URGENZE-EMERGENZE TACHIARITMICHE
Improvviso aumento della Fc che può ridurre la funzione
ventricolare e può rappresentare un pericolo per la vita
del paziente
La compromissione emodinamica è in rapporto CON
4la frequenza di risposta ventricolare
( pausa diastolica= riempimento Vn=
gittata)
4la sottostante condizione anatomo-funzionale
(riserva cardiovascolare, condizioni di coronaropatie e/o
di ipertrofia, scompenso etc.).
SINTOMATOLOGIA CLINICA
variabile
variabile ee in
in rapporto
rapportocon
con le
lemodificazioni
modificazionifisiopatologiche
fisiopatologiche
indotte
indottedall’aritmia
dall’aritmia eedalle
dalle preesistenti
preesistenticondizioni
condizioni
Cardiopalmo
Cardiopalmo--palpitazione=
palpitazione=espressioni
espressioniaspecifiche
aspecifiche ee
non
sempre
in
relazione
alla
frequenza
della
non sempre in relazione alla frequenza dellatachiaritmia
tachiaritmia
Angor
Angor
4nel
4nel paziente
paziente con
con cardiopatia
cardiopatia ischemica
ischemica compare
compare anche
anche
per
tachiaritmie
ben
tollerate
da
un
soggetto
sano
per tachiaritmie ben tollerate da un soggetto sano
4Altre
4Altre condizioni
condizioni favorenti
favorenti sono
sono stenosi
stenosi coronariche
coronariche subsubcritiche
critiche oo altre
altre cause
cause di
di discrepanza
discrepanza (flusso
(flusso
coronarico/fabbisogno:
coronarico/fabbisogno: ipertrofia
ipertrofia miocardica,
miocardica, stenosi
stenosi
aortica,
etc.)
aortica, etc.)
44Indica
comunque
44
44Indica
comunque una
una situazione
situazione di
di
44
emergenza-urgenza
.
!!!!
Attenzione
a
nitroderivati
emergenza-urgenza. !!!! Attenzione a nitroderivati
1
EMERGENZE TACHIARITMICHE
••Sincope
Sincopeee sintomi
sintomineurologici
neurologici
•• Sindrome
Sindrome da
da bassa
bassa gittata
gittata
shock
shock
•• Edema
Edemapolmonare
polmonareacuto*
acuto*
Indicano
Indicanouna
una
situazione
situazionedi
di
emergenza
emergenza
•• Angina
Angina (secondaria
(secondaria aa
tachiaritmia
tachiaritmia≠≠!)!)
==ripristino
ripristinoimmediato
immediatodel
delritmo:
ritmo:
4intervento
il
più
rapido
ed
4intervento il più rapido ed ilil più
più sicuro
sicuro (cardioversione
(cardioversione
elettrica);
(*per
l’EPA
vedi
terapia
specifica)
elettrica); (*per l’EPA vedi terapia specifica)
4evitare
4evitare farmaci
farmaci antiaritmici
antiaritmici aa forte
forte effetto
effetto inotropo
inotropo
negativo
negativo
UNA TACHIARITMIA PUÒ ESSERE EVOLUTIVA
per
per l’instabilità
l’instabilità elettrica:
elettrica: sia
sia sottostante
sottostante
all’aritmia,
sia
indotta
secondariamente
all’aritmia, sia indotta secondariamente
dall’aritmia
dall’aritmia stessa;
stessa;
per
per le
le alterazioni
alterazioni secondarie
secondarie all’ischemia
all’ischemia
per
per ridotta
ridotta perfusione
perfusione coronarica
coronarica
2
APPROCCIO AL PAZIENTE
eseguire un ECG a 12 derivazioni, scegliendo poi le
derivazioni più idonee per la successiva registrazione in
continuo durante la terapia
collegare il paziente al monitor e caricare il defibrillatore
dopo averne verificati il funzionamento e la
sincronizzazione
predisporre una linea di infusione stabile
ottenere - entro pochi minuti ! - un quadro elettrolitico
(sempre) ed emogasanalitico (se il paziente mostra segni
di scompenso di circolo o si sospettano altri motivi di
alterazione dell’equilibrio acido-base)
APPROCCIO AL PAZIENTE
in taluni casi può essere di cruciale importanza poter
eseguire anche un ecocardiogramma
Ciò al fine di evitare i seguenti ERRORI:
affrontare l’aritmia senza tener conto compiutamente
del grado di compromissione cardiaca di base
Iniziare il trattamento senza aver preliminarmente
corretto quegli squilibri che possono rendere inefficace la
terapia o anche favorirne gli effetti avversi sotto il profilo
proaritmico, emodinamico ecc
Essere impreparati di fronte all'aggravamento del
quadro clinico
Non prevedere la necessità di un adeguato periodo di
osservazione, dopo la risoluzione dell'aritmia
3
LE ARITMIE IPERCINETICHE (TACHIARITMIE)
TACHICARDIE
SOPRAVENTRICOLARI
Tach atriale ectopica
fibrillazione atriale
flutter atriale
nodale
TACHICARDIE
DA RIENTRO
A/V ortodromica
TACHICARDIE
PRE-ECCITATE
di Enrico Ruggiero,
Osp. San Paolo Na
TACHICARDIE
VENTRICOLARI
Parametri
Parametri per
per la
la interpretazione
interpretazione
elettrocardiografica
di
elettrocardiografica di disturbi
disturbi del
del ritmo
ritmo
Attività
Attività atriale
atriale
Durata
Durata (morfologia)
(morfologia)QRS
QRS
RegolaritàRegolarità-irregolarità
irregolarità intervalli
intervalliRR–– RR
Frequenza
Frequenza attività
attività atriale/
atriale/frequenza
frequenza risposta
risposta
ventricolare
ventricolare
4
RICORDA
…tutte le
le aritmie
aritmie aa complessi
complessi stretti
stretti (durata
(durata
…tutte
QRS << 0,12
0,12 sec)
sec) sono
sono sopraventricolari…
sopraventricolari…
QRS
…o quasi
T.V.
fascicolari
ARITMIE IPERCINETICHE A QRS STRETTI
Intervallo
IntervalloRR-R
-R
regolare
irregolarità
caotica
Fibrillazione
atriale
(con o senza
onde “f “
visibili)
parziale
4
4Flutter
Flutter atriale
atriale
4
tachicardia
4tachicardiaatriale
atriale
4
tachicardia
da
4tachicardia da rientro
rientro
Attività atriale
nodale
nodale AV
AV (TRNAV)
(TRNAV)
8 visibile
4
4tachicardia
tachicardia da
da rientro
rientro
8evidenziabile AV atrioventricolare
AV atrioventricolare
con MSC
(TRAV
(TRAV ))
ONDE “F”
ONDE P’
Flutter
atriale
Tachicardia
atriale
ONDE P’ varia morfologia
Tachicardia
atriale multifocale
con variabile conduzione A-V
5
APPROCCIO ECGrafico ALLE ARITMIE IPERCINETICHE
QRS LARGO (durata ≥ 0,12 sec)
origine
origineventricolare
ventricolare
origine
originesopraventricolare
sopraventricolare
con
conanomala
anomalaconduzione
conduzione
Vedi criteri e algoritmi differenziali:
nel dubbio trattare come ventricolare
Grafica da Enrico Ruggiero
TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI
TSV con aberranza ?
