ICTUS CRIPTOGENICO
Focus su forame ovale pervio e fattori predisponenti
Clinica dell’Ictus cardioembolico
Dott.ssa M.L. DeLodovici
U.O. Neurologia e Stroke Unit - Varese
Università degli Studi dell’Insubria
Varese, Venerdì 11 Maggio 2012
ICTUS (STROKE):
Sindrome clinica caratterizzata dall’esordio improvviso di
deficit neurologici focali o diffusi, di durata superiore alle 24
ore o ad esito infausto, attribuibile a vasculopatia cerebrale
Nell’80% dei casi origine ischemica
Ischemic Stroke Subtypes
Mechanism
Prevalence
Borderzone
5%
Lacunar
20 % (?)
Cryptogenic
and rare causes
20 % (?)
Artery-to-artery
embolism
20 %
Aortic arch
atheroma
15 % (?)
Cardiac
embolism
20 %
ICTUS CARDIOEMBOLICO: GENERALITA’
Prevale negli anziani (FA ) Nei pazienti giovani (<45 anni) la
frequenza dell’ictus cardioembolico può essere elevata, fino al 36%
Le caratteristiche che suggeriscono una cardioembolia sono
dedotte dall’analisi della presentazione clinica e dalle caratteristiche
di Neuroimaging di pazienti con stroke ischemico acuto che
presentano anomalie cardiache predisponenti alla formazione di
trombi
Interessa tanto la sostanza grigia quanto quella bianca. I territori
arteriosi maggiormente interessati includono le principali
suddivisioni dell’arteria cerebrale media e l’apice dell’arteria
basilare. Per quanto raramente, in questa condizione sono stati
osservati piccoli infarti cerebrali profondi (lacuna se <1,5 cm) che
coinvolgono il territorio di un’unica arteria perforante
ICTUS CARDIEMBOLICO
Gowers 1875
20% stroke
Quadro clinico severo
Ricorrenza a breve e a lungo
termine
”Aspetti embolici” all’Imaging
ICTUS CARDIOEMBOLICO: GENERALITA’
Dal punto di vista fisiopatologico, l’instabilità del materiale embolico è un
punto di primaria importanza.
Trombi murali e aggregati piastrinici sono il materiale che più comunemente
embolizza verso l’encefalo.
L’ostruzione embolica di un lume arterioso è molto spesso
risolta dalla
ricanalizzazione spontanea grazie ai processi endogeni di fibrinolisi.
I due siti dove gli emboli si arrestano più frequentemente sono le
biforcazioni e le sedi di lesione ateromatosa.
ICTUS CARDIEMBOLICO
Ictus CE potenziale in assenza di significativa malattia
cerebrovascolare
Criteri diagnostici controversi (Caplan 1999)
deficit neurologico focale massimo all’onset
compromissione della vigilanza
rapida regressione dei sintomi ???
Stroke simultanei in diversi territori
Evidenza di embolismo in altri organi
Kolominsky-Rabas et al . Stroke 2001
Murtagh, Current Ather Reports , 2006
ICTUS CARDIEMBOLICO
Caratteristiche Cliniche
Esordio improvviso, non progressivo
Ridotto livello di coscienza all’esordio
Embolie in altri distretti
Cardiopalmo all’esordio
Afasia di Wernicke pura
Emianopsia senza emiparesi
ICTUS CARDIEMBOLICO
Diagnosi
Evidenza
di fonte
cardioembolica
(+ assenza di lesioni
aterosclerotiche
significative)
Caratteristiche
cliniche
Stroke cardioembolico
Neuroimaging
Biomarkers
(BNP, DD)
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DEI
SOTTOTIPI DELL’ICTUS ISCHEMICO
Classificazione TOAST
(Criteri Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment, 1993).
Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro ( 25 - 40%)
Cardioembolia (possibile/probabile)
15-20%
Occlusione dei piccoli vasi ( 15 – 20% )
Ictus da cause diverse (dissezione, vasculite) ( < 5%)
Ictus da cause non determinate
( 15 – 25%)
( Identificazione di due o più cause / Valutazione negativa / Valutazione incompleta)
CLASSIFICAZIONI EZIOLOGICHE DELL’ ICTUS
CARDIOEMBOLICO
1- LA CLASSIFICAZIONE SSS-TOAST
EVIDENTE
Presenza di fonti
cardiache ad alto
rischio di embolia
cerebrale.
PROBABILE
1- Evidenza di embolismo
sistemico oppure
2- Presenza di infarti acuti
multipli recenti nel territorio
anteriore bilaterale o
anteriore e posteriore, in
assenza di stenosi occlusive o
sub-occlusive dei grossi vasi;
altre malattie che possono
causare danni ischemici
cerebrali multifocali come
vasculiti e vasculopatie; non
devono essere presenti disturbi
dell’emostasi o emodinamici.
POSSIBILE
1- Presenza di
condizioni cardiache
con basso o incerto
rischio primario di
embolia cerebrale.
