonisti agiscono sul nodo A-V (digitale, calcioantagonistioo BBbloccanti), bloccanti), sottoporre sottoporre ililpaziente paziente aa cardioversione cardioversione elettrica elettrica oo farmacologica farmacologica mantenere mantenere l’anticoagulazione l’anticoagulazione per peralmeno almenoaltre altre 4-8 4-8 settimane settimane Approccio proposto (studio ACUTE*) ecografia ecografia transesofagea transesofagea (TEE) (TEE) per per l’identificazione l’identificazione precoce dei trombi atriali e, in loro assenza, precoce dei trombi atriali e, in loro assenza, l’immediata l’immediata cardioversione cardioversione * N Engl J Med 2001; 344:1411-20 27 Pharmacological Rate Control During A F Racc.Classe I : (in assenza di preeccitazione) •B bloccanti o verapamil,o diltiazem (cautela se ipotensione o HF) (Evidence: B) •in pz con HF digossina o amiodarone (Evidence: B) Racc.Classe IIa •L’associazione tra digossina e B bloccanti o Calcioantagonisti non diidropiridinici è ragionevole Martín A et al (Rev Esp Cardiol 2003; 56: 801 - 816) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines farmacologica CARDIOVERSIONE elettrica (+ eparina ev) 4non sono mai state comparate direttamente in uno studio randomizzato 4 la cardioversione farmacologica è meno efficace di quella elettrica nella FA persistente 4 4 La La cardioversione cardioversione farmacologica farmacologica andrebbe andrebbe pertanto pertanto riservata ai pazienti (giovani) con aritmia di recente riservata ai pazienti (giovani) con aritmia di recente insorgenza insorgenza (<24-48 (<24-48 ore) ore) a-oligo-sintomatici a-oligo-sintomatici in in cui cui ottiene dei buoni risultati anche se il vantaggio sul ottiene dei buoni risultati anche se il vantaggio sul placebo placebo aa 24-48 24-48 ore ore èè modesto modesto per per l’elevata l’elevata percentuale percentuale di cardioversioni spontanee di cardioversioni spontanee (AHA (AHAguideline guideline--Circulation Circulation)) 28 Ripristino Ripristino ritmo ritmo sinusale: sinusale: CARDIOVERSIONE CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA FARMACOLOGICA efficaci e sicuri farmaci efficaci e sicuri farmaciclasse classe1C 1C(os, (os,ev) ev) controindicati: controindicati: cardiopatia cardiopatia ischemica, ischemica,insufficienza insufficienza cardiaca, bassa FE, gravi disturbi conduzione cardiaca, bassa FE, gravi disturbi conduzione ↓↓ amiodarone amiodarone *ACC/AHA/ESC 2006 guidelines Problematiche: Problematiche: 4perché 4perché proseguire proseguire la la terapia terapiaanticoagulante anticoagulante(per (peralmeno almeno 44 settimane dal ripristino del ritmo sinusale) ? settimane dal ripristino del ritmo sinusale) ? 4quando 4quando applicare applicare la laprofilasi profilasiantiaritmica antiaritmicaeecon con quali quali farmaci ? per quanto tempo? farmaci ? per quanto tempo? IlIlmantenimento mantenimentodella della terapia terapia anticoagulante anticoagulanteèè dovuto dovutoal al fenomeno dello “stunning” atriale (deficit di performance fenomeno dello “stunning” atriale (deficit di performance meccanica): meccanica):pur purrecuperando recuperando ililritmo ritmo sinusale, sinusale, non nonmostra mostra un un altrettanto altrettantoimmediato immediato recupero recuperodella dellafunzione funzione contrattile contrattile ee tale talecondizione condizione predispone predisponealla alla stasi stasiematica ematica eealla alla neoneoformazione formazione di ditrombi trombi 29 lo “stunning” atriale è stato, in passato, attribuito allo shock elettrico, ma è stato anche documentato dopo cardioversione farmacologica e perfino dopo cardioversione spontanea. 