Tachicardia pre-eccitata ?
Tachicardia ventricolare ?
quale diagnosi ???
6
E.P:
E.P: aa57
57 angor
angor cardiopalmo
cardiopalmo
tachipnea
tachipnea
PAs
PAs 70
70mmHg
mmHg ipoperfuso
ipoperfuso
congestione
congestionepolmonare
polmonare
EGA:
EGA:grave
grave acidosi
acidosimetabolica:
metabolica:
non
nonabbiamo
abbiamotempo:
tempo:
cardiovertire!
cardiovertire!
TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI
TSV con aberranza ?
Tachicardia pre-eccitata ?
Tachicardia ventricolare ?
quale diagnosi ???
Cura ililpaziente
paziente non
non
Cura
l’aritmia !!
l’aritmia
A la
PRIM i ??
os
diagn
la
MA
PR I i a ?
p
tera
INSTABILITA’
INSTABILITA’
EMODINAMICA
TERAPIA
IMMEDIATA…elettrica
SUCCESSIVA
identificazione del
“problema”
7
Tachicardia irregolare a complessi stretti. Risposta
ventricolare ca 180b/min
Che fare? Stabilità emodinamica, no angor, no sincope
== valutare
valutare rischio
rischioembolico……
embolico……
AL, donna 35 a: da circa 3 ore palpitazioni e senso di “vuoto
alla testa”. Vigile e ben orientata; PA 120/80 mmHg; periferia
ben perfusa. Nessuna terapia a domicilio.
Tachicardia a complessi stretti, regolare, alta
risposta ventricolare
? Che fare
8
LA MANOVRA VAGALE…
…rallentando la conduzione nel nodo A/V
potrebbe aiutare nella esatta diagnosi delle
tachicardie sopraventricolari
potrebbe interrompere i circuiti da rientro
… in ritmo sinusale
M.S.C.
M.S.C.
…quindi circuito da rientro
9
GF, 62 a maschio; in PS per palpitazione, “capogiri”;
non segni di ipoperfusione, PA 130/70 mmHg
Tachicardia a complessi stretti, regolare, alta
risposta ventricolare
? Che fare
flutter
M.S.C
10
MASSAGGIO DEL SENO CAROTIDEO
Cardioinibizione
Cardioinibizione == effetto
effetto vagale
vagale su
su nodo
nodo SA
SA ee AV
AV
(bloccato
da
Atropina)
(bloccato da Atropina)
++ Vasodepressione
Vasodepressione == inibizione
inibizione attività
attività simpatica
simpatica →
→
ipotensione
ipotensione(correggere
(correggere con
con”adrenalina”)
”adrenalina”)
CONTROINDICAZIONI
4
4Età
Età>75
>75a.;
a.;
4
Patologia
4Patologia cerebrovascolare
cerebrovascolare e/o
e/o soffi
soffi sulle
sulle carotidi;
carotidi;
4
Sospetta
intossicazione
digitalica
4Sospetta intossicazione digitalica
4
4Anamnesi
Anamnesi positiva
positiva oosospetta
sospetta per
per
malattia
del
nodo
senoatriale
malattia del nodo senoatriale
ipersensibilità
ipersensibilitàdel
del seno
senocarotideo
carotideo
(asistolia
>
3sec,
caduta
PA
(asistolia > 3sec, caduta PA ≥≥50mmHg)
50mmHg)
COMPLICANZE :
4
4 Su
Sucircolo
circolocerebrale
cerebrale (!(!Selezione
Selezione pz)
pz)
4
Su
ritmo
cardiaco:
asistolia,
fibrillazione
4 Su ritmo cardiaco: asistolia, fibrillazione ventricolare.
ventricolare.
PROCEDURA
Escludere
Escluderecontroindicazioni
controindicazioni(!(!attenti
attenti anche
anche aa
ßbloccanti,
ßbloccanti, αmetildopa…)
αmetildopa…)
Pz
Pz sdraiato
sdraiatocon
concapo
capoleggermente
leggermente ruotato
ruotatosu
suun
unlato
lato
Predisporre
Predisporre accesso
accessovenoso
venoso (avere
(avere pronte
pronte 22 flfldi
di
atropina,
adrenalina)
atropina, adrenalina)
Monitoraggio
MonitoraggioECG
ECG
Massaggiare
Massaggiare dapprima
dapprima seno
seno carotideo
carotideo dx
dx per
per 55 max
max 10
10
sec
(=
compressione
dell’arteria
tra
le
dita
e
la
colonna)
sec (= compressione dell’arteria tra le dita e la colonna)
Valutare:
Valutare:in
incaso
casodi
dimancata
mancata risposta
rispostaprovare
provare un
unpo’
po’più
più
in
basso,
lungo
l’arteria;
in basso, lungo l’arteria;
possibile
possibile“sensibilizzazione”
“sensibilizzazione”con
conßbloccanti
ßbloccanti,, (prudenza)
(prudenza)
N.B. non praticare mai massaggio bilateralmente !
11
ma attenzione !.....
arresto sinusale
MSC
valsalva
12
STABILITA’
STABILITA’ EMODINAMICA
A la
PRIM i ??
os
diagn
la
MA
PR I i a ?
p
tera
NON ALTRI SEGNI DI
ALLARME
IDENTIFICAZIONE ARITMIA –
valutare paziente (cause(cause-fattori
scatenanti)
successiva adeguata terapia
Pur nei tempi propri dell’urgenza, per la corretta
condotta terapeutica è necessario
4
4 raccolta
raccolta di
diinformazioni
informazionisul
sulcontesto
contestoclinico
clinico
4la
4la precisazione
precisazione diagnostica
diagnostica dell’aritmia
dell’aritmia ee delle
delle cause
cause
predisponenti/determinanti
predisponenti/determinanti
4la
4la scelta
scelta tra
tra le
le differenti
differenti possibilità
possibilità di
di intervento
intervento
terapeutico,
terapeutico, in
in rapporto
rapporto al
al contesto
contesto clinico
clinico del
del paziente
paziente ee
dei
deimezzi
mezziaa disposizione.
disposizione.