2- Prova evidente
di embolismo
cardioaortico in
assenza di complete
indagini
diagnostiche per
altri meccanismi
2- CLASSIFICAZIONE ASCO (2009)
Questa classificazione suddivide dal punto di vista fenotipico le più comuni
cause di stroke in quattro tipi indicati ciascuno con una lettera maiuscola:
A per aterosclerosi;
S per malattia dei piccoli vasi;
C per origine cardiaca;
O per altre cause.
A ognuno di questi quattro fenotipi viene assegnato un grado 1, 2, 3.
1 per causa sicuramente potenziale;
2 per causa incerta;
3 per causa non comune (ma la malattia è presente).
Quando la causa è completamente sconosciuta il grado è 0; quando non è
possibile classificare i pazienti all’interno di queste quattro categorie per
insufficiente lavoro il grado assegnato è 9
ASCO gradi per cardioembolismo
Causa potenziale certa
1. stenosi mitralica, protesi valvolare
cardiaca
2. Ima nelle 4 settimane precedenti,
trombo murale cavità sin
3. Aneurisma ventricolare sin
4. storia di FA o flutter con o senza
eco contrasto spontaneo o trombo
atriale sin
5. Sick sinus syndrome
6. Cardiomiopatia dilatativa
7. Frazione di eiezione < 35%
8. Endocardite
9. Massa intracardiaca
10.PFO + trombosi in situ
11.PFO + PE o DVT antecedente lo
stroke
Causalità incerta
1. PFO e ASA
2. PFO e DVT o PE non antecente lo
stroke
3. Ecocontrasto spontaneo
4. Acinesia atipica VS e FE
compromessa (> 35% )
5. Storia di IMA o palpitazioni e
multipli stroke
6. Dimostrazione MR/CT o autoptica
di infarto viscerale o AA inferiori (
in aggiunta allo stroke )
Causalità poco probabile
Uno dei seguenti : PFO, ASA ,
calcificaz. anulus mitrale , calcifica
valvol. Aortica , acinesia non
apicale del VS
POTENZIALI FONTI EMBOLIGENE CARDIACHE
Sulla base della maggiore o minore propensione a generare emboli
Alto Rischio
TROMBOSI ATRIALE
Aritmie atriali
Fibrillazione Atriale
Flutter atriale
Sick sinus syndrome
Stenosi mitralica
TROMBOSI ENDOVENTRICOLARE
SINISTRA
Infarto miocardico acuto recente (<4
settimane)
Cardiomiopatie dilatative
TUMORI CARDIACI
Primitivi (mixoma, fibroelastoma)
Metastasi
VEGETAZIONI
Infettive
Non infettive (marantiche)
PROTESI VALVOLARI
ATEROMASIA AORTICA
COMPLICATA
Rischio Medio/Incerto
ANOMALIE DEL SETTO INTERATRIALE
PFO
Difetto del setto interatriale
Aneurisma del setto interatriale
MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE
POLMONARI
ECOCONTRASTO SPONTANEO
(“SMOKE”)
PROLASSO VALVOLARE
MITRALICO CON MIXOMATOSI
CALCIFICAZIONI VALVOLARI
Calcificazioni anulus mitralico
Stenosi/sclerosi valvola Aortica
Doufekias E et al. JACC 2008; 51: 1049-59
Schneck , 2011
Patologie Cardiache Emboligene
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare sin.
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Placche aortiche
Systemic 9%
FIBRILLAZIONE
ATRIALE E ICTUS
CEREBRALE
Cerebral 91%
Studio Framingham
30
Prevalenza FA
Stroke secondari a FA
20
%
10
0
50–59
60–69
70–79
Età (anni)
80–89
Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983-8
CHA2DS2 - VAsc Score
Risk Factor
Score
Congestive heart failure / LV disfunction
1
Hypertension
1
Age ≥ 75 y
2
Diabetes mellitus
1
Stroke / TIA / systemic embolism
2
VAscular disease
(prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)
1
Age 65 - 74 y
1
Sex category (ie female gender)
1
Lip et al. Chest 2010;137(2): 263-272
CHA2DS2 - VAsc Score: Validation for Predicting Stroke
The Euro Heart Survey on AF
N = 1.084 pts (age 66±15 years)
Adjusted
Stroke
Rate %
0
1
2
3
4
5
6
7
N=103 N=162 N=184 N=203 N=208 N=95 N=57 N=25
• 1 point: CHF/LV dysfunction, Hypertension, Diabetes mellitus, Vascular disease,
Age 65-74 y, Sex category
• 2 points: Age ≥ 75 y, Stroke/TIA/TE
8
N=9
Lip et al. Chest 2010;137(2): 263-272
Patologie Cardiache Emboligene
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare sin.
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Placche aortiche
Scompenso Cardiaco e Stroke
Quali sono i fattori di rischio?
•
•
•
•
•
•
•
Fibrillazione atriale
Storia di tromboembolia
Trombosi ventricolare sinistra
Severit
à dello scompenso
Severità
Entit
à della disfunzione VS
Entità
Sesso femminile
Eziologia ischemica vs non ischemica
IMA - Cardiomiopatia
2.5 % IMA stroke 2-4 settimane
8%( M) 11/% (F) entro 6 anni
Infarti silenti in paz con stroke
scompenso C
rate 2% -year stroke
rischio stroke > 4.1 ( age 50-59)
rischio ridotto nei più anziani ( altri RF )
> BNP ( ridotta FE , dilatazione AS) correla a outcome
Stroke ( 6 mesi)
predittivo di mortalità
Murtagh
et al, Curr Ather Repo , 2006
Rost et al, Stroke 2012
Mulder , Eur.J Heart Fail 2012
Patologie Cardiache Emboligene
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare sin.
