Le terapie non farmacologiche

LE TERAPIE NON
FARMACOLOGICHE
FEDERICA GALLI
Fondazione IRCCS Istituto
Neurologico C. Mondino- Pavia
INTERVENTO
PSICOLOGICO
FATTORI
PSICOLOGICI
INTERVENTO
FARMACOLOGICO
FATTORI
BIOLOGICI
Già nelle prime interazioni
madre-bambino (mancata
regolazione affettiva)
potrebbero individuarsi le radici
dello sviluppo di successive
forme di somatizzazione (cefalea
e dolori addominali ricorrenti )
(Hagekull & Bohlin 2004).
MOTHERS AND CHILDREN WITH PRIMARY
HEADACHE:
A PSYCHOMETRIC AND PSYCHOLOGICAL STUDY.
Guidetti et al., Cephalalgia 1985
SINTOMI DEPRESSIVI E
SOMATIZZAZIONI SONO
PRESENTI SIA NEI FIGLI CHE
NELLE MADRI.
CEPHALALGIA, in press
Galli , Guidetti et al, Chronic daily headache
in childhood and adolescence: clinical aspects
and a 4-year follow-up, Cephalalgia 2004.
12
10
8
6
4
2
0
H-FREE
8
IMPROVEMENT
No-DISORDERS
UNCHANGING
Sleep d.
Anxiety d.
WORSENING
Mood d.
6
4
2
0
H-FREE
IMPROVEMENT
Sleep d.
UNCHANGING
Anxiety d.
Mood d.
WORSENING
P<.05
CEFALEA E LIFE EVENTS
40.6%
*
C.TENSIVA CRONICA
28%
20.3%
C.TENSIVA
EPISODICA
EMICRANIA
SENZ'AURA
11.7%
EMICRANIA
CON AURA
EMICRANIA
SENZ'AURA
C.TENSIVA
EPISODICA
EMICRANIA CON
AURA
C.TENSIVA
CRONICA
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
N=187
* P<.05
Galli, Canzano & Guidetti 2005
IDIOPATHIC HEADACHE IN CHILDREN
UNDER SIX YEARS OF AGE:
A FOLLOW-UP STUDY
Balottin et al., Headache 2005
Nel 40% dei casi erano
presenti life-events
concomitanti all’esordio
delle crisi.
“ASSOCIATION BETWEEN CHILDHOOD PHYSICAL ABUSE
AND GASTROINTESTINAL DISORDERS AND MIGRAINE IN
ADULTHOOD”
Goodwin et al., 2003
PHYSICAL ABUSE IN CHILDHOOD
RELATES TO MIGRAINE AND
GASTROINTESTINAL DISORDERS IN
ADULTHOOD.
HISTORY OF CHILDHOOD MALTREATMETNS
ASSOCIATED WITH COMORBID DEPRESSION IN
WOMEN WITH MIGRAINE
Migraineurs with current MD reported
physical and sexual abuse in higher
frequencies compared to those without
depression
Women with M and MD were 4 times more
likely to have a history of some type of
childhood maltreatment
(Tietjen GE et al 2007, Neurology)
TRAINING DI RILASSAMENTO
 UNO DEI PRIMI INTERVENTI AD ESSERE STUDIATI IN ETA’
PEDIATRICA
 CONSISTE NEL CONTRARRE E POI RILASSARE VARIE PARTI
DEL CORPO IN MODO GRADUALE
 OBIETTIVI: PROMUOVERE UNA MIGLIORE
CONSAPEVOLEZZA CORPOREA, RIDURRE I LIVELLI DI
AROUSAL, ALLENARSI A RILASSARE SPECIFICI DISTRETTI
CORPOREI, PREVENIRE/ALLEVIARE LA RISPOSTA SOMATICA AD
EVENTI STRESSANTI
 AUMENTA LA SELF-EFFICACY
BIOFEEDBACK
 SEGNALI FISIOLOGICI SONO TRADOTTI IN SEGNALI
ACUSTICI O VISIVI IN MODO TALE CHE IL PAZIENTE RIESCE A
“SENTIRE” O “VEDERE” LE RISPOSTE DEL SUO CORPO A
STIMOLI ESTERNI
 IL PAZIENTE VIENE POI ISTRUITO PER MODIFICARE LE
RISPOSTE SOMATICHE IN MODO DI ALLEVIARE O PREVENIRE IL
DOLORE.
 IMPLICA L’APPRENDIMENTO DELLE MODALITA’ DI AUTOCONTROLLO CHE RENDONO A LUNGO ANDARE IL PAZIENTE
INDIPENDENTE DALLA MACCHINA.
TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTALE
 INTERVENTO MULTI-MODALE (ess. Training di rilassamento;
monitoraggio triggers; ristrutturazione cognitiva;
miglioramento coping con crisi dolorose; apprendimento di
strategie attentive diversive; migliora la self-efficacy)
 COINVOLGIMENTO DEI GENITORI PER EVITARE RINFORZI
DEL “PAIN BEHAVIOR”
 ANCHE IN GRUPPO
23 STUDIES
TUTTAVIA
Pain Relief 2 and 3 hours Postdose
56
66
N.S. p=0.08
Placebo
Triptan
% responding at 3 hours
% responding at 2 hours
N=258, age 12 to 17 yrs
74
63
P<0.05
Placebo
Triptan
NELL’EMICRANIA
IL MIGLIORAMENTO CLINICO DELLA SINTOMATOLOGIA E’
COLLOCATO TRA IL 65 E IL 100%.