13
ELEMENTI CLINICO-ANAMNESTICI UTILI PER
L’INQUADRAMENTO DELLA PATOLOGIA
ARITMICA E PER LE DECISIONI TERAPEUTICHE
ANAMNESI
età;
familiarità
presenza o meno di cardiopatia o altra patologia con
riflessi cardiovascolari;
assunzione di farmaci o altre sostanze,
precedenti episodi.
PRESENTAZIONE CLINICA
insorgenza, durata sintomatologia clinica e sua
modificazione dall’esordio
ASSUNZIONE DI FARMACI
Antiaritmici
Antiaritmici (rischio
(rischio variabile
variabile dal
dal33 al
al15%)
15%)
(es.
(es. disopiramide
disopiramide == 6%,
6%, procainamide
procainamide == 9%,
9%, flecainide
flecainide ==
12%,
chinidina
=
15%)
12%, chinidina = 15%)
↑↑ rischio
rischio se:
se: disfunzione
disfunzione Vn
Vn sx,
sx, ischemia
ischemia miocardica,
miocardica,
età
avanzata,
precedenti
aritmie
ventricolari.
età avanzata, precedenti aritmie ventricolari.
Studio
Studio multicentrico
multicentrico (SPAF)
(SPAF) indica
indica che
che ii pz
pz con
con
insufficienza
cardiaca
significativa
e
fibrillazione
atriale
insufficienza cardiaca significativa e fibrillazione atriale
hanno
hanno una
una ↑↑ mortalità
mortalità quando
quando sottoposti
sottoposti aa terapia
terapia
antiaritmica
di
mantenimento
vs
i
controlli
antiaritmica di mantenimento vs i controlli
Digitale
Digitale (tachicardia
(tachicardiaatriale
atriale con
conblocco,
blocco,TV)
TV)
Inibitori
Inibitorifosfodiesterasici
fosfodiesterasici(amrinone
(amrinone eederivati)
derivati)
Amine
Amine simpaticomimetiche
simpaticomimetiche
14
Diuretici
Altri farmaci (specie se in presenza di iperdosaggio e/o
squilibri metabolici o elettrolitici e/o di patologia cardiaca)
ββ22 stimolanti
stimolanti (broncodilatatori,
(broncodilatatori, teofillinici,
teofillinici, salbutamolo
salbutamolo ee
derivati:
cfr
pz
con
cuore
polmonare)
derivati: cfr pz con cuore polmonare)
Antidepressivi
Antidepressivi ee antipsicotici
antipsicotici (triciclici,
(triciclici, trazodone,
trazodone,
MAO
inibitori,
litio,
fenotiazine,
clorpromazina)
MAO inibitori, litio, fenotiazine, clorpromazina) con
con
alterazioni
alterazioni ecgrafiche
ecgrafiche (>
(> QRS
QRS >QT)
>QT) dose
dose dipendenti
dipendenti
(monitoraggio
(monitoraggio livelli
livelliematici)
ematici)
Lassativi
Lassativi --resine
resine --glicirrizina
glicirrizina (↓
(↓K,
K, ↓↓Ca,
Ca,↓↓Mg)
Mg)
Ormoni
Ormonitiroidei
tiroidei
Antiblastici
Antiblasticicardiotossici
cardiotossici
ABITUDINI - TOSSICODIPENDENZE
Alcool
Alcool eefibrillazione
fibrillazione atriale
atriale parossistica
parossistica (marker
(marker
di
miocardiopatia
alcoolica)
di miocardiopatia alcoolica)
Sostanze
Sostanzestimolanti
stimolanti (caffè,
(caffè,droghe
droghe quali
quali
cocaina,
eroina,
LSD,
etc.)
cocaina, eroina, LSD, etc.)
15
MODALITA' DI INTERVENTO TERAPEUTICO
Terapia
Terapiafarmacologica
farmacologicacon
confarmaci
farmaciantiaritmici
antiaritmici
Manovre
Manovre fisiche
fisiche (stimolazioni
(stimolazioni vagali)
vagali)
Terapia
Terapia elettrica
elettrica (4esterna
(4esterna :cardioversione
:cardioversione con
con DC
DCshock)
shock)
4
4 transesofagea
transesofagea (pacing
(pacingoo stimolazione
stimolazione prematura
prematura atriale)
atriale)
4
4 intracavitaria
intracavitaria (pacing
(pacingoo stimolazione
stimolazione prematura
prematura atriale
atriale ee
ventricolare)
ventricolare)
Terapia
Terapia ablativa
ablativa
.
La
La preferenza
preferenza nella
nella scelta
scelta delle
delle diverse
diverse modalità
modalità di
di
intervento
dipende
da
una
serie
di
fattori
legati
in
intervento dipende da una serie di fattori legati in
primo
primo luogo
luogo
4alla
4alla natura
natura dell'evento
dell'evento aritmico
aritmico
4alle
4alle condizioni
condizioni cliniche
clinichedel
delpaziente,
paziente,
ma
maanche,
anche, in
inparte,
parte,
4alla
4alla situazione
situazione logistica
logistica
4alla
4alla strumentazione
strumentazionedisponibile
disponibile
4
4 alla
alla preparazione
preparazionespecifica
specifica del
delpersonale
personale
16
Quali
Quali
farmaci?
farmaci?
ADENOSINA
MAGNESIO
C.M., 65 anni, episodio di dolore retrosternale, medico
curante
isosorbide dinitrato
presincope ipotensione
… CHI NON SA RICONOSCERE UNA FIBRILLAZIONE
ATRIALE ?: complessi stretti, assenza onde P …..
sostituite da onde f , totale irregolarità intervalli R - R
17
Ora è facile
e ora?
FA in pz con BBSx
Criteria for left bundle branch block (LBBB) :QRS >0,12 sec
Broad monomorphic R waves in I and V6 with no Q waves
Broad monomorphic S waves in V1, may have a small r wave
18
Problema
“epidemico”
19
RICORDA LA FIBRILLAZIONE ATRIALE
➜
➜ la
la più
piùfrequente
frequente turba
turba del
delritmo
ritmo ((↑↑con
con↑↑età):
età):
➜1/3
dei
ricoveri
ospedalieri
per
aritmia;
➜1/3 dei ricoveri ospedalieri per aritmia;
➜3%
➜3%di
ditutti
tuttiiiricoveri
ricoverid’urgenza
d’urgenza
deterioramento
deterioramentogettata
gettata cardiaca
cardiaca
rischio
rischio ictus
ictus 77 volte
voltemaggiore
maggiore ((da
da 44a12
a12volte
volte aa
seconda
secondadegli
deglialtri
altrifattori
fattoridi
dirischio
rischio presenti)
presenti)
responsabile
responsabile di
dicirca
circa ilil15%
15%di
ditutti
tuttigli
glieventi
eventi
cerebrovascolari
acuti.
cerebrovascolari acuti.
rischio
rischio almeno
almenodoppio
doppio di
dieventi
eventi cardiovascolari
cardiovascolari
Classificazione FA
2,4
1,4
3
Patterns of atrial
fibrillation.