4è 4è stato stato dimostrato dimostrato che che lo lo stunnig stunnig èè conseguenza conseguenza dell’aritmia stessa; alcuni dell’aritmia stessa; alcuni modelli modelli sperimentali sperimentali suggeriscono che l’aumento del calcio intracellulare suggeriscono che l’aumento del calcio intracellulare sia sia importante importante nell’induzione nell’induzione di di tale tale disfunzione disfunzione contrattile post-FA contrattile post-FA 4la 4la sua sua durata durata èè dipendente dipendente dalla dalla durata durata dell’aritmia; in un paziente con fibrillazione di durata dell’aritmia; in un paziente con fibrillazione di durata maggiore maggiore di di66 settimane settimane può puòanche anchedurare durare un unmese mese 4l’impiego 4l’impiego di di calcioantagonisti calcioantagonisti nell’uomo nell’uomo non non ha ha portato portato aarisultati risultatiunivoci univoci 4per tale fenomeno è indicata l’anticoagulazione (eparina imbricata con dicumarolici) nella Cardioversione urgente ACC/AHA/ESC 2006 guidelines Racc. Classe I nella nellaCardioversione Cardioversioneurgente urgente FA> 48-h “heparin should FA> 48-h “heparin should be be administered administered concurrently concurrently (unless (unless contraindicated)..... contraindicated)..... oral oral anticoagulation (INR 2.0 to anticoagulation (INR 2.0 to 3.0) 3.0)should should be be provided providedfor forat at least 4 weeks” least 4 weeks” Racc. Classe IIa nella nellaCardioversione Cardioversioneurgente urgente FA< FA<48-h 48-h “the “the need needfor for anticoagulation anticoagulationbefore beforeand and after aftercardioversion cardioversion may maybe bebased based on the patient's risk of thromboembolism. (Evidence: C) on the patient's risk of thromboembolism. (Evidence: C) 30 È necessaria la profilassi antiarimica delle recidive? IlIl fenomeno fenomeno del del remodeling remodeling elettrico elettrico sembra sembra essere essere ilil responsabile delle recidive di FA dopo cardioversione responsabile delle recidive di FA dopo cardioversione che che non non aa caso caso in in tutti tutti gli gli studi studi avvengono, avvengono, nella nella maggioranza dei casi (circa 80%), maggioranza dei casi (circa 80%), nella nella prima prima settimana.. settimana.. Il fenomeno del remodeling elettrico atriale è noto daI 1995, (famoso aforisma “atrial fibrillation begets atrial fibrillation”). In sostanza, nel giro di pochi minuti avvengono delle modificazioni elettrofisiologiche nell’atrio fibrillante consistenti 4nell’accorciamento del periodo di refrattarietà 4nella scomparsa dell’adattamento fisiologico della refrattarietà alla frequenza. Tali modificazioni sono reversibili e la velocità di recupero è dipendente dalla durata della fibrillazione: in quelle di lunga durata sembra impiegare circa 7 giorni Un Un sovraccarico sovraccarico citosolico citosolico di dicalcio calcio èè stato statosuggerito suggerito come come mediatore di questo fenomeno ( cfr impiego Verapamil mediatore di questo fenomeno ( cfr impiego Verapamiled ed altri