SCHEDA VALUTAZIONE STROKE INFERMIERISTICA, CINCINNATI MODIFICATA
COGNOME___________ NOME___________
PATOLOGIE CONCOMITANTI
ETA’
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
DIABETE MELLITO
PRECEDENTI PATOLOGIE VASCOLARI
ALTRO
DATA
ORA
INIZIO SINTOMI
DATA
ORA
GCS
O
M
V
PRESSIONE ARTERIOSA
GLICEMIA
CORREGGERE EVENTUALE IPOGLICEMIA
SINCOPE, PERDITA DI COSCIENZA?
SI (-1)
NO (0)
CONVULSIONI?
SI (-1)
NO (0)
SI (+1)
SI (+1)
SI (+1)
SI (+1)
SI (+1)
NO (0)
NO (0)
NO (0)
NO (0)
NO (0)
ESORDIO ACUTO O AL RISVEGLIO DI
1 IPOSTENIA ASIMMETRICA FACCIALE
2. IPOSTENIA ASIMMETRICA AGLI ARTI SUPERIORI
3 IPOSTENIA ASIMMETRICA AGLI ARTI INFERIORI
4 ALTERAZIONI DEL LINGUAGGIO
5 ALTERAZIONI DEL VISUS
(*)PUNTEGGIO TOTALE _________________(-2/+5)
DIAGNOSI
STROKE
NON STROKE (specificare)______________________
(*) lo stroke è improbabile anche se non escludibile con certezza se il punteggio totale è ≤ 0