1, episodes that generally
last < 7 days (most < 24 h);
2, usually > 7 days;
3, cardioversion failed or
not attempted;
4, either paroxysmal or
persistent AF may be
recurrent.
<24 (48) ore fibrillazione atriale di recente insorgenza
>6 mesi
(sec. AA >1
anno)
fibrillazione atriale cronica stabilizzata
20
*
* miocardite, pericardite
FA “idiopatiche?”
21
FA
parossistica
FA
permanente
22
Quale terapia deve essere praticata pz ?
A)
A) Cardioversione
Cardioversione elettrica
elettrica immediata
immediata
(urgente:DC
(urgente:DCshock)
shock)
B)
B)Cardioversione
Cardioversione farmacologica
farmacologica immediata
immediata
C)
C)Controllo
Controllo della
della risposta
risposta ventricolare
ventricolare
D)
D)Nessuna
Nessuna terapia
terapia specifica,
specifica, prima
primadell’
dell’
ecocardiogramma
transesofageo
ecocardiogramma transesofageo
23
TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE
Ripristino ritmo sinusale: quando e come?
URGENTE:
URGENTE:nel
nelpaziente
pazienteemodinamicamente
emodinamicamente“instabile”
“instabile”
4calo
4calo pressorio
pressorio (sintomatico)
(sintomatico)di
di30
30mmHg
mmHgooaa valori
valori
90/50
mmHg,
generalmente
con
disfunzione
d’organo
90/50 mmHg, generalmente con disfunzione d’organo
4disfunzione
4disfunzione d’organo
d’organo ::angina
angina severa,
severa, insufficienza
insufficienza
cardiaca,
cardiaca, ipoperfusione
ipoperfusione periferica,
periferica, compromissione
compromissione
funzione
funzione renale
renaleee oligoanuria,
oligoanuria, alterazione
alterazione coscienza,
coscienza,
acidosi
lattica.
acidosi lattica.
4altre
4altre condizioni
condizioniminacciose
minacciose per
perla
la vita
vita
<<
IlIlDC-shock
DC-shock èèilil trattamento
trattamentodi
dielezione
elezione
raramente con FC < 100 b/min, ma in alcune condizioni
(miocardiopatia ipertrofica, stenosi mitralica critica) la
perdita della contrazione atriale di per se può causare
compromissione emodinamica
NEGLI ALTRI CASI: VALUTAZIONE
ÈÈ utile
utile ililripristino
ripristino ritmo
ritmosinusale?
sinusale?
E’
E’possibile?
possibile?
Quando?
Quando?
Come?
Come?
24
ÈÈ utile
utile ilil
ripristino
ripristino ritmo
ritmo
sinusale?
sinusale?
E’
E’ possibile?
possibile?
Ripristino ritmo
sinusale:
benefici
sintomatologici,
elettrofisiologici,
emodinamici,
su rischio
embolico (?)
ALTERAZIONI EMODINAMICHE
SECONDARIE
perdita
perdita del
delcontributo
contributoatriale;
atriale;
irregolarità
irregolarità del
delriempimento
riempimento
ventricolare;
ventricolare;
alterata
alteratachiusura
chiusuradelle
dellevalvole
valvole
atrio-ventricolari
con
atrio-ventricolari con possibile
possibile
insufficienza
insufficienza mitralica
mitralicae/o
e/o
tricuspidale
tricuspidale
elevazione
elevazione della
dellafrequenza
frequenza
ventricolare;
ventricolare;
ischemia
ischemiamiocardica
miocardica secondaria
secondaria
all'
all'elevata
elevata frequenza
frequenza ventricolare
ventricolare
incremento
incremento nel
neltempo
tempodelle
delle
dimensioni
dimensioniatriali.
atriali.
ÈÈ utile
utile ilil
ripristino
ripristino ritmo
ritmo
sinusale?
sinusale?
E’
E’ possibile?
possibile?
Ripristino ritmo
sinusale:
benefici
sintomatologici,
elettrofisiologici,
emodinamici,
su rischio
embolico (?)
ALTERAZIONI EMODINAMICHE
SECONDARIE
una
una aritmia
aritmia ipercinetica
ipercinetica cronica
cronica
sopraventricolare,
con
frequenza
sopraventricolare, con frequenza di
di
risposta
ventricolare
elevata,
risposta ventricolare elevata,
stabilmente
stabilmente>120
>120battiti/min
battiti/min,,può
può
indurre
nel
tempo
una
indurre nel tempo una
disfunzione
disfunzioneventricolare
ventricolare secondaria
secondaria
fino
finoaa condizioni
condizionidi
discompenso
scompenso
cardiaco
congestizio
avanzato,
cardiaco congestizio avanzato, con
con
quadri
clinico-strumentali
quadri clinico-strumentali
indistinguibili
indistinguibilida
da
cardiomiopatia
cardiomiopatiadilatativa
dilatativa primitiva
primitiva
25
ÈÈ utile
utile ilil ripristino
ripristino
ritmo
sinusale?
ritmo sinusale?
E’
E’ possibile?
possibile?
Ripristino
Ripristinoritmo
ritmosinusale:
sinusale: benefici
benefici
sintomatologici,
elettrofisiologici,
sintomatologici, elettrofisiologici,
emodinamici,
emodinamici, su
su rischio
rischio embolico
embolico (?)
(?)
Relative risk of stroke and mortality in patients with AF compared
with patients without AF. Source data are from the Framingham Heart
Study, Regional Heart Study, Whitehall study, and Manitoba study
ÈÈ utile
utile ilil ripristino
ripristino
ritmo
sinusale?
ritmo sinusale?
E’
E’ possibile?
possibile?