altriCa-antagonisti Ca-antagonistiprima primaee dopo dopo cardioversione) cardioversione) 31 Per quanto tempo la profilassi antiaritmica? la la profilassi profilassi protratta protratta delle delle recidive recidive èè stata stata recentemente messa in discussione da recentemente messa in discussione da studi studi prospettici e randomizzati prospettici e randomizzati AFFIRM* AFFIRM* ((nord nordamericano, americano,più più di di4.000 4.000pazienti pazienti seguiti in media per 3,5 anni ) seguiti in media per 3,5 anni ) RACE**(europeo: RACE**(europeo:fibrillazione fibrillazione persistente, persistente,522pz), 522pz), che che hanno hannocomparato comparato le le due duestrategie strategie 4controllo 4controllo della dellafrequenza frequenza 4controllo 4controllo dei deiritmo ritmo * N Engl J Med, 2002;347:1825-33. **N Engl J Med. 2002;347:1834-40. 32 Cumulative Mortality from Any Cause in the Rhythm-Control Group and the Rate-Control Group N Engl J Med, 2002;347:1825-33. Kaplan–Meier Curves for Event-free Survival in the Rate-Control and Rhythm-Control Groups. N Engl J Med. 2002;347:1834-40 33 In In entrambi entrambi gli gli studi studi l’incidenza l’incidenza di di stroke stroke era era comparabile nei due gruppi, suggerendo che comparabile nei due gruppi, suggerendo che comunque comunque ii pazienti pazienti vanno vanno tenuti tenuti in in terapia terapia anticoagulante anticoagulante orale orale ee che che questa questa va va protratta protratta probabilmente probabilmente per per tutta tutta la la vita vita (cfr ricorrenze di FA a-oligo-sintomatiche!) (cfr ricorrenze di FA a-oligo-sintomatiche!) NB: La maggior parte dei pazienti era ad alto rischio per eventi avversi e tutti i pazienti nello studio europeo e la maggior parte in quello americano avevano avuto un episodio di aritmia in passato. FA di durata incerta o > 24 (48h) SI Instabilità emodinamica? Cardioversione Cardioversioneinin urgenza urgenza Eparina Eparina++TAO TAO NO Cardioversione CardioversioneTEE TEE guidata guidata Eparina Eparina++TAO TAO Controllo Controllofrequenza frequenza +TAO +TAOper per44settimane settimane Ritmo sinusale Cardioversione TAO per 4-8 settimane NO 1°episodio ? Valutare Profilassi antiaritmica SI SI No Profilassi antiaritmica Plurirecidive? Età> 65°; Cardiopatia: Dilatativa,Valvolare,Ipertensiva Rate control + TAO NO Rhythm control + TAO 34 ??? D2 D3 aVF DIFFICILE …ma non molto FLUTTER ATRIALE TIPICO Onde F: vanno ricercate nelle derivazioni inferiori (DII, DIII, aVF) e in V1 : con aspetto caratteristico, festonato, con scomparsa isoelettrica) Frequenza onde F 250-320/min (abitualmente ~ 300) comune non comune Enrico Ruggiero, Osp. San Paolo - Na 35 Ora … è più facile! comune non comune Tracciato A Tracciato B FA # Flutter 36 anticoagulazione ACC/AHA/ESC Guidelines, Circulation , 2006 Flutter Ovvero può essere praticato trattamento con DIGITALE o VERAPAMIL per controllare risposta ventricolare media e/o per desincronizzare il Flutter in Fibrillazione atriale 37 Flutter atriale tipico Flutter atriale atipico ( o “instabile”) STABILITA’ O INSTABILITA’ EMODINAMICA STIMOLAZIONE ATRIALE TRANSESOFAGEA Ritmo sinusale Fibrillazione atriale* Inefficace INSTABILITÀ emodinamica DC shock NO RS Ossevare per recidiva Se non disponibile STABILITÀ emodinamica Propafenone ibutilide a synchronous