emicrania: triptano piu` antimetico

TRIPTANO PIÙ ANTIEMETICO, EFFICACE DOPPIO ATTACCO
ALL'EMICRANIA
06 dicembre 2013
Su Headache uno studio prospettico dimostra per la prima volta che una terapia per l'emicrania
basata su più meccanismi d'azione, e in particolare sulla combinazione di un triptano e di un
agente antiemetico, è ben tollerata e offre migliori benefici clinici rispetto alla monoterapia con
un triptano.
Il trial è stato effettuato da un team di ricercatori dell'Università di Scienze Mediche Shahid
Beheshti (SUMS) di Teheran (Iran), coordinato da Shadi Asadollahi, allo scopo di verificare
l'efficacia e la sicurezza dell'associazione sumatriptan 50 mg più prometazina 25 mg (SPr)
messa a confronto con sumatriptan 50 mg più placebo (SP) in pazienti colpiti da attacchi
emicranici.
In particolare lo studio, randomizzato, in doppio cieco, multicentrico, è stato condotto in 5
strutture di ricerca affiliate alla SUMS (la Scuola di Medicina, il Dipartimento di Medicina
d'Emergenza, il Centro di Ricerca per la Promozione della Sicurezza e la Prevenzione delle
Lesioni, il Centro di Ricerca di Proteomica e il Dipartimento di Neurologia).
«I triptani» ricordano gli autori «sono farmaci diretti ai recettori serotoninergici in modo
altamente selettivo che hanno tre principali meccanismi d'azione: vasocostrizione dei vasi
meningei dilatati, blocco della trasmissione nocicettiva nel sistema trigeminale e probabilmente
prevenzione dello sviluppo della sensibilizzazione centrale». «La prometazina» proseguono «è
una fenotiazina antistaminica, dotata di proprietà sedativa e antiemetica, il cui meccanismo
d'azione comprende il blocco dei recettori dopaminergici D2 che mediano in modo specifico la
vasodilatazione dell'arteria meningea».
«La terapia di combinazione degli attacchi emicranici sembra essere più efficace del trattamento
con un singolo farmaco, specialmente ai fini della riduzione delle recidive del dolore»
aggiungono. «Ciononostante, l'eventuale vantaggio di un'associazione SPr non era stata ancora
studiata nella gestione dei pazienti emicranici».
Tra il gennaio e l'aprile del 2013, sono stati pertanto visitati 350 soggetti con storia di
emicrania, con o senza aura, la cui diagnosi è stata posta seguendo i criteri diagnostici
dell'International Headache Society. I 242 pazienti che hanno soddisfatto i criteri di eligibilità
sono stati assegnati in modo randomizzato al gruppo SPr (n=121) o al gruppo SP (n=121). I
farmaci in studio sono stati assunti in sede extra-ospedaliera durante le fasi da moderate a gravi
degli attacchi di emicrania. Gli stessi pazienti hanno annotato le caratteristiche dell'episodio
emicranico su un foglio di diario, classificando la severità del dolore - subito prima della
somministrazione e in seguito a quest'ultima dopo 30 minuti, 1 ora, 2 ore e 4 ore – secondo una
scala di 4 punteggi (da 0=assenza di dolore, a 3=dolore severo).
L'outcome primario era la proporzione di pazienti senza dolore dopo 2 ore dal trattamento. Gli
outcomes secondari erano la proporzione di pazienti che presentavano un miglioramento del
dolore, la proporzione di pazienti che usavano una seconda dose di farmaco dopo 2-48 ore dalla
precedente assunzione, il tasso di ricorrenza dell'emicrania.
Sui 242 pazienti randomizzati, ne sono stati inclusi 216 nell'analisi di efficacia intention-totreat. Nel gruppo SPr, il 39,6% dei pazienti ha sperimentato una risposta consistente ed erano
liberi da dolore entro 2 ore (outcome primario), con un'efficacia significativamente superiore a
quella rilevata nel gruppo SP (26,3%; odds ratio, OR: 1,83; 95% CI: 1,03-3,26; P=0,038). Un
numero significativamente maggiore di partecipanti trattati con SPr (62,2%) rispetto a quelli
inseriti nel gruppo SP (37,2%) ha avuto, a 2 ore, un miglioramento sintomatologico della
cefalea (OR: 2,77; 95% CI: 1,60-4,81; p<0,001). Un quadro analogo, sotto il profilo delle
differenze tra i due gruppi, si è osservato con la risposta corrispondente ad assenza di cefalea
(P=0,006) e riduzione della cefalea (P=0,003) a 4 ore. Anche l'incidenza delle recidive di
cefalea entro 2-48 ore dal trattamento è stata inferiore nel gruppo SPr (15,0%) rispetto a quello
SP (26,6%, P=0,041).
Gli unici eventi avversi significativi rilevati in una quota pari o superiore al 15% dei pazienti in
tutti i gruppi di trattamento sono stati sonnolenza (32,2% con SPr, 7% con SP; P<0,001),
sintomi extrapiramidali (rispettivamente 4,3% e 0%; P=0,05) e nausea (1% e 8%; P=0,03).
«L'associazione è stata valutata in entrambi i sessi, in un ampio spettro di età e per tutti e 2 i tipi
di emicrania (con e senza aura)» commentano gli autori. «Inoltre, la capacità di offrire una
riduzione della sintomatologia o di liberare completamente il paziente dalla cefalea sono
elementi essenziali nella gestione dell'emicrania. Le caratteristiche multidimensionali di un
attacco impongono un trattamento efficace acuto per restaurare i normali livelli di
performance». Considerando la percentuale dei sintomi associati agli attacchi alla baseline (5570% nausea, fotofobia e fonofobia; 10-20% vomito; 30-40% osmofobia), emerge la rilevanza
dell'aggiunta di un antiemetico nel completare il sollievo sintomatologico operato dal triptano.
Infine, sottolineano i ricercatori, l'effetto sedativo della prometazina aiuta il paziente a rimanere
in riposo a letto nei casi di grave sofferenza, quando il sonno è reso impossibile a causa del
grave dolore, e comunque riduce l'intensità del dolore. Del resto – affermano i ricercatori – il
riposo e il sonno possono portare a un sollievo più veloce dall'emicrania, insieme con i farmaci.
In tal senso – si fa notare - anche gli effetti collaterali della prometazina costituiti dal torpore a
dalla sonnolenza diurna possono contribuire a favorire il sonno che spesso cura la residua parte
sintomatologica dell'emicrania.
Arturo Zenorini
Asadollahi S, Heidari K, Vafaee R, et al. Promethazine Plus Sumatriptan in the Treatment of
Migraine: A Randomized Clinical Trial. Headache, 2013 Nov 1. [Epub ahead of print]
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