Consensus
document for the
management of
patients with atrial
fibrillation in
hospital
emergency
departments
Nella
Nella pratica:
pratica:
Elementi contro cardioversione
Martín A et al
(Rev Esp Cardiol
2003; 56: 801 816)
26
Cardioversione: quando? (nei casi non urgenti):
valutazione rischio embolico
Il rischio di embolia aumenta con il perdurare dell’
aritmia:si accetta per la cardioversione (farmacologica o
elettrica) non preceduta da scoagulazione, un limite
massimo di 24-( 48 ore) dall'insorgenza dell'aritmia
presenza e natura cardiopatia organica
non reumatica: rischio ↑ 5-6 volte
reumatica:
rischio ↑ fino a 17 volte
Altri fattori di rischio per ictus
precedente ictus, precedente episodio embolico
ipertensione arteriosa
pregresso IMA
diabete mellito
disfunzione VnSx
atrio Sx >50mm (o con trombo, o ecocontrasto)
Approccio tradizionale
terapia
terapiaanticoagulante
anticoagulante per
per33 settimane
settimane(INR
(INR>2<3)
>2<3)
controllare
controllare la
lafrequenza
frequenza cardiaca
cardiaca con
confarmaci
farmaciche
che
agiscono
sul
nodo
A-V
(digitale,
calcioantagonisti
agiscono sul nodo A-V (digitale, calcioantagonistioo BBbloccanti),
bloccanti),
sottoporre
sottoporre ililpaziente
paziente aa cardioversione
cardioversione elettrica
elettrica oo
farmacologica
farmacologica
mantenere
mantenere l’anticoagulazione
l’anticoagulazione per
peralmeno
almenoaltre
altre 4-8
4-8
settimane
settimane
Approccio proposto (studio ACUTE*)
ecografia
ecografia transesofagea
transesofagea (TEE)
(TEE) per
per l’identificazione
l’identificazione
precoce
dei
trombi
atriali
e,
in
loro
assenza,
precoce dei trombi atriali e, in loro assenza, l’immediata
l’immediata
cardioversione
cardioversione
* N Engl J Med 2001; 344:1411-20
27
Pharmacological Rate
Control During A F
Racc.Classe I : (in assenza
di preeccitazione)
•B bloccanti o verapamil,o
diltiazem (cautela se
ipotensione o HF)
(Evidence: B)
•in pz con HF digossina o
amiodarone (Evidence: B)
Racc.Classe IIa
•L’associazione tra
digossina e B bloccanti o
Calcioantagonisti non
diidropiridinici è ragionevole
Martín A et al (Rev Esp Cardiol 2003; 56:
801 - 816)
ACC/AHA/ESC 2006
guidelines
farmacologica
CARDIOVERSIONE
elettrica (+ eparina ev)
4non sono mai state comparate direttamente in uno
studio randomizzato
4 la cardioversione farmacologica è meno efficace
di quella elettrica nella FA persistente
4
4 La
La cardioversione
cardioversione farmacologica
farmacologica andrebbe
andrebbe pertanto
pertanto
riservata
ai
pazienti
(giovani)
con
aritmia
di
recente
riservata ai pazienti (giovani) con aritmia di recente
insorgenza
insorgenza (<24-48
(<24-48 ore)
ore) a-oligo-sintomatici
a-oligo-sintomatici in
in cui
cui
ottiene
dei
buoni
risultati
anche
se
il
vantaggio
sul
ottiene dei buoni risultati anche se il vantaggio sul
placebo
placebo aa 24-48
24-48 ore
ore èè modesto
modesto per
per l’elevata
l’elevata percentuale
percentuale
di
cardioversioni
spontanee
di cardioversioni spontanee
(AHA
(AHAguideline
guideline--Circulation
Circulation))
28
Ripristino
Ripristino ritmo
ritmo sinusale:
sinusale:
CARDIOVERSIONE
CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA
FARMACOLOGICA
efficaci
e
sicuri
farmaci
efficaci e sicuri farmaciclasse
classe1C
1C(os,
(os,ev)
ev)
controindicati:
controindicati: cardiopatia
cardiopatia ischemica,
ischemica,insufficienza
insufficienza
cardiaca,
bassa
FE,
gravi
disturbi
conduzione
cardiaca, bassa FE, gravi disturbi conduzione
↓↓
amiodarone
amiodarone
*ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
Problematiche:
Problematiche:
4perché
4perché proseguire
proseguire la
la terapia
terapiaanticoagulante
anticoagulante(per
(peralmeno
almeno
44 settimane
dal
ripristino
del
ritmo
sinusale)
?
settimane dal ripristino del ritmo sinusale) ?
4quando
4quando applicare
applicare la
laprofilasi
profilasiantiaritmica
antiaritmicaeecon
con quali
quali
farmaci
?
per
quanto
tempo?
farmaci ? per quanto tempo?
IlIlmantenimento
mantenimentodella
della terapia
terapia anticoagulante
anticoagulanteèè dovuto
dovutoal
al
fenomeno
dello
“stunning”
atriale
(deficit
di
performance
fenomeno dello “stunning” atriale (deficit di performance
meccanica):
meccanica):pur
purrecuperando
recuperando ililritmo
ritmo sinusale,
sinusale, non
nonmostra
mostra
un
un altrettanto
altrettantoimmediato
immediato recupero
recuperodella
dellafunzione
funzione contrattile
contrattile
ee tale
talecondizione
condizione predispone
predisponealla
alla stasi
stasiematica
ematica eealla
alla neoneoformazione
formazione di
ditrombi
trombi
29
lo “stunning” atriale è stato, in passato, attribuito allo shock
elettrico, ma è stato anche documentato dopo
cardioversione
farmacologica
e
perfino
dopo
cardioversione spontanea.
4è
4è stato
stato dimostrato
dimostrato che
che lo
lo stunnig
stunnig èè conseguenza
conseguenza
dell’aritmia
stessa;
alcuni
dell’aritmia stessa; alcuni modelli
modelli sperimentali
sperimentali
suggeriscono
che
l’aumento
del
calcio
intracellulare
suggeriscono che l’aumento del calcio intracellulare
sia
sia importante
importante nell’induzione
nell’induzione di
di tale
tale disfunzione
disfunzione
contrattile
post-FA
contrattile post-FA
4la
4la sua
sua durata
durata èè dipendente
dipendente dalla
dalla durata
durata
dell’aritmia;
in
un
paziente
con
fibrillazione
di
durata
dell’aritmia; in un paziente con fibrillazione di durata
maggiore
maggiore di
di66 settimane
settimane può
puòanche
anchedurare
durare un
unmese
mese
4l’impiego
4l’impiego di
di calcioantagonisti
calcioantagonisti nell’uomo
nell’uomo non
non ha
ha
portato
portato aarisultati
risultatiunivoci
univoci
4per tale fenomeno è indicata l’anticoagulazione (eparina
imbricata con dicumarolici) nella Cardioversione urgente
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
Racc. Classe I
nella
nellaCardioversione
Cardioversioneurgente
urgente
FA>
48-h
“heparin
should
FA> 48-h “heparin should be
be
administered
administered concurrently
concurrently
(unless
(unless contraindicated).....
contraindicated)..... oral
oral
anticoagulation
(INR
2.0
to
anticoagulation (INR 2.0 to
3.0)
3.0)should
should be
be provided
providedfor
forat
at
least
4
weeks”
least 4 weeks”
Racc. Classe IIa
nella
nellaCardioversione
Cardioversioneurgente
urgente FA<
FA<48-h
48-h “the
“the need
needfor
for
anticoagulation
anticoagulationbefore
beforeand
and after
aftercardioversion
cardioversion may
maybe
bebased
based
on
the
patient's
risk
of
thromboembolism.