low energy DC shock interrupt the arrhythmia in nearly 100% of the cases 38 AAmR, 55 anni, donna- da un’ora avverte “tachicardia”, dolore oppressivo precordiale, “vuoto” alla testa TACHICARDIA NODALE TACHICARDIA A/V ortodromica Slow-fast BEVS BEVS BEV BEV P:QRS 1:1 P:QRS 1:1 P non ben identificabile Da Enrico Ruggiero, Osp. San Paolo P retroattiva P lontana dal proprio QRS > 70 ms scomparsa dell’ onda delta 39 Atrio-Ventricular Reentry Tachycardia (AVRT)- orthodromic Atrial frequency=150-250 bpm Ventricular frequency=150-250 bpm P/ QRS 1:1; RP < PR AAmR, 55 anni, donna- da un’ora avverte “tachicardia”, dolore oppressivo precordiale, “vuoto” alla testa P retrocondotte Tachicardia parossisstica sopraventricolare da rientro nodale, Fc 140 b/min 40 Adenosina , 6mg ev 6-12 41 DA RICORDARE: (emivita breve: 10-15 sec) Effetti collaterali: dolore toracico importante, capogiri-stordimento, broncostenosi CAUTELA: nel paziente asmatico Antitodo: teofillina V1 Attività atriale evidente in V1, frequenza ca 200/min, c’è isoelettrica, conduzione variabile 42 Tachicardia atriale Origina negli atri, sia per fenomeni di automatismo che di rientro. È una aritmia rara che si presenta in forma persistente o parossistica. La forma persistente è propria del bambino E’ caratterizzata dalla presenza di onde P anomale (P’)meglio visibili in V1, intervallo PQ costante, in genere con frequenza compresa tra 150 e 200 al minuto È spesso resistente ad ogni trattamento: il DC-shock interrompe l'aritmia che tuttavia recidiva; altrettanto inefficaci sono spesso i farmaci (antiaritmici di classe IC sono di prima scelta). Il paziente può essere stabilizzato con farmaci che riducono la risposta ventricolare un tentativo di ablazione Tachicardia atriale con blocco (variabile) 4classicamente addebitata ad intossicazione digitalica, è in circa il 50% dei casi dovuta alla sottostante cardiopatia. L'aritmia comincia con un improvvisa modificazione della morfologia della P. La frequenza atriale è inferiore a 250/minuto. Conduzione atrioventricolare 2: 1 o più avanzata. La prognosi risulta più legata alla cardiopatia sottostante che all'aritmia. E' sempre indicato il ricovero 43 tachicardia atriale multifocale: P con almeno tre differenti morfologie e variabili intervalli PR e RR. E' rara (0.13-0.38%) ed in circa il 50% dei casi evolve in fibrillazione atriale La tachicardia atriale multifocale è caratterizzata da un aumentato automatismo atriale aritmia secondaria ad una grave malattia polmonare, cardiaca o dismetabolica ipossia ipercapnia acidosi respiratoria ipokaliemia ipomagnesiemia alcalosi metabolica metilxantine simpaticomimetici ipertensione polm. scompenso destro distensione atriale scompenso sinistro infezione polmonare extrapolmonare Il trattamento va, perciò, indirizzato alla patologia di base, non all'aritmia, che è peraltro resistente ai farmaci antiaritmici 44 MSC 45 TACHICARDIE A COMPLESSI LARGHI ” SONO TUTTE VENTRICOLARI ” ? ARITMIE IPERCINETICHE A QRS LARGHI Approccio ••Escludere: Escludere:a) a)TSV/FA TSV/FA++WPW/aberranza WPW/aberranza** b) b)“torsade “torsadede depointes” pointes” ••Correggere: Correggere:K/PO2/ev. K/PO2/ev.tossicità tossicitàda dafarmaci farmaci ••Decidere Deciderein inrapporto rapportostato statoclinico clinico--emodinamico emodinamico --terapia terapiafarmacologica