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Placche aortiche
Endocardite infettiva e rischio embolico
Entità ed andamento temporale
Prospective incindence cohort study (ICE-PCS; 61 centers, 28 countries)
1473 pts admitted with left-sided endocarditis (74% native v.)
15% pts had a stroke (3.1% after 1°week of tx)
4.82
50.8%
49.2%
- 65%
1.7
Dickerman SA et al. Am Heart J 2007; 154: 1086-94
Endocardite infettiva e rischio embolico
Fattori di Rischio
145 episodes of EI (Duke Endocarditis DB)
Predictors of stroke:
629 pts with left-sided EI
(64% native valve)
-Veg. Lenght > 7 mm (OR 1.24)
Predictors of stroke:
Stroke rate (%)
-Mitral valve infection (OR 1.74)
-Mitral valve prostesis + veg. (OR 2.4)
32.5%
p=0.003
-Aortic valve prostesis + veg (OR 3.3)
%
11.3%
- S. Aureus (OR 2.01)
Mitral Aortic
Valve Valve
Cabell CH et al.Am Heart J 2001; 142: 75-80
Fabri JJr et Int J Cardiol 2006; 110:334-9
Patologie Cardiache Emboligene
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare sin.
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Placche aortiche
PFO
La possibile relazione tra l’anomalia cardiaca e la
manifestazione fenotipica dello stroke
La possibile interferenza di altri cofattori nella
patogenesi dell’evento
La correlazione temporale e topografica con il quadro
neuroradiologico
L’associazione tra emicrania, stroke e PFO.
Interaction between proatherosclerotic factors and right-to-left
shunt on the risk of cryptogenic stroke: the Italian Project on
Stroke in Young Adults
A. Pezzini et al - Heart 2012:10.1136
588 pz
< 45 anni
Influenza dello shunt destro/sin sul rischio di stroke
diminuisce con l’aumento dei fattori aterosclerotici
Influenza dello shunt è alta quando tali fattori sono assenti
Il profilo aterosclerotico individuale aiuta a identificare i
pazienti con Stroke criptogenico nei quali il PFO è
probabilmente patogeno
PRESENTAZIONE CLINICA
Varese 2011: pazienti n. 60
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICO-SINDROMICA
Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP).
SINDROMI LACUNARE
(lacunar syndromes o LACS
SINDROMI DEL CIRCOLO POSTERIORE
(posterior circulation syndromes o POCS)
SINDROME COMPLETA DEL CIRCOLO ANTERIORE
(total anterior circulation syndrome o TACS)
SINDROME PARZIALE DEL CIRCOLO ANTERIORE
partial anterior circulation syndrome o PACS)
CLASSIFICAZIONE SSS - TOAST
Totale pazienti con ictus cardioembolico e PFO in studio: 60
CONCLUSIONI
.
Il PFO può essere considerato un fattore importante
nell'ictus criptogenetico, ma prima di considerarlo come
fattore causale è comunque necessario effettuare
un'attenta valutazione neurologica sia nei soggetti
giovani che in quelli anziani alla ricerca di altri più
“probabili” meccanismi causali.
La chiusura del PFO in modo permanente appare
un'opzione “accattivante” nei pazienti in cui il PFO non è
associato ad altri fattori di rischio o si associa a pochi di
essi e dunque l’ictus cardioembolico non può essere
altro che “possibile”.
Patologie Cardiache Emboligene
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare sin.
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Placche aortiche
ATEROMA AORTICO
Placca ulcerata e non calcifica > rischio
Non è predittore indipendente di rischio per stroke
( Meissner et al ) J Am coll Cardiol 2004
Aortic Arch Related Cerebral Hazard Trial (ARCH)
Brain Infarction Transient Ischemic Attack Embolism
Drug: Warfarin vs Clopidogrel-aspirin
Intravenous thrombolysis is more effective in ischemic
cardioembolic strokes than in non-cardioembolic?
Rocha, Arq Neuropsiq. 2011
.
Molina C A et al. Stroke 2001;32:1079-1084
Copyright © American Heart Association
Distribuzione dei possibili RF per ICH spontanea (n. 105)
71 %
46 %
28 %
15 %
17 %
20 %
Correlazione con IRC (p<0,05) e con
outcome peggiore: exitus nel 49% dei pz in
TAO o antiaggregante
Varese - 2012
Cerebral microbleeds - RM DTI
• Prevalence:
• No CVD:
4.7%
• Ischemic CVD: 40%
• Ischemic CVD with cerebral
microangiopathy: 57%
• Hemorrhagic CVD: 68%
• Location:
• Cortical-subcortical
area
Koennecke HC, Neurology 2006;66(2):165
GRAZIE