(Evidence:
C)
on the patient's risk of thromboembolism. (Evidence: C)
30
È necessaria la profilassi antiarimica delle
recidive?
IlIl fenomeno
fenomeno del
del remodeling
remodeling elettrico
elettrico sembra
sembra essere
essere ilil
responsabile
delle
recidive
di
FA
dopo
cardioversione
responsabile delle recidive di FA dopo cardioversione
che
che non
non aa caso
caso in
in tutti
tutti gli
gli studi
studi avvengono,
avvengono, nella
nella
maggioranza
dei
casi
(circa
80%),
maggioranza dei casi (circa 80%), nella
nella prima
prima
settimana..
settimana..
Il fenomeno del remodeling elettrico atriale è noto daI
1995, (famoso aforisma “atrial fibrillation begets atrial
fibrillation”).
In sostanza, nel giro di pochi minuti avvengono delle
modificazioni elettrofisiologiche nell’atrio fibrillante
consistenti
4nell’accorciamento del periodo di refrattarietà
4nella scomparsa dell’adattamento fisiologico della
refrattarietà alla frequenza.
Tali modificazioni sono reversibili e la velocità di recupero è
dipendente dalla durata della fibrillazione: in quelle di lunga
durata sembra impiegare circa 7 giorni
Un
Un sovraccarico
sovraccarico citosolico
citosolico di
dicalcio
calcio èè stato
statosuggerito
suggerito come
come
mediatore
di
questo
fenomeno
(
cfr
impiego
Verapamil
mediatore di questo fenomeno ( cfr impiego Verapamiled
ed
altri
altriCa-antagonisti
Ca-antagonistiprima
primaee dopo
dopo cardioversione)
cardioversione)
31
Per quanto tempo la profilassi antiaritmica?
la
la profilassi
profilassi protratta
protratta delle
delle recidive
recidive èè stata
stata
recentemente
messa
in
discussione
da
recentemente messa in discussione da studi
studi
prospettici
e
randomizzati
prospettici e randomizzati
AFFIRM*
AFFIRM* ((nord
nordamericano,
americano,più
più di
di4.000
4.000pazienti
pazienti
seguiti
in
media
per
3,5
anni
)
seguiti in media per 3,5 anni )
RACE**(europeo:
RACE**(europeo:fibrillazione
fibrillazione persistente,
persistente,522pz),
522pz),
che
che hanno
hannocomparato
comparato le
le due
duestrategie
strategie
4controllo
4controllo della
dellafrequenza
frequenza
4controllo
4controllo dei
deiritmo
ritmo
* N Engl J Med, 2002;347:1825-33.
**N Engl J Med. 2002;347:1834-40.
32
Cumulative Mortality from Any Cause in the Rhythm-Control
Group and the Rate-Control Group
N Engl J Med, 2002;347:1825-33.
Kaplan–Meier Curves for Event-free Survival in the
Rate-Control and Rhythm-Control Groups.
N Engl J Med. 2002;347:1834-40
33
In
In entrambi
entrambi gli
gli studi
studi l’incidenza
l’incidenza di
di stroke
stroke era
era
comparabile
nei
due
gruppi,
suggerendo
che
comparabile nei due gruppi, suggerendo che comunque
comunque
ii pazienti
pazienti vanno
vanno tenuti
tenuti in
in terapia
terapia anticoagulante
anticoagulante orale
orale ee
che
che questa
questa va
va protratta
protratta probabilmente
probabilmente per
per tutta
tutta la
la vita
vita
(cfr
ricorrenze
di
FA
a-oligo-sintomatiche!)
(cfr ricorrenze di FA a-oligo-sintomatiche!)
NB: La maggior parte dei pazienti era ad alto rischio per
eventi avversi e tutti i pazienti nello studio europeo e la
maggior parte in quello americano avevano avuto un
episodio di aritmia in passato.
FA di durata incerta o > 24 (48h)
SI
Instabilità emodinamica?
Cardioversione
Cardioversioneinin
urgenza
urgenza
Eparina
Eparina++TAO
TAO
NO
Cardioversione
CardioversioneTEE
TEE
guidata
guidata
Eparina
Eparina++TAO
TAO
Controllo
Controllofrequenza
frequenza
+TAO
+TAOper
per44settimane
settimane
Ritmo sinusale
Cardioversione
TAO per 4-8 settimane
NO
1°episodio ?
Valutare Profilassi
antiaritmica
SI
SI
No Profilassi
antiaritmica
Plurirecidive?
Età> 65°; Cardiopatia:
Dilatativa,Valvolare,Ipertensiva
Rate control + TAO
NO
Rhythm control + TAO
34
???
D2
D3
aVF
DIFFICILE …ma non molto
FLUTTER ATRIALE TIPICO
Onde F: vanno ricercate nelle
derivazioni inferiori (DII, DIII,
aVF) e in V1 : con aspetto
caratteristico, festonato, con
scomparsa isoelettrica)
Frequenza onde F 250-320/min
(abitualmente ~ 300)
comune
non comune
Enrico Ruggiero, Osp. San Paolo - Na
35
Ora … è più facile!