Il coinvolgimento attivo del bambino sembra la
conditio sine qua non dell’efficacia terapeutica
degli interventi non farmacologici effettuati.
NELLA CEFALEA TENSIVA E
NELLE FORME MISTE
CONCLUSIONI MENO NETTE RISPETTO AGLI STUDI SULL’EMICRANIA, ANCHE SE IL
MIGLIORAMENTO CLINICO E’ TRA IL 50 E L’85%.
Mancano studi sul ruolo del coinvolgimento attivo
del bambino, anche se sembra determinante la
quantità di tempo speso dal bambino a contatto
diretto con il terapista.
FATTORI POTENZIALMENTE COINVOLTI NELL’EFFICACIA DEI
TRATTAMENTI PSICOLOGICI (MA DA STUDIARE)
• il grado in cui il bambino “psicologicamente” e
“ fisiologicamente”
partecipa al trattamento
• il livello di suggestionabilità del bambino (>bambini più
piccoli)
• ruolo determinante dei genitori
IN
INSINTESI
SINTESI
 L’EFFICACIA (CHE RIGUARDA ANCHE MIGLIORAMENTI NEL
TEMPO) DEGLI INTERVENTI DI TRAINING AUTOGENO,
BIOFEEDBACK E TCC E’ CONFERMATA DA STUDI RANDOMIZZATI E
CONTROLLATI, OLTRE CHE DA METANALISI.
 IL MIGLIORAMENTO RIGUARDA CIRCA IL 70% DEI PAZIENTI E
UNA RIDUZIONE DI ALMENO IL 50% DELLE CRISI.
IN SINTESI
o MANCANO STUDI COMPARATIVI SULL’EFFICACIA O MENO di
INTERVENTI (NON-)FARMACOLOGICI.
o MANCANO STUDI SUI FATTORI PSICOLOGICI CHE RENDONO
GLI INTERVENTI N-F EFFICACI
o MANCANO STUDI SUI FATTORI PSICOLOGICI CHE POSSONO
RENDERE I PAZIENTI CANDIDADABILI AD UN INTERVENTO
INVECE CHE AD UN ALT
o UNA VALUTAZIONE PSICOLOGICA DOVREBBE ESSERE LA
CONDITIO SINE QUA NON PER LA SCELTA DELL’INTERVENTO NON
FARMACOLOGICO.
QUANDO PROPORRE
UN INTERVENTO
PSICOLOGICO?
ASSESSMENT DI PSICOLOGIA CLINICA!
TERAPIA
Farmaco
Sintomatico
NON-Farmacol.
Profilassi
Biofeedback
Tecniche di rilassamento
Cognitivo-comportamentale
Psicoterapia individuale
Psicoterapia familiare
Altro
 CEFALEA CRONICA QUOTIDIANA
 DISTURBI DEL SONNO
 ANSIA
 STORIA DI SOMATIZZAZIONI (e.g. dolori
addominali ricorrenti)
 CALO NEL RENDIMENTO SCOLASTICO
 CAMBIAMENTI RECENTI NEL TONO
DELL’UMORE E/O NEL COMPORTAMENTO
MANCATA EFFICACIA DELLE TERAPIE POSTE
IN ATTO
 ESISTE UNA RELAZIONE TEMPORALE TRA
L’ESORDIO DELLA CEFALEA E LA PRESENZA DI
“CAMBIAMENTI” NELLA VITA DEL PAZIENTE (es.
trasloco, lutto, …)
 DISTURBI PSICHIATRICI ANCHE NEL PASSATO
DI PAZIENTE E/O GENITORE
 LA CRISI CEFALALGICA E’ MOLTO PIU’
INVALIDANTE DI QUANTO CI SI ASPETTEREBBE
SULLA BASE DI FREQUENZA E SEVERITA’
 (RISCHIO DI) ABUSO DI FARMACI
QUANDO SUGGERIRE
UNA PSICOTERAPIA?
PSICOTERAPIA
INDIVIDUALE/FAMILIARE
 IL BAMBINO/ADOLESCENTE E LA FAMIGLIA
POSSEGGONO LE RISORSE INDISPENSABILI:
o capacità di insight (vs difficoltà a mentalizzare)
o motivazione (vs scelta della via somatica)
o consapevolezza di un problema psicologico
 IL BAMBINO/ADOLESCENTE HA SUBITO UN
TRAUMA (es. abuso, PTSD, lutto)
...
NEL FUTURO
• QUALI SONO I FATTORI CHE
POSSONO CANDIDARE O MENO UN
PAZIENTE A UN TRATTAMENTO NON
FARMACOLOGICO INVECE CHE A UN
ALTRO?
«Gli esseri umani sarebbero molto
infelici e si rifugerebbero assai più
spesso nella nevrosi se non
potessero di tanto in tanto
ammalarsi»
(Sacks 1992)