farmacologica --shock shockelettrico elettrico 46 TV Dissociazione A/V Cattura o Fusione aVR: R dominante (complessi R o Rs), oppure di una q o r iniziale (complessi qR o rS) con durata > 40 msec, o ancora di un’incisura sulla branca discendente della Q in un complesso prevalentemente negativo (QS o Qr) altri..... CONCORDANZA 47 T.V. POLIMORFA TORSIONE DI PUNTA … solo con QT allungato TORSIONE DI PUNTA •• Cicli Ciclidi diQRS QRS con con polarità polarità alternante alternante •• ventricologrammi ventricologrammislargati slargatiparossistici parossisticicon con R-R R-Rirregolari irregolari •• modificazione modificazione dell’ampiezza dell’ampiezza QRS QRS in in ciascun ciascunciclo ciclo •• FFvn vn ==150-300 150-300b/pm b/pm (in (in media media200-250) 200-250) Torsione di punta = pericolo di fibrillazione ventricolare ** segni ecgrafici di allarme: QT lungo; ampie onde U; grave bradicardia; elevata variabilità cicli R-R (lungo-corto). Per la facile ripetitività con remissione (pericolo fibrillazione ventricolare!) ricercare (Holter) in pz con sincope associata a possibili cause di QT lungo. 48 TORSIONE DI PUNTA** eliminare la causa solfato di Mg (bolo 2 g in 5 min) (50 mg/min → 1g/h nelle prime 4 ore, poi 6-8g in 24 ore) + KCl ∼ 10 mEq /h a correzione stimolazione atriale o ventricolare temporanea (“pacing”) talora può essere utile accelerare la Fc: isoprotenerolo (0.01-0.02 mcg/kg/min in infusione e.v.) La lidocaina può essere provata, raramente però è utile; gli altri antiaritmici sono controindicati (IA; IC; III amiodarone - allungano il QT )! ARITMIE IPOCINETICHE ANOMALIE FORMAZIONE IMPULSO BLOCCO SENO - ATRIALE .... ARRESTO SENO – ATRIALE…… ANOMALIE CONDUZIONE IMPULSO (BAV) ANOMALIE TRASMISSIONE IMPULSO /blocchi di branca 49 BLOCCO SENO - ATRIALE .... mancata trasmissione degli impulsi agli atri uno o più cicli mancanti… assenza di onda P successiva ripresa del ritmo sinusale… P assente; intervallo RR doppio Blocco senoatriale tipo Mobitz ARRESTO SENO - ATRIALE il ritmo sinusale si arresta….. l’attivazione elettrica riprende con lo… SCAPPAMENTO: atriale,… giunzionale, ….ventricolare In questo caso giunzionale 50 SICK SINUS SYNDROME (SSS) disfunzione del nodo del seno 8Bradicardia sinusale severa 8Blocchi seno-atriali 8 Arresti seno-atriali 8Sindrome bradi -tachiaritmie Incompetenza cronotropa (Holter) Risposta inappropriata allo stress (stress-test) NODO A/V e PERIODI REFRATTARI HIS FIBRE LENTE CACA-DIPENDENTI fascio P.R. assoluto P.R. relativo branca FIBRE RAPIDE NANA-DIPENDENTI P.R. assoluto P.R.R. virtuale da Enrico Ruggiero, Osp. San Paolo 51 FENOMENO di WENCKEBACH SOFFERENZA SOPRA-HISSIANA fibre CA-dipendenti PR si allunga fino a P bloccata aumento P.R. relativo da Enrico Ruggiero, Osp. San Paolo FENOMENO di MOBITZ SOFFERENZA SOTTO-HISSIANA fibre NA-dipendenti HIS onda P bloccata aumento P.R. assoluto da Enrico Ruggiero, Osp. San Paolo 52 …quale è il messag gio? WENCKEBACH Transitorio e/o benigno; non indicazione per PM soprahissiano MOBITZ Emergenza sottohissiano Atropina peggiora miglioramento dopo stimolazione vagale per riduzione della frequenza sinusale 53 BLOCCO AV II GRADO TIPO I (WENCKEBACH) e ent m a è iv co ess r c a t g o l a pro cc il b o l o PR lungo p Pb do orto più R P iù c il p RR si accorciano Il blocco si riduce con l’attività fisica Blocco 2:1 BAV