comune
non comune
Tracciato A
Tracciato B
FA # Flutter
36
anticoagulazione
ACC/AHA/ESC Guidelines, Circulation , 2006
Flutter
Ovvero può essere praticato trattamento con DIGITALE o
VERAPAMIL per controllare risposta ventricolare media e/o
per desincronizzare il Flutter in Fibrillazione atriale
37
Flutter atriale tipico
Flutter atriale atipico ( o “instabile”)
STABILITA’ O INSTABILITA’ EMODINAMICA
STIMOLAZIONE ATRIALE
TRANSESOFAGEA
Ritmo sinusale
Fibrillazione
atriale*
Inefficace
INSTABILITÀ
emodinamica
DC shock
NO RS
Ossevare
per
recidiva
Se non disponibile
STABILITÀ
emodinamica
Propafenone
ibutilide
a synchronous low energy DC shock interrupt the
arrhythmia in nearly 100% of the cases
38
AAmR, 55 anni, donna- da un’ora avverte “tachicardia”,
dolore oppressivo precordiale, “vuoto” alla testa
TACHICARDIA NODALE
TACHICARDIA A/V ortodromica
Slow-fast
BEVS
BEVS
BEV
BEV
P:QRS 1:1
P:QRS 1:1
P non ben identificabile
Da Enrico Ruggiero, Osp. San
Paolo
P retroattiva
P lontana dal proprio QRS > 70 ms
scomparsa dell’ onda delta
39
Atrio-Ventricular Reentry
Tachycardia (AVRT)- orthodromic
Atrial frequency=150-250 bpm
Ventricular frequency=150-250 bpm
P/ QRS 1:1; RP < PR
AAmR, 55 anni, donna- da un’ora avverte “tachicardia”,
dolore oppressivo precordiale, “vuoto” alla testa
P retrocondotte
Tachicardia parossisstica sopraventricolare da rientro
nodale, Fc 140 b/min
40
Adenosina , 6mg ev
6-12
41
DA RICORDARE: (emivita breve: 10-15 sec)
Effetti collaterali: dolore toracico importante,
capogiri-stordimento, broncostenosi
CAUTELA: nel paziente asmatico
Antitodo: teofillina
V1
Attività atriale evidente in V1, frequenza ca 200/min, c’è
isoelettrica, conduzione variabile
42
Tachicardia atriale
Origina negli atri, sia per fenomeni
di automatismo che di rientro.
È una aritmia rara che si presenta
in forma persistente o parossistica.
La forma persistente è propria del
bambino
E’ caratterizzata dalla presenza di onde P anomale (P’)meglio
visibili in V1, intervallo PQ costante, in genere con
frequenza compresa tra 150 e 200 al minuto
È spesso resistente ad ogni trattamento: il DC-shock
interrompe l'aritmia che tuttavia recidiva; altrettanto inefficaci sono spesso i
farmaci (antiaritmici di classe IC sono di prima scelta).
Il paziente può essere stabilizzato con farmaci che riducono la
risposta ventricolare
un tentativo di ablazione
Tachicardia atriale con blocco (variabile)
4classicamente
addebitata ad intossicazione digitalica, è in
circa il 50% dei casi dovuta alla sottostante cardiopatia.
L'aritmia comincia con un improvvisa modificazione della morfologia
della P. La frequenza atriale è inferiore a 250/minuto. Conduzione
atrioventricolare 2: 1 o più avanzata.
La prognosi risulta più legata alla cardiopatia sottostante che all'aritmia.
E' sempre indicato il ricovero
43
tachicardia atriale multifocale: P con almeno tre differenti
morfologie e variabili intervalli PR e RR.
E' rara (0.13-0.38%) ed in circa il 50% dei casi evolve in
fibrillazione atriale
La tachicardia atriale multifocale è caratterizzata da un
aumentato automatismo atriale aritmia secondaria ad una
grave malattia polmonare, cardiaca o dismetabolica
ipossia
ipercapnia
acidosi respiratoria
ipokaliemia
ipomagnesiemia
alcalosi metabolica
metilxantine
simpaticomimetici
ipertensione polm.
scompenso destro
distensione atriale
scompenso sinistro
infezione
polmonare
extrapolmonare
Il trattamento va, perciò, indirizzato alla patologia di
base, non all'aritmia, che è peraltro resistente ai
farmaci antiaritmici
44
MSC
45
TACHICARDIE A COMPLESSI LARGHI
” SONO TUTTE VENTRICOLARI ” ?
ARITMIE IPERCINETICHE A QRS LARGHI
Approccio
••Escludere:
Escludere:a)
a)TSV/FA
TSV/FA++WPW/aberranza
WPW/aberranza**
b)
b)“torsade
“torsadede
depointes”
pointes”
••Correggere:
Correggere:K/PO2/ev.
K/PO2/ev.tossicità
tossicitàda
dafarmaci
farmaci
••Decidere
Deciderein
inrapporto
rapportostato
statoclinico
clinico--emodinamico
emodinamico
--terapia
terapiafarmacologica
farmacologica
--shock
shockelettrico
elettrico
46
TV
Dissociazione A/V
Cattura o Fusione
aVR: R dominante
(complessi
R o Rs), oppure di
una q o r iniziale
(complessi qR o rS)
con durata > 40
msec, o ancora di
un’incisura sulla
branca discendente
della Q in un
complesso
prevalentemente
negativo (QS o Qr)
altri.....
CONCORDANZA
47
T.V. POLIMORFA
TORSIONE DI PUNTA
… solo con QT allungato
TORSIONE DI PUNTA
•• Cicli
Ciclidi
diQRS
QRS con
con polarità
polarità alternante
alternante
•• ventricologrammi
ventricologrammislargati
slargatiparossistici
parossisticicon
con R-R
R-Rirregolari
irregolari
•• modificazione
modificazione dell’ampiezza
dell’ampiezza QRS
QRS in
in ciascun
ciascunciclo
ciclo
•• FFvn
vn ==150-300
150-300b/pm
b/pm (in
(in media
media200-250)
200-250)
Torsione di punta = pericolo di fibrillazione ventricolare
** segni ecgrafici di allarme: QT lungo; ampie onde U; grave
bradicardia; elevata variabilità cicli R-R (lungo-corto).
Per la facile ripetitività con remissione (pericolo fibrillazione
ventricolare!) ricercare (Holter) in pz con sincope associata a
possibili cause di QT lungo.
48
TORSIONE DI PUNTA**
eliminare la causa
solfato di Mg (bolo 2 g in 5 min)
(50 mg/min → 1g/h nelle prime 4 ore, poi 6-8g in 24 ore)
+ KCl ∼ 10 mEq /h a correzione
stimolazione atriale o ventricolare temporanea (“pacing”)
talora può essere utile accelerare la Fc: isoprotenerolo
(0.01-0.02 mcg/kg/min in infusione e.v.)
La lidocaina può essere provata, raramente però è utile;
gli altri antiaritmici sono controindicati (IA; IC; III amiodarone - allungano il QT )!
ARITMIE IPOCINETICHE
ANOMALIE FORMAZIONE IMPULSO
BLOCCO SENO - ATRIALE ....
ARRESTO SENO – ATRIALE……
ANOMALIE CONDUZIONE
IMPULSO (BAV)
ANOMALIE TRASMISSIONE
IMPULSO /blocchi di branca
49
BLOCCO SENO - ATRIALE ....
mancata trasmissione degli impulsi agli atri
uno o più cicli mancanti… assenza di onda P
successiva ripresa del ritmo sinusale…
P assente; intervallo RR doppio
Blocco senoatriale tipo Mobitz
ARRESTO SENO - ATRIALE
il ritmo sinusale si arresta….. l’attivazione elettrica riprende con lo…
SCAPPAMENTO: atriale,… giunzionale, ….ventricolare
In questo caso giunzionale
50
SICK SINUS SYNDROME (SSS)
disfunzione del nodo del seno
8Bradicardia sinusale severa
8Blocchi seno-atriali
8 Arresti seno-atriali
8Sindrome bradi -tachiaritmie
Incompetenza cronotropa (Holter)
Risposta inappropriata allo stress (stress-test)
NODO A/V e PERIODI REFRATTARI
HIS
FIBRE LENTE CACA-DIPENDENTI
fascio
P.R. assoluto
P.R. relativo
branca
FIBRE RAPIDE
NANA-DIPENDENTI
P.R. assoluto
P.R.R. virtuale
da Enrico Ruggiero, Osp. San Paolo
51
FENOMENO di WENCKEBACH
SOFFERENZA SOPRA-HISSIANA
fibre CA-dipendenti
PR si allunga fino a P bloccata
aumento P.R. relativo da Enrico Ruggiero, Osp. San Paolo
FENOMENO di MOBITZ
SOFFERENZA SOTTO-HISSIANA
fibre NA-dipendenti
HIS
onda P bloccata
aumento P.R. assoluto
da Enrico Ruggiero, Osp. San Paolo
52
…quale
è il
messag
gio?
WENCKEBACH
Transitorio e/o
benigno; non
indicazione per
PM
soprahissiano
MOBITZ
Emergenza
sottohissiano
Atropina peggiora
miglioramento dopo
stimolazione vagale
per riduzione della
frequenza sinusale
53
BLOCCO AV II GRADO TIPO I (WENCKEBACH)
e
ent
m
a
è
iv
co
ess
r
c
a
t
g
o
l
a
pro
cc
il b
o
l
o
PR lungo
p
Pb
do orto
più
R
P iù c
il p
RR si
accorciano
Il blocco si riduce con l’attività fisica
Blocco 2:1
BAV II grado tipo Mobitz
54
Mobitz o Wenckebach?
P condotta
P bloccata
BAV 2 : 1
BAV III o blocco A/V completo
blocco nodale
blocco hissiano
E. Ruggiero
scappamento giunzionale
scappamento ventricolare
+ dissociazione AV (salvo retroconduzione: P dopo QRS)
55
56
BAV tipo Mobitz
P condotta
P bloccate
blocco 3:1
blocco 4:1
blocco 2:1
blocco variabile
BAV
tipo Wenckebach
…P bloccata
intervallo PR sempre più lungo…
57
Alla luce di questi due importanti lavori R. Faik, suggerisce
il seguente approccio al paziente con primo episodio di
fibrillazione atriale
4effettuare un tentativo di ripristino dei ritmo sinusale che
non deve essere seguito da alcuna profilassi (questo
dovrebbe mantenere il ritmo sinusale nel 25% dei pazienti
per un anno)
4se l’aritmia ricorre ed il paziente è sintomatico
nonostante il tentativo di controllo della frequenza,
; eseguita una seconda cardioversione con
andrebbe
successiva terapia antiaritmica di profilassi
4per le recidive asintomatiche è ragionevole
controllare semplicemente la frequenza cardiaca
58
Curare il
paziente
?
Curare
l’aritmia
?
…interrompere l’aritmia?
…curare la patologia sottostante?
Rosario a 78 in P.S. per vomito
digoxinemia = 6.8 ng/ml
a domicilio digoxina 0.25 mg/die
Tachicardia atriale con blocco AV: che fare?
Caso da E. Ruggiero – Osp San
Paolo NA
ANTICORPI SPECIFICI e …
59
EMERGENZE TACHIARITMICHE
Improvviso aumento della Fc che riduce la funzione ventricolare
e che rappresenta un pericolo per la vita del paziente
La compromissione emodinamica è in rapporto CON
4la
4la frequenza
frequenza di
di risposta
risposta ventricolare
ventricolare
(( pausa
diastolica=
riempimento
pausa diastolica= riempimento vn=
vn= gittata)
gittata)
4la
4la sottostante
sottostantecondizione
condizioneanatomo-funzionale
anatomo-funzionale (riserva
(riserva
cardiovascolare,
coronaropatie,
ipertrofia,
scompenso
cardiovascolare, coronaropatie, ipertrofia, scompenso etc.).
etc.).
La tachiaritmia può essere evolutiva
per
per l’instabilità
l’instabilità elettrica:
elettrica: sia
sia sottostante
sottostante all’aritmia,
all’aritmia, sia
sia
indotta
secondariamente
dall’aritmia
stessa;
indotta secondariamente dall’aritmia stessa;
per
per le
le alterazioni
alterazioni secondarie
secondarie all’ischemia
all’ischemia per
perridotta
ridotta
perfusione
perfusionecoronarica
coronarica
<24
<24(48)
(48)
ore
ore
≥≥48
48ore
ore-<7
giorni
<7 giorni
>>15
15giorni
giorni
<<66mesi
mesi
>>66mesi
mesi
(sec.
(sec.AA
AA≥≥11
anno)
anno)
fibrillazione
fibrillazioneatriale
atriale parossistica
parossisticadi
di
recente
insorgenza
(FAPRI)
recente insorgenza (FAPRI)
fibrillazione
fibrillazioneatriale
atrialeparossistica
parossistica
protratta
protratta(FAP)
(FAP)
fibrillazione
fibrillazioneatriale
atrialecronica
cronicadi
direcente
recente
insorgenza
insorgenza(FACRI)
(FACRI)
fibrillazione
fibrillazioneatriale
atrialecronica
cronicastabilizzata
stabilizzata
(FACS)
(FACS)
Patterns of atrial fibrillation.
1, episodes that generally last
< 7 days (most < 24 h);
2, usually > 7 days;
3, cardioversion failed or not
attempted;
4, either paroxysmal or
persistent AF may be
recurrent.
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I
aVR
II
aVL
III
aVF
tachicardia atriale multifocale: P con almeno tre differenti
morfologie e variabili intervalli PR e RR.
E' rara (0.13-0.38%) ed in circa il 50% dei casi evolve in
fibrillazione atriale
61