II grado tipo Mobitz 54 Mobitz o Wenckebach? P condotta P bloccata BAV 2 : 1 BAV III o blocco A/V completo blocco nodale blocco hissiano E. Ruggiero scappamento giunzionale scappamento ventricolare + dissociazione AV (salvo retroconduzione: P dopo QRS) 55 56 BAV tipo Mobitz P condotta P bloccate blocco 3:1 blocco 4:1 blocco 2:1 blocco variabile BAV tipo Wenckebach …P bloccata intervallo PR sempre più lungo… 57 Alla luce di questi due importanti lavori R. Faik, suggerisce il seguente approccio al paziente con primo episodio di fibrillazione atriale 4effettuare un tentativo di ripristino dei ritmo sinusale che non deve essere seguito da alcuna profilassi (questo dovrebbe mantenere il ritmo sinusale nel 25% dei pazienti per un anno) 4se l’aritmia ricorre ed il paziente è sintomatico nonostante il tentativo di controllo della frequenza, ; eseguita una seconda cardioversione con andrebbe successiva terapia antiaritmica di profilassi 4per le recidive asintomatiche è ragionevole controllare semplicemente la frequenza cardiaca 58 Curare il paziente ? Curare l’aritmia ? …interrompere l’aritmia? …curare la patologia sottostante? Rosario a 78 in P.S. per vomito digoxinemia = 6.8 ng/ml a domicilio digoxina 0.25 mg/die Tachicardia atriale con blocco AV: che fare? Caso da E. Ruggiero – Osp San Paolo NA ANTICORPI SPECIFICI e … 59 EMERGENZE TACHIARITMICHE Improvviso aumento della Fc che riduce la funzione ventricolare e che rappresenta un pericolo per la vita del paziente La compromissione emodinamica è in rapporto CON 4la 4la frequenza frequenza di di risposta risposta ventricolare ventricolare (( pausa diastolica= riempimento pausa diastolica= riempimento vn= vn= gittata) gittata) 4la 4la sottostante sottostantecondizione condizioneanatomo-funzionale anatomo-funzionale (riserva (riserva cardiovascolare, coronaropatie, ipertrofia, scompenso cardiovascolare, coronaropatie, ipertrofia, scompenso etc.). etc.). La tachiaritmia può essere evolutiva per per l’instabilità l’instabilità elettrica: elettrica: sia sia sottostante sottostante all’aritmia, all’aritmia, sia sia indotta secondariamente dall’aritmia stessa; indotta secondariamente dall’aritmia stessa; per per le le alterazioni alterazioni secondarie secondarie all’ischemia all’ischemia per perridotta ridotta perfusione perfusionecoronarica coronarica <24 <24(48) (48) ore ore ≥≥48 48ore ore-<7 giorni <7 giorni >>15 15giorni giorni <<66mesi mesi >>66mesi mesi (sec. (sec.AA AA≥≥11 anno) anno) fibrillazione fibrillazioneatriale atriale parossistica parossisticadi di recente insorgenza (FAPRI) recente insorgenza (FAPRI) fibrillazione fibrillazioneatriale atrialeparossistica parossistica protratta protratta(FAP) (FAP) fibrillazione fibrillazioneatriale atrialecronica cronicadi direcente recente insorgenza insorgenza(FACRI) (FACRI) fibrillazione fibrillazioneatriale atrialecronica cronicastabilizzata stabilizzata (FACS) (FACS) Patterns of atrial fibrillation. 1, episodes that generally last < 7 days (most < 24 h); 2, usually > 7 days; 3, cardioversion failed or not attempted; 4, either paroxysmal or persistent AF may be recurrent. 60 I aVR II aVL III aVF tachicardia atriale multifocale: P con almeno tre differenti morfologie e variabili intervalli PR e RR. E' rara (0.13-0.38%) ed in circa il 50% dei casi evolve in fibrillazione atriale 61
